医保考试题Word格式文档下载.docx

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7、属于即时办理城镇职工门诊特殊慢性病的病种是（）

A、白癜风B、银屑病C、淋巴结核D、肝硬化

8、《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》规定：

参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,在三级医疗机构住院支付比例选择二档缴费的为（）。

A、65%B、80%C、70%D、60%

9、居民医疗保险的医疗年度是指（）

A、每年1月1日至12月31日

B、每年4月1日至次年3月31日

C、参保之后的一年

D、每年3月31日至次年4月1日

E、每年6月1日至次年5月31日

10、参加生育保险女职工需连续缴满（　　）以上方能享受生育待遇。

A、6个月　　B、10个月　

C、12个月　　D、24个月

11、参保人员发生急危重病，在非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院（）日内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。

A、2B、4C、5D、6

12、城镇职工基本医疗保险参保人员使用支付部分费用的一次性耗材项目时，个人先自付比例为（）

A、10%B、6%C、8%D、20%

13、2016年城乡居民基本医疗保险二档个人缴纳（）元。

A、110B、150C、240D、250

14、新生儿自出生之日起（）个月内，凭户口本和出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费。

A、1　　　　B、2　　　　C、3　　　　D、4

15、职工医保门诊特殊慢性病糖尿病的统筹基金支付比例为（），年最高报销额为（）元。

A、70%，3000　　B、80%，3000

C、70%，4200　　D、73%，4600

16、同一参保人员患Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ期（心肾脑眼并发症）、冠心病、脑出血脑梗恢复期（限一年）等4种门诊特殊慢性病中任意两种的，叠加限额按病种限额之和的（）计算，患3种，叠加限额按病种限额之和的（）计算，患4种的，叠加限额按单病种限额之和的（）计算。

A、80%,70%,60%B、70%，60%，50%C、90%,80%,70%D、80%，75%，70%

17、下列哪种疾病可以申请办理城镇职工门诊特殊慢性病证（）

A、酒精性肝炎B、高血压二期C、白内障D、风湿性心脏病

18、2016医疗年度城镇职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗保险基金、重特大疾病保障补助的最高支付限额分别为（）万元。

A、10、40、50　　B、6、24、40

C、10、50、40　　D、6、40、24

19、自2016年起城镇职工基本医疗保险的参保人员在一个医疗年度内从第二次住院起，起付标准分别逐次递减（）元，从第三次开始，三级医院起付标准应为（）元

A、50、300B、100、300C、150、300D、200、300

20、自2016年起城镇职工基本医疗保险的参保人员在三级医院发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以上至2万元（含）以内的部分，职工基本医疗保险统筹金对在职职工报销（），对退休人员报销（）。

A、84%、92%B、88%、92%C、84%、94%D、88%、94%

21、自2016年起城镇职工基本医疗保险的参保人员在三级医院发生的符合规定的住院医疗费用，2万元以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含）以内的部分，职工基本医疗保险统筹金对在职职工报销（），对退休人员报销（）。

A、88%、92%B、88%、94%B、84%、94%D、84%、92%

22、职工门诊特殊慢性病2016年度三级医院尿毒症透析包干费用个人负担的标准为每年（）元。

A、3000元B、4800元C、5000元D、3600元

23、个体经济组织从业人员、自由职业者、灵活就业人员等档案托管人员，欠费在（）个月以上

的，重新缴费时实行免期责。

A、1B、3C、6D、12

24、职工医保参保人员因病情确需转往潍坊市外住院治疗的，个人先自付比例为（）

A、5%B、10%C、15%D、20%

25、参保人员申请门诊特殊慢性病需（）居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历等材料

。

A、一级以上B、二级以上C、三级以上D、5一级与社区

二、多选题：

（本大题共计10个小题，每小题2分，共计20分）

1、医保病人诊治中需掌握的原则是：

（）

A、首诊负责制B、因病施治原则C、检查按梯次原则D、合理检查、合理治疗、合理用药

2、下列哪些属于基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用（）

A、空调费B、就诊交通费C、陪护费D、膳食费

3、有下列（）行为之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》与医疗保险有关规定进行处理。

A、拒绝收治参保病人门诊就医的B、利用居民医保为单位和个人牟取不正当利益的C、拒绝、妨碍监督监查的D、违反居民医保规定的其他行为。

4、参保人员出院带药应按照急性疾病（）天量，慢性病（）天量的原则给药，出院带药为口服药。

A、1　B、3　C、7　D、10

5、按照潍坊市人民政府潍政发[2010]9号文件规定，下列情况不属于基本医疗保险统筹基金支付范围：

A、因工（公）负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用；

B、参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用；

C、因交通事故与医疗事故、药事事故发生的医疗费用；

D、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、有责任人的意外伤害等发生的医疗费用。

6、定点医疗机构在一个医疗年度内若发生下列严重违反医疗保险规定的情况，社保中心可单方面终止双方协议：

A弄虚造假，伪造、变造病历，以虚报、假传数据等方式套取医保基金的。

B允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的。

C将非本医疗机构发生的费用合并到本医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

D擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等

E将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以与保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险项目，纳入统筹支付范围，套取医保基金的。

