浙江省台州市麻醉质控检查标准Word文档格式.docx
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有3-4间未达到；
有1-2间未达到；
全部都达到要求
（4）麻醉科医师人数按手术科室核定床位数：
手术台数：
医师数＝25：
1：
2配备
查医院资料，核对医师人数
按比例计算医师人数
医师人数缺10%以上；
缺5%-10%；
缺5%以内；
医师人数达到比例要求
（5）建立麻醉科医师执业能力评价制度，每年一次，并有评价记录
查医院评价记录
询问3名医务人员对执业能力评价制度的知晓度，查看2011年医院人事科评价记录
3人都不知道；
2人不知道，缺10%以上人员的评价记录；
1人不知道，缺10%以内人员的评价记录；
全部知晓，有完整评价结果及记录
2
制度健全，实施麻醉与镇痛前后病情评估
*
（1）建立并执行各项工作制度，执行情况按规定记录
查八本记录本内容及质量，实地考察逐项逐条对照检查
建立并明确标示十项工作制度，8本执行记录本内容齐全，填写规范、完整，并对若干工作制度有改进措施
工作制度和执行记录本不齐全；
制度和记录本齐全，但内容不完整，填写不规范；
内容完整规范，但无改进措施；
制度和记录本完整规范，并有若干改进方案和措施
（2）制定麻醉与镇痛前病情评估制度、流程，制定麻醉计划或方案，并详细记录于术前访视单上
抽查10份病历，查术前访视记录，内容逐项检查评审，访视病人5人
查术前访视单，统计10份记录内容缺项、错误总数；
访视病人5名，验证术前访视真实性
记录缺项、错误＞10处，未访视病人≥3名；
记录缺项、错误≤10处，2人未访视；
记录缺项、错误≤5处，1人未访视；
记录缺项、错误≤2处，均已术前访视。
（3）对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论
查疑难危重病例讨论记录
讨论记录一年不少于12次，内容记录完整规范。
0分：
讨论数＜8次/年；
1分：
讨论数为8-9次/年；
2分：
讨论数为10-11次/年，内容填写不完整、不规范；
3分：
讨论数≥12次/年，内容填写完整规范。
（4）向患者、家属或其他委托人说明麻醉与镇痛方案的风险、益处和其它可供选择的方案，并签署知情同意书
抽查10份病历，查术前知情同意书，访视病人5人
查知情同意书，统计10份记录内容缺项、错误总数；
核对患方签字，与授权书是否一致；
访视病人5名，了解有无尽告知义务
记录缺项、错误≥5处，签字不一致≥3份，2人未告知；
记录缺项、错误≤4处，2份签字不一致；
记录缺项、错误≤2处，1份签字不一致，1人未告知；
记录内容无缺项、错误，签字一致，告知义务完善。
（5）实施术后随访制度，随访结果记录在术后访视记录单上
抽查10份病历，查术后访视记录，访视病人5人
询问3名医务人员对随访制度的知晓度，统计10份记录内容缺项、错误总数，访视病人5名，了解术后访视真实性
全部不知道，记录缺项＞5处，3名及以上病人未及时访视；
两人不知道，记录缺项≤5处，2名病人未及时访视；
一人不知道，记录缺项≤2处，1名病人未及时访视；
全部知道，记录完整规范，均已及时访视。
3
麻醉与镇痛操作必须全程记录
（1）按规定使用全省统一的麻醉记录单，做到填写清晰、完整、真实，无涂改，正付页一致。
使用电子麻醉单记录系统者，其内容应涵盖全省统一的记录单内容
抽查10份病历，查麻醉记录单，逐项检查评审，填写规范
要求使用全省统一的麻醉记录单，统计10份记录单内容缺项、错误总数，涂改总数
记录缺项、错误＞10处，涂改＞2处；
记录缺项、错误≤10处，涂改2处；
记录缺项、错误≤5处，涂改1处；
记录缺项、错误≤2处，无涂改
（2）麻醉期间管理、诊断与处理准确，麻醉效果Ⅰ级成功率≥95%
查10份麻醉记录单，含5份重大危重手术
查记录单10份，根据麻醉效果评级标准评定Ⅰ级效果病例数，统计每个监测项目和每次用药的错误总数
Ⅰ级≤6份，错误内容＞10处；
Ⅰ级7份，错误内容≤10处；
