区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范试行 10号文档格式.docx

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五、抗菌药物的调整：

一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据疗效或临床病原检查结果,决定是否需要调整所用抗菌药物。

六、疗程:

一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2～3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。

七、在抗菌药物治疗的同时不可忽视综合治疗.有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗.

八、应尽量避免将全身用抗菌药物作为皮肤粘膜局部用药，以防产生耐药菌株。

若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。

抗菌药物一般不用于气道预防给药。

九、遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。

十、加强抗菌药物的不良反应监测,及时发现其不良反应并妥善处置,认真执行药物不良反应报告制度.

一、医疗机构应根据本规范的要求，制定本单位抗菌药物合理应用的管理制度和具体要求。

加强抗菌药物临床应用的管理、监督与控制，将医院住院病人抗菌药物的临床使用率控制在50％以下。

二、医疗机构应根据本单位的具体情况，结合本规范的《抗菌药物分级目录》,确定本单位一、二、三线临床应用抗菌药物目录，并按以下要求实施分级管理.

（一）对一般感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗;

对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者,可直接使用二线以上药物治疗.

（二）根据患者病情，需要使用二线药物治疗时，需经具有主治医师以上任职资格的医师同意后，方能使用。

（三）根据患者病情,需要使用三线药物治疗时，需经具有副主任医师以上任职资格的医师或科主任同意后，方能使用。

（四）医疗机构应建立抗菌药物合理应用的临床会诊制度。

对患有严重感染性疾病、需使用三线特殊抗菌药物（如泰能、万古霉素等）的患者,患者收治科室或主管医师不得擅自使用，应由医院抗菌药物合理应用管理小组集体进行会诊，决定抗菌药物的使用品种、使用方法、使用时间以及其他事项,患者收治科室或主管医师对会诊意见应严格遵照执行，以确保抗菌药物使用的安全可靠.

（三）二级以上（含二级）医疗机构应建立微生物实验室,对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，并按照卫生部的要求进行质量控制，有条件的应开展细菌菌落分布及其耐药性监测。

三级医疗机构必须开展细菌菌落分布及其耐药性监测,并定期公布常见病原菌及其耐药情况。

各级医疗机构的药剂科应定期或不定期向临床提供抗菌药物信息，为临床抗菌药物的合理应用提供参考。

（四）医疗机构抗菌药物合理应用管理小组应定期讨论抗菌药物应用品种.根据微生物检定结果、药敏试验统计资料、临床疗效及不良反应观察资料,定期研究和讨论临床抗菌药物使用情况，淘汰一些存在质量、疗效、安全等问题的抗菌药物；

对在短时间内发现耐药菌株的抗菌药物，应及时暂停该药的临床应用。

（五）严格管理新上市药品的临床应用.新药的临床应用应慎重,一般应先由拟使用该药的科室提出申请，经医院抗菌药物合理应用管理小组和药事管理委员会讨论通过后,方可列入医院临床用药范围.在临床应用期间应重视对新药的疗效、不良反应的再评价，有组织地进行临床观察统计。

（六）定期对本单位临床抗菌药物的应用情况进行调查.药剂科应定期统计各类抗菌药物应用品种、数量、价格和不良反应等情况,同时医院应组织抗菌药物合理应用管理小组成员及有关专家开展抗菌药物应用的合理性调查，并将调查结果反馈给临床科室和主管院领导，以推动各科室合理应用抗菌药物，提高抗菌药物治疗水平。

（七）加强对临床医护人员抗菌药物临床应用相关知识的培训.医院应定期举办抗菌药物知识讲座，介绍新药进展,由临床专家或临床药学专业人员讲授抗菌药物合理应用的知识，介绍本院临床用药情况，评价用药的合理性，以推动临床合理用药.