F不按双方协议要求，拒绝或拖延向甲方提供相关财务账目和诊疗资料，不配合询问调查涉嫌违反医保规定的。

7、定点单位与其工作人员有下列（）行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评，对定点单位责令限期整改,拒不整改或整改无效的，取消定点资格；

对有关医务人员取消医疗保险处方权,并建议单位对其在三年内不得晋级晋职；

构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。

A开虚假医药费收据、处方，冒领医疗保险基金的

B不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准与相应的管理办法，不严格执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格的，乱收费的；

C不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，放宽出入院标准,

D不验证诊治和售药，致使人证不符，或为冒名就医者提供方便的

E利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以与生活用品的；

8、否决考核指标：

定点医疗机构有下列（）情形之一的扣除全额保证金和返还定点医疗机构超定额费用，并视情节轻重中止协议或取消定点资格。

A冒名、挂床住院、虚记医疗费、伪造变造病历骗取基本医疗保险基金的。

B为冒领基本医疗保险金出具虚假医药费收据或医院病历、处方的。

C不履行服务协议，不按照要求提供账目清单与其他相关资料，拒绝配合、妨碍监督检查和考核工作的。

D其他因严重违反医保规定，被通报批评的。

9、城乡居民参保人员一档缴费在一、二、三级医院报销比例分别为（）

A、85%B、70%C、55%D、50%

10、城乡居民参保人员二档缴费在一、二、三级医院报销比例分别为（）

A、90%B、80%C、65%D、50%

三、问答题：

（本大题共计2个小题，每小题15分，共计30分）

1、参加城镇职工的参保人员办理门诊特殊慢性病需要准备哪些材料？

2、患者陈某，于2016年4月在我院住院治疗，本次住院为本年度第一次住院，住院总费用为

27037.13元，个人首先自负额为2350.1元，参保性质为我市城乡居民医保二档缴费户，请问病人

应报销金额为多少？

医保考试题（B套）

二、1、工伤职工经批准到外地就医的交通、食宿费，由（）。

A、职工本人支付B、聘用单位支付

C、工伤基金支付D、单位和工伤基金共同支付

2、居民医疗保险参保人员符合计划生育政策的分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,定额标准为（）元。

A、500　B、800　C、1000　D、1500

3、参保人员出院带药应按照急性疾病（）天量，慢性疾病（）天量的原则给药，出院带药应为口服药。

A、3、5B、7、14C、3、7D、5、15

4、申请异地就医的参保人员，必须异地居住满（）年以上。

A、半B、一C、二D、三

5、2016年4月1日起，潍坊市启动实施了职工基本医疗保险普通门诊统筹工作，单次普通门诊的起付线为（）元，统筹基金支付比例为（），年最高支付限额为（）元。

6、职工医保参保人员使用《山东省基本医疗保险药品目录》中的甲类药品，按照基本医疗保险规定给付，不再另设定个人自付比例。

7、城乡居民参保人员使用《山东省基本医疗保险药品目录》中的甲类药品，按照基本医疗保险规定给付，不再另设定个人自付比例。

A、22%B、8%C、12%D、15%

A、90%B、80%C、65%D、55%

11、参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院（）日内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。

12、对于点定医疗机构将本应院内转科的参保病人，使其出院办理二次住院的，第一次住院发生的医疗费用（）。

A、不予支付　B、正常支付

13、参保职工患下列中哪种病可随时申请办理门诊特殊慢性病（）

A、糖尿病B、肾病综合征C、慢性支气管炎D、脑出血、脑梗塞恢复期

14、按照潍坊市人民政府潍政发[2010]9号文件规定，大额医疗保险费由单位或个人承担，按每人每年（）元的标准筹集，参加大额医疗保险的人员患病，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用，大额医疗保险基金支付（），若一位参保职工2015年度大额医疗保险基金已支付23万元，本年度大额医疗保险基金可再支付（）万元。