Ⅰ级8份，错误内容≤5处；
Ⅰ级≥9份，错误内容≤2处
（3）麻醉死亡率≤1/4万，全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率≤0.5‰
查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。
查麻醉记录单
（1）统计5年内因麻醉死亡病例数，与5年麻醉总例数相比，计算死亡率。
（2）统计5年内全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生病例数，与5年麻醉总例数相比，计算发生率。
（3）严重并发症和意外是指已产生了不良后果，或引起医疗纠纷的麻醉并发症和意外
死亡率>
2/4万，意外发生率>
1‰；
1.5/4万<
死亡率≤2/4万，0.75‰<
意外发生率≤1‰；
1/4万<
死亡率≤1.5/4万，0.5‰<
意外发生率≤0.75‰；
死亡率≤1/4万，意外发生率≤0.5‰
（4）非住院患者麻醉，按规定使用全省统一的麻醉小结单，填写规范、完整、真实，无涂改
查10份非住院病人的麻醉小结单
要求使用全省统一的麻醉小结单，统计10份小结单记录内容缺项、错误总数，涂改总数
缺项、错误＞10处，涂改＞2处；
缺项、错误≤10处，涂改2处；
缺项、错误≤5处，涂改1处；
缺项、错误≤2处，无涂改
（5）麻醉过程中的意外与并发症处理过程，应该得到上级医师的指导，并记录于病历/麻醉记录单中。
按《差错、事故、重大并发症记录本》记录，查5份发生麻醉意外或并发症的麻醉记录单
检查麻醉意外与并发症的处理有无上级医师的指导，并记录
3份及以上无记录；
2份无记录；
1份无记录；
均有记录
4
麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态
（1）麻醉后恢复室床位数与手术间数比按1：
3配置；
每间恢复室至少按床位数3:
1配备麻醉机（或呼吸机），配备抢救用药及设备
实地考察床位与设备配置
检查恢复室床位数和机械通气设备、抢救用药、气管插管用具、除颤仪等配置
床位或设备缺编﹥50%，无抢救用药及设备；
缺编25%～50%；
缺编﹤25%，抢救用药及设备配备不规范；
按比例配置床位和设备，抢救用药及设备齐备、规范
（2）每张恢复室床位都要配备吸氧、吸痰设备，监测无创血压、心率和脉搏血氧饱和度等生命体征
实地考察设备配置
检查吸氧、吸痰及监护设备，与恢复室床位1:
1配置
缺3套及以上设备；
缺2套设备；
缺1套设备；
与床位1:
1配置设备
（3）麻醉后恢复室至少配备一位能独立实施麻醉的麻醉医师，护士与实际开放恢复室床位比达到1：
实地考察人员配置，查排班表
查每日排班表，核查负责医师资质及护士人数
未配备负责医师，护士缺编50%以上；
已配备，但医师资质不符合要求，护士缺编25%以上；
已配备，但部分医师资质不符合要求，护士缺编25%以内；
已配备，所有医师、护士资质人数符合要求
（4）麻醉后恢复室有书面的入室和出室标准，进、出麻醉术后复苏室的时间、恢复室内监护结果和处理都需记录在恢复室记录单上
实地查看书面标准，查10份恢复室记录单
询问3名医务人员对恢复室入室和出室标准的知晓度，统计10份记录单缺项、涂改总数
全部不知道，缺项＞10处，涂改＞2处；
一人知道，缺项≤10处，涂改2处；
二人知道，缺项≤5处，涂改1处；
全部都知道，无缺项，无涂改
5
建立镇痛治疗管理的规范与流程，开展疼痛门诊工作及手术室外麻醉工作
*
（1）制定术后急性疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的指南或常规
查看相关书面档案文件
询问3名医务人员对镇痛治疗常规流程的知晓度，并有相关工作的改进措施
全部不知道；
一人知道，已制定常规流程；
二人知道，已制定常规流程，但无改进措施；
全部知道，并有改进方案和措施
（2）麻醉科医师严格按照操作规范进行镇痛治疗，正确评价镇痛治疗效果，做好随访，并记录
