从看病难看病贵谈基本医疗制度改革Word下载.docx

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2.1医疗保障的相关概念4

2.1.1社会保险4

2.1.2社会保障4

2.1.3医疗保险5

2.1.4医疗保障5

2.1.5医疗保障体系5

2.2医疗保险的特点6

2.3医疗保险运行机制6

第三章我国城镇医疗保险制度的起源与发展7

3.1创建维持期（1952—1984）7

3.2医疗保障改革期（1978—1992）7

3.3医疗保障改革试点时期（1992—1998）8

3.4新型医疗保障制度的建立（1998—现在）8

第四章我国城镇医疗保险制度面临的主要问题10

4.1医疗保险水平不高，个人负担重10

4.2医疗费用上涨过快10

4.3医疗资源配置不合理、效率低下10

4.4政府监管不力，药品流通市场混乱11

第五章完善我国城镇医疗保险制度的措施12

5.1建立和完善多层次医疗保障体系12

5.1.1加快社会保险的立法步伐12

5.1.2扩大社会医疗保险的覆盖面,增强社会医疗保险基金的抗风险能力12

5.1.3三改并举,改善社会人群的就医环境12

5.1.4积极发展商业医疗保险13

5.2医药体制的改革13

5.2.1深化医疗机构改革13

5.2.2实行医药分开核算、管理的制度，控制医药费用水平13

5.2.3理顺医疗服务价格，体现医疗技术劳动价值14

5.2.4卫生行政部门应转变职能，加强对医疗机构的监督管理14

5.3药品生产、销售体制的改革15

5.3.1解决好药品虚高定价问题15

5.3.2减少药品流通环节15

5.3.3药品销售中的回扣问题15

5.3.4严格控制药品生产企业销售费用16

参考文献17

绪论

1.1研究背景

医疗保险是关系到国计民生的大事，其制度的设计关系到千家万户的利益。

关于医疗保险制度的改进一直是社会保障研究的热点问题。

目前，中国已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并将逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系。

但是，同养老、失业保险相比，中国建立医疗保险制度的进展相对滞缓，医疗保险制度改革存在着一系列的难题。

我国城镇医疗保险制度创立于20世纪50年代初期，由公费医疗制度和劳保医疗两大部分组成。

它们曾对保障职工自身健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要作用。

然而随着经济的发展和经济体制改革的深入，这种制度不合时宜的缺陷也日益暴露出来。

通过一些地区对医疗保险制度的自发改革以及新医疗保险制度在试点地区的成功试验，我国在1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度。

新制度己经运行了十多年，其功能作用得到发挥并取得明显成效，但也出现了一些诸如医疗费用上涨过快、医疗资源配置不合理等问题，及我们通常所说的“看病难，看病贵”。

这就需要我们在实践中不断开拓创新，不断完善我们的医疗保险制度改革。

医疗保险制度改革是一项系统工程，是一场深刻的社会变革，是一项世界性难题，关系到每个人的切身利益。

1.2医疗保险研究的现实意义

从实践上讲，在全面建设小康社会的进程中，国民健康是小康社会的重要标志之一，也是建立小康社会的基本条件。

医疗保障制度是实现国民健康的重要经济政策，因此，非常有必要对国外该领域的研究成果进行借鉴，在结合我国国情探索城镇医疗保障制度的改革方向，完善现行城镇医疗保障制度。

从理论角度讲，每一股经济思潮都对保障制度以政府为主导还是以市场为主导进行了深刻地论述，并从宏观领域论证应该建立怎样的保障制度。

西方经济理论发展到今天，已出现的不同的分支，目前的研究也开始运用一些前沿理论对保障制度进行研究，从微观领域研究人的行为及提出制度设计方案。

对该课题的研究必将西方经济学的理论观点进行深刻地剖析和运用，理论指导实践的同时，实践也会促进理论的发展，因此在理论的运用于实践过程中必将使其更具生命力，或有发展的可能性。

1.3研究方法

第一，本论文运用了规范研究法。

第二，本论文运用了实证研究法。

第三，本文运用了比较分析法。

第二章医疗保障概述

2.1医疗保障的相关概念

2.1.1社会保险

社会保险是一种政策性、强制性的保险，它指国家通过立法强制实施的，对劳动者和一定范围的社会成员在其生、老、病、死、伤、残、失业以及发生生活困难时，给予一定物质帮助的保障制度。

