六经病欲解时临床病案举隅Word下载.docx

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导师老膺荣师从顾植山教授，为龙砂医学流派主要传承人，临床善用欲解时理论，笔者在跟师侍诊中，常得指教，获益匪浅，深有感触。

今不揣卑陋，就导师临床的病案中探讨六经病欲解时辨证规律，略陈体会，以飨同好。

1头晕（从阳明病欲解时论治）

戴某，男，79岁，2014年2月24日就診于广东省中医院（以下简称“我院”），因反复头晕7年余就诊。

刻诊：

头昏沉重，无天旋地转，无恶心呕吐，外院诊断“脑动脉硬化、供血不足、腔隙性脑梗死”。

天气变化则血压升高，暂服西药控制中。

2个月前患者无明显诱因突然下午3时出现肚脐升热到头部，伴血压高，服降压药控制不佳，下午5时缓解，最近推迟到下午5时发作，仍晚上9时缓解，畏风寒，容易感冒，痰白，眠差，入睡难，早醒，汗少，口干饮水多，纳佳，自服龟板胶后背部发痒，大便干，2～3d一行，小便可。

面红，痣多，舌红，苔白偏干，舌下脉络细长迂曲，脉细数，左关略滑，右关沉弱，双手拇指不自主颤动。

处方小承气汤化裁：

枳实10g、厚朴10g、酒大黄10g、瓜蒌子10g、薤白10g、桔梗5g、天麻5g、法半夏30g、茯神10g、生山萸肉15g、当归10g、赤芍20g、桃仁10g、五指毛桃30g、防风5g、白术15g。

共3剂，水煎服，上下午各1剂。

1周后二诊患者仍见头晕，发作时间减短，从3时至9时发热情况偶有发作，大便仍干，1～2d一行，二诊加大大黄量至15g，三诊患者头晕发作频率明显减少，血压服降压药后可降至正常，下午3时至9时发热情况发作不明显，大便转软，1～2d一行。

按：

《伤寒论》曰：

“阳明病欲解时，从申至戌上”。

“申至戌上”即申、酉、戌三个时辰，为下午3时至晚上9时。

患者出现下午3～5时出现肚脐升热到头部，下午5～9时缓解，故辨为阳明病。

《素问·

至真要大论》曰：

“两阳合明谓之阳明”。

阳明是把阳气从一种生发的、释放的状态收拢聚合起来，使它转入蓄积收藏的状态。

从位置上来说阳明是居太阳、少阳之里，太阳少阳气血充盛之后，阳明自然亦随着充盛，故阳明为三阳俱盛，时值天之午后此时阳气虽盛，但阴气始生，故“阳明病欲解时，从申至戌上”。

申酉戌为阳明经气自旺之时。

该患者自下午3时至9时期间自觉发热，一方面其发热时间处于阳明病欲解时时间段，另一方面结合《伤寒论》第240条云“日晡所发热者，属阳明也”，该患者阳明病症状在欲解时期间并未得以缓解，反而可能加重。

舒驰远在《伤寒集注》云：

“正气得所王之时则能胜邪……腹邪实盛，正不能胜，惟乘王时而僅与一争耳。

是以一从王时而病解，一从王时而潮热，各有自然之理也。

”也认为患者阳气逢天阳趋势之助，“欲解”而非“愈解”，也可能是症状加重。

阳明主降，腑气不通，胃肠积滞而燥屎内结，则见大便干结，多日一行，阳明气机不降，浊气上泛于头目，里热内盛而浊热上泛于清窍而髓海不宁，故发为头晕，方用小承气汤通腑泄浊。

另患者舌下络脉迂曲，左关偏滑，双手颤动，此乃患者风痰瘀血之痼疾也。

患者年高，不可只见其标不顾其本，故在小承气汤基础上予活血化瘀及息风止痉。

处方着眼病机，标本兼顾，初诊效小，乃大黄用量偏小故，后加大用量，效乃增显。

2腹泻（从太阴病欲解时论治）

党某，男，32岁，2015年4月就诊于我院。

因反复腹泻1年就诊，刻诊：

大便1～2次/d，不成形，若进食寒凉大便则3～5次/d，多成水样便，不臭，无腹痛，夜间手足冷但不欲盖被子，夜间11时至次日2时左右出现双侧腰部及腹部冰感冷，无汗，唇裂口干饮热水不解，饮水则腹胀，胃脘胀不适饭后明显，无嗳气反酸，夜尿1次，舌淡，苔少微黄，脉沉细。