查镇痛药物配方，查10份术后访视记录，访视病人5人。
核查镇痛药物配方的合理性；
检查术后访视记录内容；
访视病人以了解访视真实性
不规范记录≥3份，未访视≥3名；
2份不规范记录，2名病人未访视；
镇痛效果欠佳，1份记录不规范，1名病人未访视；
配方合理，镇痛效果良好，记录完整规范，均已访视
（3）建立疼痛门诊，设置规范的疼痛治疗室
实地考察疼痛门诊
查门诊安排表，检查疼痛门诊每周开放时间，实地考察疼痛治疗室是否独立，抢救药物和设备有无配备
未建立疼痛门诊；
每周开放日少于3天，无独立治疗室；
每周开放少于5天，有独立治疗室，但未配备抢救药物和设备；
每周开放5天，有独立治疗室，抢救药物和设备配备齐全
（4）严格按照规范开展手术室外麻醉工作，每台麻醉配备两名麻醉医师，麻醉及抢救药品、设备符合规范要求
实地考察设备及人员配置，查看排班表
要有中级以上职称医师负责麻醉，监护、抢救设备齐全
无中级以上职称医师负责，无监护、抢救设备；
只安排1名医师；
安排2名医师，但无复苏场所，药品设备不规范；
安排2名麻醉医师，有复苏场所，药品和设备齐全，功能完好
6
建立并执行麻醉质量管理制度，开展质量评价与持续改进
*
（1）成立麻醉质量与安全工作小组，并有工作记录，（科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录）
查小组人员组成记录及工作记录
询问3名医务人员对质量与安全工作小组的知晓度，查小组人员组成名单和工作记录，并有相关工作的改进措施
全部不知道，无组成名单和工作记录；
一人知道，有组成名单但无工作记录；
全部知道，有名单和工作记录，但无改进措施；
全部知道，并有改进方案和措施
*
（2）建立麻醉质量管理数据库，对麻醉质量进行定期评价，持续改进
查看数据库记录及评价记录
查看数据库记录及评价记录，并有相关工作的改进措施
无数据库记录；
有数据库记录，但无评价记录；
有数据库及评价记录，但无改进措施；
有数据库及评价记录，并有改进方案和措施
（3）及时上报季报表，参加规定的室间质量评价，评价结果达到要求
查4个季度上报资料,采访各类人员5人,了解季报准确性.
查看季报资料，询问医务人员5人，了解季报有关内容真实性
缺3-4份季报资料，3人反映内容有误；
缺2份季报资料，2人反映内容有误；
缺1份季报资料，1人反映内容有误；
季报资料齐全，内容真实
*（4）实施麻醉不良事件无责上报制度，定期分析、持续改进
查不良事件上报记录，查讨论记录
询问3名医务人员对不良事件上报制度的知晓度，查上报记录，并有相关工作的改进措施
全部不知道，无上报记录；
二人知道，有上报记录；
全部知道，有上报记录和讨论记录，但无改进措施；
7
建立手术安全核查制度、风险评估制度及可执行的工作流程
（1）建立切实可行的手术安全核查制度和风险评估制度
查看相关资料，询问相关医护人员
询问3名医务人员对手术安全核查制度和风险评估制度的知晓度，了解核查和评估的具体内容
只有两人知道；
全部知晓制度，但对具体内容知晓不全；
全部知道
（2）严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施“三步安全核查”，正确记录并签名
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
现场查看3份《手术安全核查表》
全部未按规范核查并记录；
2份未按规范核查并记录；
1份未按规范核查并记录；
全部按规范核查并记录
（3）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录
现场查看3份《手术风险评估表》
全部未按规范评估并记录；
2份未按规范评估并记录；
1份未按规范评估并记录；
全部按规范评估并记录
8
药品间设施和工作流程合理、管理规范，药品贮存正确、安全
*
（1）建立药品管理制度，定期进行药品质量监控，专人负责，有工作记录和改进措施
查看管理制度和流程规定，现场检查有无过期药品。