2.1.2社会保障

社会保障是依据一定的法律和法规，为保证社会成员的基本生活权利和基本生活需要的一系列措施与制度的总称。

社会保障是一个内容广泛、形式多样的体系，主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚和公共医疗卫生保险等。

不同国家，因其社会制度、经济水平和传统习惯的不同，故社会保障制度的内容与形式也不尽相同。

2.1.3医疗保险

医疗保险是保险的一种，即为补偿因疾病带来的医疗费用的保险。

由于疾病及医疗卫生服务的特殊性，医疗保险一般纳入社会保险的范畴，是社会保险的一个分支。

但有一部分医疗保险是作为补充医疗保险，由商业医疗保险经营。

因此，一般而言的医疗保险多指社会医疗保险，

2.1.4医疗保障

从医疗卫生事业和社会保障的角度来看，保证公民获得必要的医疗服务费用保障制度，称作医疗保障制度，医疗保障制度有多种形式，医疗保险是其中的一种。

2.1.5医疗保障体系

从（图2-1）中可以看出医疗保障体系是由基本医疗保险（个人账户、统筹基金）、大额医疗费用互助制度、公务员医疗补助、补充医疗保险、社会医疗救助基金和和商业医疗保险组成。

医疗保障

社会医疗救助基金

商业医疗保险

基本医疗保险

公务员医疗补助

大额医疗费救助

补充医疗保险

图2-1医疗保障体系

2.2医疗保险的特点

医疗保险由于疾病和医疗保健服务需求与供给的特殊性，与其他社会保险项目有着明显的区别，具有自己的特点。

第一，医疗保险具有涉及面广及复杂性的特点。

第二，医疗保险具有普遍性的特点。

第三，医疗保险具有短期性、随机性、不确定性的特点。

第四，医疗保险采用医疗给付的补偿形式。

2.3医疗保险运行机制

从医疗保险系统来看，其最基本的关系是供需关系。

但是医疗保险的特殊之处却是它涉及两重供求关系，一重是与其他保险相类似的医疗保险提供者和医疗保险需求者之间的关系，即医疗保险机构与被保险对象的关系；

另一重则因为医疗保障提供者未必能够直接提供医疗服务，因此医疗保障还涉及医疗服务提供者与医疗服务需求者之间的关系，即医院等医疗服务机构与被保险对象的关系。

医疗被保险对象

政府

医院

医疗保险机构

图2-2医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供方、政府的三边四方关系图

由于医疗保险的需求者与医疗服务的需求者是同一人，即被保险对象，由此构成医疗保险特殊的三方关系。

同时，要使被保险对象的健康得到有效的保障，政府还必须通过政策、法律、行政、经济等手段来协调和保障三方的利益，规范各方的行为。

因而，在医疗保险系统中，形成了一种由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供方和政府组成的三边四方关系。

（见图2-2）由于医疗保险涉及到多方的关系，其中一方的行为往往要受到两个以上方面的制约。

这使得研究医疗保险，比任何保险都要复杂和多变。

医疗保险系统中的四个基本构成方面，各有各自的特定功能，他们是密切联系、相辅相成的一个整体，任何一方的状况发生变化，都会直接影响其他方的状况。

第三章我国城镇医疗保险制度的起源与发展

3.1创建维持期（1952—1984）

建国初期，我国建立了与当时计划经济相适应的医疗保障制度。

主要分为两大部分，一是公费医疗制度。

1952年，政务院发布《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》明确规定，国家机关、事业单位工作人员、伤残军人、高校学生为公费医疗对象。