处方附子理中汤合肾着汤化裁：

熟附子10g、干姜20g、炙甘草30g、党参15g、白术30g、乌药10g、茯苓10g、当归10g、赤芍10g。

共5剂，水煎服，上下午各1剂。

1周后二诊，患者大便稍溏，夜间双侧腰部及腹部冰感减轻一半，神疲思睡、气少缓解，仍饭后腹胀明显，故二诊加厚朴15g下气除满。

三诊时患者大便已转为正常，夜间腰腹部冰冷感已不明显，饭后腹胀缓解。

《伤寒论》云：

“太阴病欲解时，从亥至子上。

”亥至子就是亥子丑三个时辰，为半夜11时至凌晨3时。

患者夜间11时至2时左右出现双侧腰部及腹部冰感冷，故辨为太阴病。

太阴为阴中之至阴，此时脾气来复，阳气渐增，正胜邪却，则疾病有欲解之机。

该患者阴寒内盛，故出现腹泻、大便不成形、手足冷等一派寒象，唇裂口干饮热水，饮水则腹胀为脾虚不能布津之征。

夜间11时至2时刚好为太阴病欲解时，此时为阳气来复，驱寒外出，若机体正气尚足，则疾病趁天时自去，若正气难以抗邪而出，而又逢阳气来复则见正邪斗争，在该患者身上则表现为夜间11时至2时左右出现双侧腰部及腹部冰感冷，方用理中汤温振脾阳，助天时以趋寒邪。

又《金匮要略·

五脏风寒积聚病脉证并治第十一》云：

“肾着之病，其人身体重，腰中冷，……腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。

”另加肾着汤治疗太阴脾虚不能制水出现的腰腹部冰冷感。

3感冒（从少阴病欲解论治）

梁某，女，67岁，2015年12月15日就诊于我院，因反复恶寒鼻塞流涕半年来诊。

患者6月在国外旅游受寒感冒发热后反复出现鼻塞流涕、恶寒，凌晨1时到4时自觉有寒气从足底向上透出，盖被不能缓解，无发热，眠差梦多，晨起痰涕白稀，白天神疲思睡，容易紧张烦躁多思善忧，时有心悸，口淡，痰少，纳可，饭后脘胀嗳气反酸，大便需要用水果泥通便，日一行，否则量少干结，小便常。

形体偏瘦，眼眶黑，唇暗，舌淡边暗苔薄白，舌下脉络细长白络多，脉沉紧。

处方麻黄附子细辛汤合附子山萸肉汤化裁：

熟附子5g、麻黄3g、细辛3g、生山萸肉10g、法半夏10g、肉豆蔻5g、木瓜5g、乌梅10g、丁香3g、香附10g、桂枝10g、赤芍10g、紫菀15g、厚朴10g、枳实10g、苦杏仁10g。

1周后二诊鼻塞流涕减轻三成，凌晨1时到4时自觉有寒气从足底向上透出，白天思睡神疲缓解，余症同前。

加大木瓜量后服用上药5剂再1周后三诊已无鼻塞流涕，恶寒已不明显，仍时有神疲心悸，饭后脘胀嗳气反酸减轻，但大便仍干，故三诊时加大黄10g，四诊时患者神疲心悸发作继续缓解，饭后嗳气反酸不明显，大便好转，日1行。

“少阴病欲解时，从子至寅上。

”子至寅就是子丑寅三个时辰，为凌晨1时至凌晨5时。

患者在凌晨1时到4时自觉有寒气从足底向上透出，结合其症状发作的时间特点，故辨为少阴病。

“子时一刻阳气生”，此时则正值阳气归根来复、阳渐增息的过程，所以少阴病往往在这个时辰得以邪去正安。

如果少阴病在欲解时疾病不解，则出现两种转归：

少阴从水寒化，阳虚虚寒，或见手足厥逆脉微细，当四逆类急温之；

或见阳虚水泛，小便不利，当真武汤温肾利水。

少阴从火热化，或见阴虚火旺，肾水不足，阴不敛阳，阳不入阴，心中烦，不得卧，当用黄连阿胶汤，或见水热互结，小便不利，当用猪苓汤。

但此患者在凌晨1时到4时自觉有寒气从足底向上透出，伴有恶寒鼻塞流涕，又曾外感寒邪，结合《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，考虑该患者为少阴病阳虚阴盛，又复感外邪。