询问3名医务人员对药品管理制度和工作流程的知晓度，并有相关工作的改进措施，现场检查有无过期药品
全部不知道，无工作记录，发现过期药品；
二人知道，有工作记录；
全部知道，有工作记录，但无改进措施；
全部知道，并有改进方案和措施，未发现过期药品
（2）划分专门区域存放药品，药品贮存基本设施齐全
实地查看药品间布局、贮存设施和记录
划分专门区域用于存放药品，分类存放，有冷藏设备，并有每日温度监测记录
无专门区域，无冷藏设备；
有专门区域，冷藏设备功能不正常，监测记录不完整；
有专门区域，冷藏设备功能正常，但监测记录不完整；
有专门区域，布局合理，冷藏设备功能正常，监测记录完整
（3）制定药品发放、处方、核对操作流程，并有执行记录
查看药品发放、核对记录，领用数目一致
查看药品领用核对等相关登记本，进出数目一致
无药品领用核对记录；
有药品领用核对记录，但不完整；
药品领用核对记录完整，但数目不一致；
药品领用核对记录完整，数目一致
（4）定期对基数药品和急救药品进行检查、核对，并记录
查看基数药品和急救药品数目是否一致
检查科室备用药品基数、急救车药品数目
未对基数药品和急救药品进行检查核对，无记录；
基数药品和急救药品数目不一致，记录不完整；
基数药品和急救药品数目一致，但记录不完整；
基数药品和急救药品数目一致，记录完整
（5）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用，执行三级管理规定和“六专”管理要求
查药品管理规定执行情况；
查“六专”执行情况和记录
现场检查管理药品数目、残药处理情况，抽查10张麻醉处方和相应的残药登记，检查“六专”执行情况
未执行“六专”管理；
已执行“六专”管理，但记录不完整；
已执行“六专”管理，记录完整，数目一致，现场检查残药处理不规范；
“六专”管理执行规范，各种记录完整，管理药品数目一致，残药处理规范
9
严格执行输血技术操作规范，输血治疗记录规范
（1）严格掌握并执行输血适应症，输血前评估指征或检测指标明确
查有术中输血麻醉记录单5份
查看输异体血前有无明确的Hb或Hct检测指标，或明确的评估指征，并在记录单上记录。
2份以上没有明确的检测指标或评估指征记录；
2份没有明确的检测指标或评估指征记录；
1份没有明确的检测指标或评估指征记录；
全部有明确的检测指标或评估指征记录
（2）使用血液保护技术，积极开展稀释式和回收式自体输血技术
查麻醉科稀释式和回收式自身输血技术开展情况
查看开展稀释式和回收式自身输血技术的麻醉记录单，统计2011年9月～2012年9月自体输血量占手术总用血量比率
未开展任何稀释式和回收式自身输血技术；
已开展稀释式和回收式自身输血技术，自体输血比率在10%以下；
自体输血比率在10%～20%；
自体输血比率在20%以上
（3）输血治疗记录完整详细，包括输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容
抽查有术中输血麻醉记录单5份
查看输注种类、血型和数量记录，以及输血开始时间、15分钟、结束时间的输血反应记录
2份以上未规范记录；
2份未规范记录；
1份未规范记录；
全部已规范记录
（4）手术中输血，手术记录和麻醉记录中出入血量要完整一致
抽查手术输血现病历5份
查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致
评分标准：
2份以上记录不一致；
2份记录不一致；
1份记录不一致；
全部记录均一致
10
建立消毒隔离管理制度，落实麻醉用具的存放、消毒处置以及手卫生规范，配置有效、便捷的设施
*
（1）指定医院感染责任人和具体负责人，明确管理责任；
制定消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录
查文件，实地查看、询问医务人员3人
询问3名医务人员对消毒隔离管理制度和工作流程的知晓度，并有相关工作的改进措施，有无专人负责
全部不知道，无工作记录，无专人负责；