二是劳保制度。

1951年，政府颁布的《劳

动保险条例》及之后劳动部颁布的《劳动保险条例实施细则修正草案》确定了保障的主要对象为国有企业职工，部分集体企业参照实行。

3.2医疗保障改革期（1978—1992）

从改革开放到1994年，公费医疗改革的重要内容是探索更加优化的公费医疗经费管理体制；

劳保医疗制度改革的重点则是探索职工大病医疗费统筹和离退休人员医疗费社会统筹的有效形式和方法。

第一阶段是1985年以前，主要是针对医疗需方，实行费用分担措施。

享受公费医疗和劳保医疗的人数逐年递增，由于医疗几乎全免费，患方和医疗机构缺乏费用意识，刺激了不合理的消费需求，因此这一阶段的措施主要是控制医疗费用的增加，使职工也承担部分医疗费用。

第二阶段1985—1992年，将费用控制的重点由需方转向供方，加强医疗机构的约束。

采取的主要措施有：

一是改革支付方式；

二是制定公费医疗报销目录；

三是加强公费医疗和劳保医疗的管理。

在这一期间还重点探索了推进离退休人员医疗费统筹，解决离退休人员医疗费用苦乐不均，和在职职工大病风险的问题。

一些地区还建立了大病统筹制度，既以地区和行业为单位，由各企业缴纳保险费形成统筹资金，对发生大额医疗费用的患者给予补助。

这一时期改革的主要目的是控制医疗费用的支出，虽然采取了各种措施，但效果并不明显，所以当时的研究人员和实践工作者开始探索和研究对公费和劳保医疗制度及体制本身进行改革。

3.3医疗保障改革试点时期（1992—1998）

1992年，广东省深圳市在全国率先开展了职工医疗保障制度改革，从而拉开了对中国职工医疗保障制度进行全局性和根本性改革的序幕。

党的十一届三中全会通过的《关于经济体制改革若干问题的决定》明确提出，要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的社会医疗保障制度。

为加强对医疗保障改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。

1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在镇江市、九江市进行了试点。

1996年，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，进行更大范围的试点。

与此同时，海南、青岛等地按照“统筹结合”的原则，对支付机制进行了一些改革探索。

各地的改革取得了初步成效：

一是通过用人单位、职工个人共同缴纳的机制和社会化管理的医疗保障基金，实现了稳定的资金来源。

二是形成了不同单位、人群的医疗分摊机制，保障了职工的医疗需求。

三是建立了医疗双方分摊机制，抑制了医疗费用增长过快。

经过“两江”试点和扩大试点，实践证明采取社会医疗保障方式解决医疗保险的思路在中国是可行的，也符合国际社会保障制度改革的趋势；

实行统帐结合的医疗保险制度，重点解决大额医疗保险的思路也是正确的。

尽管这一制度本身还需要完善，但改革的方向是正确的。

3.4新型医疗保障制度的建立（1998—现在）

1998年12月，国务院召开全国医疗保障制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工医疗保障制度的决定》，明确了医疗保障制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在全国内建立覆盖全体城镇职工的医疗保障制度。

以这一文件为标志，我国医疗保障制度的建立进入了全面发展的阶段。

城镇职工基本医疗保障制度改革的任务是要在全国内建立与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的，符合社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工医疗需求的基本医疗保障制度。

主要政策：

一是明确强制性参保人员的范围。

城镇所有用人单位及职工和退休人员必须参加；

二是建立医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳的机制；

三是分别建立社会统筹医疗基金和个人帐户。

个人帐户的资金来源于两部分，一部分是个人按照工资的2%缴纳，另一部分则是单位缴费的30%划入个人帐户。

退休人员个人不缴费，全从单位缴费中划取。

单位缴费的其余部分划入社会统筹医疗基金。

四是建立医疗费用分担机制。

个人帐户主要用于支付门诊医疗费用，统筹基金主要用于支付住院（大额）医疗费用，由社会医疗保险经办机构统筹调剂使用，按医疗费的一定比例支付。

统筹基金起付标准（当地职工年平均工资的10%左右），和最高支付限额（当地职工年平均工资的4倍左右），超过最高支付限额以上的费用，通过实行职工大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助、企业补充医疗保险和商业医疗保险等途径解决。