当属表里同病，即“太少两感”。

本证为表里同病而里證未甚，治当表里同治，故用麻附细温经解表。

而附子山萸肉汤出自陈无择《三因司天方》中，为六甲年运方，书中记载曰：

“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。

”缪问注曰：

“敦阜之纪，雨湿流行，肾中真气被遏，则火用不宣，脾土转失温煦，此先后天交病之会也。

”可见附子山萸肉汤可治疗土盛乘水之证。

2015年虽为乙未年，但当时患者旅游国外的6月处于寒冷雨水较多的季节，且患者平素紧张烦躁多思善忧口淡、眼眶黑、饭后脘胀嗳气反酸，结合这些症状考虑为土盛乘水之象，结合时象故用附子山萸肉汤。

另患者饭后脘胀嗳气反酸，大便需要用水果泥通便，考虑为阳明不降，加紫菀、厚朴、枳实、苦杏仁、大黄通降阳明。

4失眠（从厥阴、少阳欲解时论治）

张某，女，63岁，2016年8月22日就诊于我院。

因反复失眠20余年就诊，刻诊：

时因腹胀入睡困难，或早醒难续，常凌晨3时到5时醒后心悸汗出口苦口干难续，需要饮水服用阿普唑仑、复方丹参滴丸，梦少，每晚可睡5h，白天神疲，眉心胀，头昏沉，时有发作性眩晕欲呕，咽痒，口苦口干上午饮水多，下午饮水少，痰少，白天汗多，不畏寒，纳可，饭后或饮后脘胀，腹胀矢气则减轻，大便日2～3行，量少先软后溏，小便常。

形体肥胖，唇暗淡，舌淡黄胖，苔黄干，舌下脉络细长白膜宽厚，脉沉细。

处方乌梅丸、小柴胡汤化裁。

乌梅丸化裁：

乌梅10g、花椒3g、当归10g、桂枝10g、党参10g、熟附子5g、干姜5g、黄连6g、炒关黄柏5g、细辛3g。

小柴胡汤化裁：

柴胡15g、黄芩10g、党参20g、炙甘草15g、大枣10g、天花粉15g、法夏10g、生姜10g。

去滓再煎，共5剂。

早上服小柴胡汤，夜晚服乌梅丸。

9月5日二诊：

入睡容易，停服用阿普唑仑、复方丹参滴丸，凌晨4～5时醒后心悸汗出减少，仍口干口苦，起床需要饮水，梦多，每晚可睡5h，白天“发作性眩晕欲呕大便不得”未发作，神疲、眉心胀、头昏沉、咽痒缓解，口苦口干，上午饮水多，下午饮水少，痰少，白天汗减，耐寒热，纳可，脘胀减少，矢气多，大便日2～3行，量增，先硬后软，小便常。

舌脉同前。

二诊在小柴胡汤中加厚朴10g行气以通便，余方同前。

9月12日三诊：

诉睡眠已正常，每晚可睡7～8h，停服阿普唑仑、复方丹参滴丸，凌晨4～5时心悸汗出等已不明显，梦减，神疲、眉心胀、头昏沉、咽痒、口苦、口干等症状偶有发作，仍稍有脘胀，矢气减少，大便日1～2行，质软。

舌淡红，苔薄稍黄，脉沉细。

《伤寒论》云“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，丑至卯就是丑寅卯，为凌晨1时至早上7时。

患者凌晨4～5时醒后心悸汗出，伴口干口苦，处于厥阴病欲解时，故辨为厥阴病，方用乌梅丸调和厥阴。

顾植山教授认为：

“太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖，故病至厥阴，两阴交尽，由阴转阳，一阳初生。

若阴阳两气不相交接，阳气难出，此阴盛阳衰故也。

”故厥阴为阴尽阳生、阴阳交争、厥热胜复之时。

六微旨大论》云“厥阴之上，风气治之，中见少阳”“阳明厥阴，不从标本从乎中也”，可见此时厥阴的阳气是否来复取决于少阳是否能顺利火化，而若厥阴枢机不利，则少阳相火亦不能来复，故厥阴病最重要的是调通厥阴枢机，且患者一方面有口干苦等少阳火化证，一方面又有大便溏、畏寒等厥阴标证。

故方用乌梅丸调和厥阴。

而《伤寒论》又云“少阳病欲解时，从寅至辰上”。

“寅至辰上”即寅、卯、辰三个时辰，为凌晨3时至上午9时。

4～5时又为少阳病欲解时，此为两经重叠部分，并且患者还有晨起口苦，符合少阳病提纲证“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，少阳本为嫩阳，易于郁遏，郁而化火，可见口苦口干多饮。