全部知道，并有改进方案和措施，并有专人负责
（2）医务人员参加相关医院感染预防与控制知识、技能的培训，知晓医院感染预防知识
查看培训记录，抽查3人问答
查看医院或科室培训记录，询问3人院感预防知识
无培训记录；
有培训记录，2人不知晓相关预防知识；
有培训记录，1人不知晓；
有培训记录，3人全部知晓
（3）各类物品有相应的、规范的消毒处置流程和记录
现场查看各类物品的消毒处置流程，并查看相关消毒记录
现场查看一次性用品的使用、处理和非一次性用品的消毒处置方法
未按规定使用一次性物品，非一次性用品未能及时消毒灭菌；
非一次性用品能及时消毒灭菌，但记录不完整；
非一次性用品能及时消毒灭菌，记录完整；
按规定使用一次性用品并规范处理，非一次性用品能进行规范的消毒灭菌处置，并及时记录
（4）无菌物品应标记清楚名称、有效期，保持包装完好，严格按有效期先后分类定位放置并定期检查、做好记录
现场查看分类定位放置情况和自查记录，抽查5份无菌物品的包装和有效期
查看无菌物品的包装、标记、分类情况，并有定期检查记录
发现过有效期、包装破损物品；
未发现过有效期物品，包装完好，但名称、有效期标记不清；
标记清楚，但未按有效期先后分类放置；
无菌物品包装完好，名称、有效期标记清楚，按有效期先后分类放置，并有定期检查记录
（5）有效落实无菌操作、手卫生和隔离措施，严格遵循手卫生及“六步法”规范洗手
现场查看医护人员无菌操作、手卫生和隔离措施
实地查看手卫生设施（水池、龙头、手套、干手设备和快速手消毒液），查看医护人员无菌操作，现场考核医生、护士“六步法”规范洗手各1名，询问手卫生原则要求
评分标准：
无手卫生设施，无菌操作不规范；
手卫生设施齐全，但洗手步骤有误，无菌操作欠规范；
无菌操作规范，洗手步骤正确，但不知晓手卫生原则要求；
无菌操作规范，手卫生设施齐全，洗手步骤正确，知晓手卫生原则要求
（6）环境、医疗废物处理与消毒设备、设施、消毒剂符合国家的有关要求
生活、医疗垃圾和废物分类妥善处置，消毒设备、设施、消毒剂符合要求
实地查看、询问医务人员3人
3人均不知晓生活、医疗垃圾和废物分类处置方法，消毒设备、设施、消毒剂不符合国家要求；
消毒设备、设施、消毒剂符合国家要求，但2人不知晓分类处置方法，实地查看分类处置有误；
1人不知晓分类方法，实地查看分类处置妥善；
3人全部知晓分类处置方法，且实地查看分类妥善
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规范医疗收费项目，严格收费服务管理
（1）规范医疗收费，不得对未经物价部门批准的项目进行收费
查看麻醉科收费项目
查看麻醉科收费项目内容，检查有无未经物价部门批准的项目（下称违规项目）
有1项及以上违规项目；
没有违规项目
（2）对于医疗保险服务范围外的诊疗项目，以及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、单价200元以上的材料等，事先需征得患者知情同意
抽查病历并与收费清单核对
抽查10份病历。
对于医疗保险服务范围外的诊疗项目，以及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、单价200元以上的材料等，按医保政策规定，事先需征得患者知情同意，并在知情同意书或病历中予以记录。
材料条形码应按规定记载在病历里。
发现3处及以上不规范现象；
发现2处不规范现象；
发现1处不规范现象；
未发现不规范现象。
（3）根据患者病情合理检查、合理治疗、规范收费，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务
查收费记录，并抽查病历核查
抽查10份收费记录及病历记录，查看有无多收费、乱收费项目。
重点检查药品收费数量、麻醉恢复室监护费、麻醉中支气管镜引导费等项目。
发现1处不规范现象
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