五是强化医疗管理措施。

明确医疗保险给予支付的药品、诊疗项目、住院标准等医疗范围，保证参保职工享受必要的用药、诊疗等权益。

六是对部分人群实行照顾政策。

离休干部、老红军、二等乙级以上伤残革命军人的原待遇不变。

退休人员参加基本医疗保险享受三方面的照顾：

个人不缴费，个人帐户资金比在职职工计入得多，统筹基金支付范围内个人支付比例比在职职工低。

下岗职工与在职职工享受同样基本医疗保险待遇，医疗保险费包括单位缴费和个人缴费两部分以当地职工平均工资的60%为基数，按当地缴费率由在就业中心代缴。

到2009年底，一个是适应社会主义市场经济体制的职工基本医疗保障制度已初步建立，与基本医疗保障制度配套的各项医疗保障制度也在积极探索和建立。

这里主要讲述关于解决贫困人群的医疗问题的措施。

部分大城市正在建立社会医疗救助制度。

如上海市对城镇居民中无生活来源、无劳动能力又无法定赡养、抚养人的人员和医保对象中低收入人员因患特殊大病、重病个人医疗费用负担过重且影响家庭基本生活的给予医疗补助。

其具体办法：

一是用人单位可以从单位经费、工会经费及成本中提取不超过工资总额2%的资金设立职工医疗救助专项基金，对因病致贫的特困职工给予必要的救助；

二是用人单位组织职工团体参加市总工会组织的“职工住院补充医疗互助保障计划”和“特种重病互助保障计划”，以缓解职工大病风险；

三是对职工中的病毒症透析病人、精神病人、癌症病人等大病患者，因个人自付医疗费影响基本生活的，由民政部门从医疗救助专项基金中给予帮助，全年一年不超过5000元；

四是对等到有关帮助，但仍无力支付基本医疗费用的特困人员，民政部门组织社会资金实行阶段性、临时性医疗求助。

对已通过各种途径、各方救助后仍不能解决困难的，由区县民政部组织有关单位实行医疗、药品、护理等实物和劳务性帮助。

北京市对困难群体的帮助措施主要体现在医疗费

用的减免上，广州市则努力建立全市特困人群重大疾病医疗统筹基金。

第四章我国城镇医疗保险制度面临的主要问题

4.1医疗保险水平不高，个人负担重　　

近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。

截至2008年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18亿。

但城镇医疗保险水平却有一定不足。

基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。

（注：

起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

）这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。

但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。

4.2医疗费用上涨过快　　

根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2007年达1152.2亿元，增长了将近10倍。

从相关统计资料中显示，1990-2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，己经远远超越民众的经济承受能力。