手少阳三焦气化不利，水液代谢失常，不归正化，蕴而为痰湿，留害脾胃，故脘腹胀满，大便溏薄。

咽为足少阳胆经别使，邪气循经上扰，则咽痒。

故又用小柴胡汤调理少阳，加天花粉生津止渴。

厥阴少阳枢机得利，少阳阳气顺利来复，其病自解。

5体会

5.1三阴三阳，开阖枢机

《黄帝内经》中《素问·

陰阳离合论》记载“三阳者，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴者，太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。

”三阴三阳既有各自的独立气化方式，但又是相互制约、相互协同的。

三阴开阖枢则主要影响阳气的藏和放，三阳开阖枢主要影响阳气的升和降。

顾植山教授将其与《伤寒论》中六经病欲解时相结合，这刚好与六经病欲解时顺序是相对应的，即：

太阳开（巳午未）-阳明阖（申酉戌）-太阴开（亥至丑）-少阴枢（子丑寅）-厥阴阖（丑寅卯）-少阳枢（寅卯辰）与昼夜十二时辰变化依次相对应。

六经病“欲解时”是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态变化的时空方位概念，是对人体气化六种状态的表述。

六经“三阴三阳”于天地相应各有气旺主时，三阴三阳以开阖枢的有序动态变化各藉其主气随其旺时而解，但“欲解”不一定就是疾病于六经欲解时得以缓解或者痊愈，也可能是出现或加重。

六病各主其时，当人体得天时之助，而与邪气相争，此时如果邪气不盛而正气充足病情就会随欲解时而解，若正邪同盛，此时正邪交争激烈，病情反而会加重。

如案一中在阳明病欲解时出现发热感，案二中患者会在少阴病欲解时而苏醒……而临床医者正是因为抓住这些症状的出现，才能审时度势，处方开药。

因此顾植山教授从诸多奏效的临床案例中得出结论“欲解时”应为“相关时”更为合适。

5.2阳长阴短，天人相应

三阳经欲解时从少阳至阳明（寅时至戌时）共9个时辰，即18个小时，而三阴经欲解时从（亥时至卯时）共5个时辰，即10个小时，这与古人重阳思想相关，《周髀算经》云：

“夏至昼极长，日出寅而入戌，阳照九不覆三。

”三阳从寅时至戌时，代表一天之中阳气渐渐生息壮大然后再缓缓潜藏的过程。

三阴从亥时至卯时，代表一天之中阴气逐渐壮大后阳气渐升的过程。

由于天人相应的原因，人体六经与四时、昼夜之气息息相通，在阴阳的生长潜藏运动上，存在着共同的规律。

只有顺应天地阴阳变化才能真正达到天人相应的效果，所以六经病欲解时一方面可以指导临床处方，另一方面患者也需顺应六经欲解时阴阳变化规律，避免熬夜或者夜间运动，同时六经病欲解时还可以指导临床服药，钮枯禄·

斡济报道一篇关于少阳病发热久治不愈，后改变服药时间后病情得解。

案五中患者早上服小柴胡汤，夜晚服乌梅丸的意义在于让药性助欲解时之气，使疾病得解。

5.3平脉辨证，把握时象

当临床上患者症状出现反复的时间特征性时，可考虑用“欲解时”辨证。

但六经病“欲解时”辨证虽辨于时，却不应拘于时。

顾师认为：

辨证论治，天、人、病证皆需考虑，而欲解时理论仅仅是六经辨证理论的一部分，是属于“天”的部分，必须结合人、病证综合考虑，即症状和舌脉，整体合参，如案五中虽抓住失眠的发作时间在少阳病欲解时，但还需结合少阳病提纲“少阳之为病，口苦咽干目眩也”。

6结语

仲景一部《伤寒论》，寥寥数百言，可谓字字珠玑，而书中“六经病欲解时”理论强调了天人相应的关系，同时也兼顾了辨证施治。

临床上诸多复杂的疾病有时仅仅可以根据症状发作的时间特征，通过观察某一疾病的外在症候出现、减轻或加重的时间，诊断其为何经之病，便可处方开药。

医者在临床如能晓知与应用六经病欲解时的规律，对指导临床辨证用药、提高疗效大有裨益。

欲解时理论为中医辨证提供了新的思维方式，值得推广及应用。