一、门诊（指医院门诊部、社区门诊部、个体诊所及其他医疗机构开设的门诊部）抗菌药物的使用应严格遵循抗菌药物合理应用的基本原则。

二、门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使用一线抗菌药物。

如因病情需要使用二线药物的,应经专科主治医师以上任职资格的医师会诊同意后，方能使用。

严禁在门诊治疗中使用三线抗菌药物。

三、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗,尽可能避免联合用药。

需要联合应用抗菌药物的,只能选择两种一线抗菌药物联合应用，严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核治疗除外）。

四、门诊抗菌药物使用的时间最长不得超过3天（肺结核除外）。

使用时间在3天以上、病情未能得到有效控制的，原则上应住院治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗.

五、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严禁在门诊通过静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。

需要通过静脉途径使用抗菌药物进行治疗的，应住院观察使用.

六、在门诊使用抗菌药物治疗的过程中，应密切观察和监测药物不良反应.发现异常情况时，应立即停止使用该抗菌药物,分析查找原因,并认真履行告知责任，避免医疗纠纷.

一、抗菌药物预防应用原则

（一）预防用药指征：

患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物,一旦发生感染将引起严重后果。

（二）不应随意选用广谱抗菌药物、新品种、昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药.

（三）非手术感染预防应用抗菌药物（见表4）.

（四）外科手术预防用药（见表5）。

根据本院或本病区手术后感染可能的病原菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间等因素，预防应用抗菌药物的原则如下：

1、清洁手术:

分甲、乙两类。

甲类：

如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物.如需使用，可术前0。

5～1小时内或麻醉开始时使用一个剂量.介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可参照此类用药。

乙类：

如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的大型清洁手术，预防用药以第一线抗菌药物为主,尽量缩短抗菌药物使用时间。

一般于术前0。

5~1小时静脉给药.若所用药物半衰期短，手术时间超过4小时,可于术中加用一次。

糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可参照此类用药.

2、清洁但易受污染的手术

清洁但易受污染手术，如胃、肠、肺、耳鼻喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术以及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48h。

如经阴道子宫切除术，可用至术后2—3天.

3、污染的手术

对脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术,从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。

二、抗菌药物预防性应用注意事项

（一）单纯性病毒感染者一般不需用抗菌药物。

（二）预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格适宜。

（三）清洁肠道用药:

结肠、直肠等手术,术前一天可分次口服不易吸收、肠道内药物浓度高、对肠道细菌等有强大杀菌作用的药物。

一、掌握联合用药指征,以期达到协同抗菌作用，减少药物不良反应，减少细菌耐药性的产生。

二、联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用。

三、联合用药适用于下列情况:

1、病原菌未查明的严重感染。

2、单一药物不能控制的混合感染或严重感染.

3、单一药物不能控制的耐药菌感染,特别是医院感染。

4、联合用药的协同抗菌作用能减少抗菌药物剂量，减少不良反应。

5、需长期用药如结核病患者，为防止细菌产生耐药性应联合用药，强化期治疗时一般采用四联、三联，巩固期以二联为宜。

一、肾功能减退患者应用抗菌药物注意事项

（一）肾功能减退患者选择抗菌药物时,除考虑抗感染治疗的一般原则外,还应考虑患者肾功能损害程度、抗菌药物对肾脏毒性的大小,肾功能损害对抗菌药物动力学的影响,血液透析、血液滤过及腹膜透析对药物清除的影响等。

（二）肾功能减退患者抗菌药物给药剂量、给药时间的调整方法

1、肾功能减退患者选用抗菌药物见表5。

2、肾功能减退时抗菌药物的用药方案调整见表7。

3、必须选用某些不良反应明显的品种时，应密切观察病情变化，有条件者应作血药浓度监测。

此外，也可按估计法调整剂量。

若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除,其首次饱和量不变，维持剂量的初步估算可通过下表进行:

肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计

肾功能指标

正常

轻度损害

中度损害

重度损害

内生肌酐清除率（ml/min）

﹥90

50～90

10～50

﹤10

给药剂量

正常剂量

1/2~2/3正常量

1/5～1/2正常量

1/10—1/5正常量

二、肝功能不全患者应用抗菌药物注意事项

肝功能不全患者选用抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性,肝功能不全对该类药物动力学的影响等,尽量选用主要经肾脏排泄且毒性低的品种（见表8）。

三、新生儿患者应用抗菌药物注意事项

新生儿患者选用抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外,还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态、新生儿抗菌药物动力学特点如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未发育完全、药物表观分布容积与成人的差异,以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等，一般应选用青霉素类、头孢菌素类等β—内酰胺类抗生素,避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物（见表9）.

四、妊娠期妇女应用抗菌药物注意事项

妊娠期患者选用抗菌药物时,除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药物动力学变化等因素,避免不必要的用药。

在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物,并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险.

常用抗菌药物对影响妊娠的分类见表9.

妊娠期抗菌药物的选用见表11.

五、哺乳期妇女应用抗菌药物注意事项

必须应用抗菌药物时应选择安全、在乳汁中浓度低的药物,如青霉素类与头孢菌素类.注意调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低.

抗菌药物在乳汁中的浓度见表12.

六、老年患者应用抗菌药物注意事项

老年患者选用抗菌药物时应根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用,尽量使用不良反应小的杀菌剂，并依据肾功能指标（内生肌酐清除率）调整用药方案，以达到安全、有效的目的.

一、各级各类医疗机构应将抗菌药物临床合理应用工作作为医疗安全与质量管理的重要内容,建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容,切实将各项管理要求落在实处。

二、各级卫生行政部门负责对辖区内医疗机构抗菌药物临床合理应用工作进行监督管理。

要建立健全考核评估制度,制定具体考核评估办法和细则，定期或不定期对医疗机构抗菌药物临床合理应用情况进行检查。

三、各级卫生行政部门应定期或不定期的将对医疗机构抗菌药物临床合理应用情况的监督检查结果通过当地媒体进行公示,并将检查结果作为医疗机构等级评审的重要指标。

四、各级各类医疗机构要按照卫生部和自治区卫生厅有关规定的要求，开展对抗菌药物临床不良反应的监测工作。

对发生严重不良反应的抗菌药物，应及时更换或停止使用,认真分析原因并按要求及时报告和妥善处理善后事宜.

五、对不重视抗菌药物临床合理应用工作或违反以上管理要求、存在临床抗菌药物滥用现象而由此造成医疗纠纷和其他严重后果的医疗机构和个人,将依照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》以及其他有关法律法规的规定给予相应处罚。