另外，平均每一出院者住院医疗费由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。

4.3医疗资源配置不合理、效率低下

城市社区缺医少药的状况没有完全改变。

中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。

严重的“分布两极化”。

例如，西安市800多万人，有三甲医院28家。

而有些千万人左右的地级市，三甲医院数量却屈指可数。

而且，我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部队、行业、企业等等。

大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。

卫生资源配置一直是重医疗轻预防。

重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。

尽管目前城镇医疗保险制度的出发点，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。

但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。

4.4政府监管不力，药品流通市场混乱

目前造成市场流通秩序混乱的原因是多方面的,但究其根本原因是社会体制和法制方面不健全的现象造成的。

在体制转轨过程中,政府与市场的互补和互动关系尚未定型,政府和市场都有“缺位”和“越位”现象,以致在市场规制上“真空”和“摩擦”并存。

“真空”表现在有的领域旧的规制主体、手段和规则退出以后,新的规制主体、手段和规则未能及时填补；

“摩擦”表现在有的领域旧体制的残余和惯性仍然存在,新旧体制重叠和牵制。

具体到医药流通领域来说主要表现在：

立法空白和滞后；

立法矛盾和冲突；

立法过于抽象，缺乏可操作性；

处罚偏轻。

我国医药流通改革就是要建立“统一开放、竞争有序、宏观调控、管理科学”的新型流通体系。

概括地说,是要针对时弊进行产权制度和经营方式两方面的改革。

近几年的新药品种繁多，花样翻新。

正常情况下，一个新药批文从研发到评审至少需经过5年时间。

而今，这种批、研、审的时间可以缩短到几十天，原因就是评审专家成了药厂新药开发的高薪顾问，权威高官当上了坐地分钱的“参谋”。

改一个名称，换一个包装，旧药马上就变成了新药，价格高得惊人。

病人却要为此多花冤枉钱。

药品利润占了医院收入的半壁江山。

以年收入5000万左右的医院为例，每年人员工资近1000万元。

其中药品经营近3000万，如果招标采购，药品的利润很多，即450万元。

但假如通过其他渠道购药，利润空间却高达1200万。

政府对药品研发考核的监督不足直接导致了药品流通市场的混乱。

药监局对药品研发机构的检查工作不到位，还出现了许多虚报假报问题。

从而进一步导致了药品市场的混乱。

第五章完善我国城镇医疗保险制度的措施

5.1建立和完善多层次医疗保障体系

5.1.1加快社会保险的立法步伐

德国早在1883年就颁布了《疾病保险法》，随后世界各国纷纷效仿建立社会保障制度。

目前,我国社会保险仍以国务院条例或决定等法规颁布实施《社会保险法》，因多种原因迟迟未能颁布。

社会保险制度的实际推行过程中主要靠行政手段推动,缺乏更强有力的国家立法保障,因此加快社会保险立法步伐,强化社会保险的强制性已是当务之急,也是维护社会医疗保险基金长期可持续运行的根本保证。

5.1.2扩大社会医疗保险的覆盖面,增强社会医疗保险基金的抗风险能力

将社会各类人群包括少年儿童、大中专学生、家庭妇女、其他无业人员、进城务工人员,特别是城镇低收入人群乃至农民的医疗保险,逐步纳入社会医疗保险的覆盖范围。

从经济统计角度来讲,参加社会医疗保险人数越多社会医疗保险基金支出越接近社会平均医疗支出,社会医疗基金支出波动越小,基金的抗风险能力越强；

扩大社会医疗保险覆盖面,同时更有利于社会医疗保险基金以全体社会人群医疗保障共同利益代表的角色与医疗机构协议确定医疗服务成本,以达到控制医疗费用虚高的目的；

最大限度的扩大社会医疗保险覆盖面也是社会医疗保险运行中控制投机参保、选择参保现象等道德风险和平抑基金赡养率的自身需要。

另外在扩大社会医疗保险覆盖面的基础上,逐步提高社会医疗保险的统筹层次,由县级、市级统筹逐步向省级乃至全国统筹过渡,提高基金的整体抗风险能力。

5.1.3三改并举,改善社会人群的就医环境

医疗保险制度改革只是医疗卫生体制改革、药品流通体制改革、医疗保险制度改革等三项医疗制度改革的重要一部分。

社会医疗保险制度的建立只是建立社会成员互助共济的机制,全社会人群共同分担每个人的不可预见医疗费用,是政府向社会人群提供的公共服务品。

但由于医疗服务行为提供方处于绝对控制地位的独有供需特点,社会医疗保险制度只是用外部的力量控制医疗费用的过度增长,不能从根本上解决医疗费用的虚高和过度增长问题。

只有通过医疗服务提供方的自身控制,解决内在的问题才能从根本上解决问题。

要从根本上改善社会人群的就医环境,还需要进一步深化医疗卫生体制和药品流通改革,如设立部分由政府拨款维持运行发展的非赢利性公立医院,向广大社会人群提供基本的低廉的公共卫生服务；

坚决打击医疗卫生领域的商业贿赂等。

以实现“以比较低廉的价格提供比较优质的医疗服务”的医疗卫生制度改革宗旨。

5.1.4积极发展商业医疗保险

商业医疗保险是根据参保人自己的实际情况而自愿参加的医疗保险，能够更好地满足多层次医疗保险的需要，具备较强的抵御风险的能力，是一种相对比较成熟的医疗保险形式。

基本医疗保险制度在全国实施后，无论是在医疗费用、医疗项目还是在范围对象方面，商业医疗保险可以对它起到较好的补充作用。

与此同时，我们也应看到，商业医疗保险强调参保者的权利与义务对等，缴纳的保险金越多，享受的医疗服务就越齐全和完善，它要求参保者有一定的经济基础，对于经济条件比较好的人群比较合适，这是其局限性。

5.2医药体制的改革

5.2.1深化医疗机构改革

在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。

对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；

病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。

这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

5.2.2实行医药分开核算、管理的制度，控制医