A、90，92%，17　　B、60，90%，27

C、60，92%，17　　D、90，90%，17

15、城镇职工基本医疗保险参保人员使用支付部分费用的一次性耗材项目时，个人先自付比例为（）

16、一参加了公务员医疗补助的女职工，在非定点医院剖宫产生育一孩，共发生住院费用5000元，按照规定公务员医疗补助应为其报销住院生育费用（）元。

A、5000B、4000C、3000D、2800

17、职工医保参保人员一个医疗年度首次在我市三级医院住院治疗时，首次住院起付标准为（）元

A、500元B、600元C、800元D、900元

18、某厂女职工正常交纳五险，患宫外孕住院，应该使用（）报销。

A、职工医疗保险B、生育保险C、工伤保险D、居民医疗保险

19、参保人员与选定的普通门诊定点医疗机构签约后（）内不得变更。

A、3月B、半年C、1年D、2年

20、分解住院是指参保人员在（）天内因首次住院病历中已有诊断的疾病而再次住院的。

A、3　B、5　C、7　D、10

21、按职工基本医疗保险单病种结算标准要求，阑尾切除术的最高限额是（）元

A、3000B、5000C、5500D、6000

22、按职工基本医疗保险单病种结算标准要求，腹腔镜阑尾切除术（硬膜外）的最高限额是（）元

23、按职工基本医疗保险单病种结算标准要求，腹腔镜阑尾切除术（全麻）的最高限额是（）元

A、3000B、5000C、5500D、7000

24、凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次门诊医疗费用超20元以上的部分，由职工普通门诊统筹基金支付（）

A、50%B、40%C、45%D、60%

25、职工医保参保人员因病情确需转往潍坊市外住院治疗的，个人先自付比例为（）

（本大题共计10个小题，每小题2分，共计20分）

1、参保人员出院带药应按照急性疾病（）天量，慢性病（）天量的原则给药，出院带药为口服药。

2、按照潍坊市人民政府潍政发[2010]9号文件规定，下列情况不属于基本医疗保险统筹基金支付范围：

3、定点医疗机构在一个医疗年度内若发生下列严重违反医疗保险规定的情况，社保中心可单方面终止双方协议：

4、有下列（）行为之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》与医疗保险有关规定进行处理。

5、用人单位有下列（）行为之一的，除追回已报销的医疗费用外，给予通报批评，并承担相应责任。

A将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险基金的；

B少报、漏报、瞒报职工工资总额而缴纳医疗保险费的；

C不如实填报职工年龄、不按规定办理在职转退休手续，而引起医疗费用纠纷的；

D其他违反医疗保险管理规定的

6、医保病人诊治中需掌握的原则是：

7、下列哪些属于基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用（）

8、医生在诊治过程中，以下哪些（）为违反医疗保险规定的行为

A、将达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的

B、不因病施治，过度医疗，超药品限制支付范围、适应症范围用药

C、违反特殊慢性病支付范围，超量超范围用药、检查的

D、将基本医疗保险范围外病种，如将应由工伤保险基金支付、第三人负担的费用，未经批准纳入医疗保险基金支付范围

9、2016年4月1日起，以下哪些（）为门诊特殊慢性病试点病种

A、高血压B、糖尿病C、冠心病D、脑出血脑梗塞恢复期

10、否决考核指标：

1、血液制品包括：

全血、悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油悬浮红细胞、血小板、冷沉

淀、血浆与人血白蛋白，血液制品使用支付的适应症有哪些？

2、一退休病人张某，本年度第一次入院，本次住院总费用为15584.23元，个人先自负金额为

1370.03元，请问本次病人应该报销多少钱？

A套

1、C2、C3、C4、B5、B6、A7、D8、A9、A10、C11、A12、B13、C14、C

15、D16、A17、D18、A19、B20、A21、B22、B23、B24、B25、B

1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、

1、职工慢性病申报所需的材料：

（1）、加盖医院公章的住院病历复印件或两年以上门诊病历与

相关检查化验单原价

（2）、病情证明书一份（加盖医院医务科公章），如果是恶性肿瘤病人还需

要医生书写一份放化疗方案（3）、1寸彩色照片一张以上材料提交给病人所属单位并填写慢性病

个人申请表，单位盖章后统一上报给参保地社保中心办理。

2、（27037.13元-2350.1元-900元）×

6515461.57元

B套

1、C2、B3、C4、B5、A6、B7、A8、C9、A10、C11、A12、A13、D14、D

15、B16、D17、D18、B19、C20、C21、B22、C23、D24、A25、B

1、

（1）、参保人员在临床治疗过程中，出现急性大量血液丢失，低血容量休克，持续活动性出

血，估计失血量超过自身血容量30%（包括手术、外伤、烧伤、消化道大出血等），可使用支付范

围内血液制品

（2）、慢性贫血患者出现血红蛋白≤60；

血小板≤40×

10。

可使用支付范围内血液制品

（3）、慢性病患者出现血浆白蛋白≤25，可使用支付范围内白蛋白。

对使用以上相关血液制品所发生费用，按乙类药品纳入支付范围。

判断依据以使用前三日内的各

种临床检查报告值与病程记录为准。

2、（15584.23元-1370.03元-900元）×

9212249.07元