直至将吊销医疗机构和具体责任人的执业资格。

附表1　抗菌药物分级目录

附表2感染性疾病经验治疗选用药物参考

附表3常见病原菌感染选用药物参考

附表4某些疾病的预防用药

附表5外科、妇产科手术预防用药

附表6肾功能减退患者抗菌药物应用

附表7肾功能减退时抗菌药物用药方案的调整

附表8肝功能不全患者抗菌药物应用

附表9新生儿慎用或不宜应用的抗菌药物

附表10常用抗菌药物对妊娠影响的分类

附表11妊娠期抗菌药物选用参考

附表12　抗菌药物在乳汁中的浓度

附表13主要抗菌药物不良反应

附表14主要抗菌药物与其它药物之间的相互作用

附表15真菌感染的治疗

附表1抗菌药物分级目录

分类

一线抗菌药物

二线抗菌药物

三线抗菌药物

青霉

素类

青霉素钠、钾

氨苄西林钠

苯唑西林钠

氯唑西林钠

哌拉西林钠

阿莫西林

苄星青霉素

普鲁卡因青霉素

青霉素V钾

*氟氯西林

阿洛西林钠

美洛西林钠

头孢菌素类

头孢氨苄

头孢羟氨苄

头孢唑啉钠

头孢拉定

头孢克洛

头孢呋辛（钠）

头孢哌酮钠

头孢他啶

头孢噻肟钠

头孢曲松钠

＊头孢克肟

*头孢吡肟

其他β—内酰胺类

阿莫西林钠-克拉维酸

氨苄西林钠—舒巴坦钠

替卡西林-克拉维酸钾

头孢哌酮—舒巴坦钠

＊哌拉西林—三唑巴坦

氨曲南

头孢西丁钠

头孢美唑钠

＊氟氧头孢

亚胺培南-西司他丁钠

＊美罗培南

*帕尼培南—倍他米隆

氨基糖苷类

新霉素

（口服或局部用）

庆大霉素

妥布霉素

大观霉素

奈替米星

阿米卡星

依替米星

链霉素

＊异帕米星

氯霉

氯霉素局部制剂

氯霉素

糖肽类

万古霉素

去甲万古霉素

＊替考拉宁

大环内酯类

红霉素

琥乙红霉素

＊交沙霉素

吉他霉素

*乙吉他霉素

螺旋霉素

乙酰螺旋霉素

麦白霉素

（麦迪霉素）

克拉霉素

阿奇霉素

罗红霉素

四环

多西环素

（强力霉素）

四环素

米诺环素

喹诺

酮类

吡哌酸

环丙沙星

诺氟沙星

氧氟沙星

左旋氧氟沙星

培氟沙星

莫西沙星

加替沙星

呋喃类

呋喃妥因

呋喃唑酮

磺胺类

磺胺嘧啶

复方磺胺

甲基异噁唑

抗真

菌类

制霉菌素

克霉唑

联苯苄唑

特比萘芬

氟胞嘧啶

氟康唑

咪康唑

伊曲康唑

两性霉素B

*两性霉素B

（脂质制剂）

其他类

甲硝唑

林可霉素

磷霉素钠

利福平

异烟肼

吡嗪酰胺

乙胺丁醇

对氨基水杨酸钠

克林霉素

*替硝唑

利福喷丁

乙（丙）硫异烟胺

利福霉素

＊非国家基本医疗保险药品目录品种.

注：

一、氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药。

二、氨基糖苷类不能用于门诊患儿。

住院的严重患儿确有指征应用时需进行血药浓度监测。

三、氟喹诺酮类不能用于儿童。

四、氨基糖苷类作为老年人的一线用药应慎重.

五、审慎使用万古（去甲万古）霉素:

（一）万古霉素及去甲万古霉素的适应证。

1、治疗耐β—内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染。

但对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌，万古霉素不如β—内酰胺类抗生素杀菌作用强。

2、对β-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人.

3、对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者.

4、按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者预防用药。

5、在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如：

心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。

一般在术前给予1次剂量，手术时间超过6小时可追加一次，最多不能超过2次用药。

（二）以下情况不应使用万古（去甲万古）霉素:

1、常规外科手术预防使用,患者也非β—内酰胺类抗生素过敏者。

2、中性粒细胞减少发热患者的经验性使用，除非有证据表明是革兰阳性球菌感染（如有Hickman导管出口处感染）或该医疗机构有MRSA感染流行.

3、单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性,而同时采血的血培养阴性（即:

血培养污染可能性大）.由于皮肤菌群污染血培养可能导致误用万古霉素，因此,采血人员应进行培训以减少污染。

4、针对细菌培养阴性的耐β—内酰胺类抗生素革兰阳性菌感染的长期经验治疗.

5、全身或局部（如：

抗生素锁）用于预防中心静脉与外周静脉导管感染或细菌定植.

6、选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物。

7、消除MRSA定植状态.

8、抗生素相关腹泻的首选治疗。

9、低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药。

10、连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药。

11、肾功能不全患者对β—内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染。

12、局部使用万古（去甲万古）霉素或用万古（去甲万古）霉素冲洗。

（三）提高对用药指南的依从性

1、研究、应用影响医生处方最有效的办法.

2、通过医院评审计划监测万古（去甲万古）霉素应用指标,该指标作为考核医院医疗质量;

药学部门、治疗委员会和医务人员药物合理应用评价指标之一.

附表2感染性疾病经验治疗选用药物参考

感染种类

相伴情况

可能致病原

首选药物

可选药物

败血症

Sepsis

皮肤软组织

感染创伤、

疖肿挤压史

葡萄球菌属，

主要为金葡菌

苯唑西林（或氯唑西林）或头孢唑啉等单用

第一代头孢菌素或加氨基糖苷类

林可霉素，

克林霉素，

红霉素，

万古（去甲万古）霉素

大面积烧灼伤

葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、A组溶血性链球菌、真菌等

哌拉西林，头孢他啶或头孢哌酮单用或联合（±

）氨基糖苷类

氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类,头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-三唑巴坦，碳青霉烯类

气管切开、有创机械通气、慢性肺部感染

肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌

哌拉西林+氨基糖苷类

第二、三代头孢菌素±

氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类，头孢哌酮—舒巴坦，哌拉西林—三唑巴坦,碳青霉烯类

吸入性肺炎（院外）

（院内）

口腔常居菌

青霉素

（大剂量），

氨苄西林—舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸

肠杆菌科细菌、厌氧菌

哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林—舒巴坦或阿莫西林—克拉维酸

氨基糖苷类+克林霉素或甲硝唑,第二、三代头孢菌素、碳青霉烯类+克林霉素或甲硝唑

保留导尿、尿路手术操作、前列腺肥大等

肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属

哌拉西林+氨基糖苷类，氨苄西林—舒巴坦（或阿莫西林-克拉维酸）±

头孢噻肟

或头孢曲松±

氨基糖苷类；

头孢哌酮+舒巴坦;

哌拉西林+三唑巴坦,碳青霉烯类　　　　　　　　　

妇科手术后

流产分娩后

脆弱拟杆菌、B组溶血性链球菌、肠球菌属、大肠埃希菌

哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林—舒巴坦或阿莫西林-克拉维酸±

氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素；

第二、三代头孢菌素+甲硝唑

胆管、

肠道手术

肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌

哌拉西林+甲硝唑

庆大霉素或妥布霉素+甲硝唑或克林霉素，第二、三代头孢菌素+甲硝唑

保留静脉

补液导管、

人工装置

　葡萄球菌属、

肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、念珠菌属

哌拉西林±

万古（去甲万古）霉素、

第三代头孢菌素,氟喹诺酮类注射剂单用或联合（±

）氨基糖苷类、

感染性

心内膜炎

菌血症、

肺炎等

严重感染

金葡菌、

肺炎链球菌、

产碱杆菌等

青霉素或苯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类

万古（去甲万古）霉素，头孢噻肟或头孢曲松，氟喹诺酮类+氨基糖苷类

人工瓣膜置换术后心内膜炎（早期术后2个月内）

葡萄球菌属

肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌类白喉杆菌

念珠菌属

苯唑西林等耐酶青霉素+庆大霉素（或阿米卡星），万古（去甲万古）霉素+氨基糖苷类

第三代头孢菌素或氟喹诺酮类+氨基糖苷类

吸毒者

静脉注射毒品

假单胞菌属、

D组链球菌

苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类

万古（去甲万古）霉素+氨基糖苷类

静脉补液（保留静脉导管）

铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠菌属

万古（去甲万古）霉素+哌拉西林或氟喹诺酮类注射剂±

口腔、尿路手术或操作（原有心脏病变）

草绿色链球菌、肠球菌属、

肠杆菌科细菌

青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类

人工瓣膜置换术后心内膜炎（迟发,术后2个月以上）

草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、

肠球菌属

苯唑西林或氯唑西林+氨基糖苷类

万古（去甲万古）霉素或氨苄西林+氨基糖苷类，第二、三代头孢菌素+氨基糖苷类

化脓性

心包炎

A组溶血性

链