《临床技术操作规范》消化内镜分册Word下载.docx

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3.器械购置对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。

4.其他器械活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用，有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。

四、其他辅助设施

各内镜室应配备足量的检查用品。

包括：

1.内镜检查用品每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。

2.辅助器械除内镜器械外，尚须有:

吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、硬化剂注射针、生理盐水、各种规格的空针、超声清洗机等。

3.浦毒液2%戊二醛,75%乙醇或离子水，必须使用经卫生部批准的内镜消毒液。

4.急救药品与用品可集中于1台急救药品车一内，便于流动抢救，包括氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器、复苏药物以及局部止血用药（如肾上腺索、去甲肾上腺

素、冰盐水、凝血酶等）。

对重危患者进行检查应有监护设备。

二、内镜检查申请制度

1.内镜检查必须严格执行申请、预约制度。

申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。

2.内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查（如血清学肝炎指标），检测的有效期为6个月。

三、内镜检查后注意事项

1.静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。

2.向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。

3.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。

提倡首检负责制。

4。

治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。

四、并发症的预防和处理

无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。

一、并发症的预防

1.下列人群，应作为预防并发症的重点:

年龄≥65岁;

危重患者;

伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者，凝血机制障碍者;

疑难、复杂、有风险的内镜治疗。

2.分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任者，必须在上级医师指导下进行操作，尚不能完全胜任手术并应建立术前讨论制度。

二、并发症的处理

1.术后24h内应严密观察病情变化，早期诊断、早期处理。

2.应严格按医疗要求，处理各类并发症。

3，对保守治疗无效的患者，应及时进行手术或其他必要的治疗。

4.对已发生的并发症，应寻找原因，认真讨论，总结经验，防止类似并发症的发生。

5.所有并发症均应分类登记，上报备案。

Fuzhougangtaigangchangyiyuan2013-10-1

五、内镜室的管理制度

1.内镜室应实施院长领导下的科主任负责制，医护人员必须在有关规章制度下，有条不紊地进行工作。

2.内镜室应设负责医师〔或主任）及护士长（或护理小组负责人），共同管理好内镜室的日常工作。

3.内镜室工作应严格按《规范》的要求及标准进行工作，制定出符合各医院实际情况的内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。

4.内镜室负责医师的职责

（1）在科主任的领导下，完成内镜室日常诊断与治疗工作；

（2）与护士（或组长）共同组织实施有关内镜室的管理规定与制度；

（3）做好对下级医生和进修医生的带教工作；

（4）负责内镜检查与治疗的质量控制，严格执行预约、消毒制度；

（5）制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自身的业务水平。

5.内镜室护士的职责

（1）做好术前局部麻醉与器械准备工作；

（2）配合医师完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观察患者病情的变化，发现异常及时报告并协助医师处理；

（3）负责内镜及附件的清洗、消毒工作；

（4）收发内镜申请报告及检查报告；

（5）交待有关的医疗建议，解答患者的询问。

6.内镜室技术员的职责

（1）负责内镜室全部器械的管理与档案记录，保证器械安全使用；

（2）内镜及附件的报废与添置应上报科主任；

（3）负责内镜室计算机设备的维护与维修；

（4）负责内镜设备的使用与维护。

7.内镜室工作应保持整齐、清洁，工作期间，严禁家属及无关人员人室观看；

医护人员在工作时间，应集中精力，做好本职工作，不做、不讲与工作无关的事和话。

8.内镜室应有例会，布里、总结工作。

9.内镜室应保管好各类资料，如内镜检查、治疗申请单，治疗内镜术前同意书，内镜报告，内镜图像，消毒检测报告，器械维护记录等。

10，内镜室应制定仪器维修制度，及时报废陈旧器械，不断补充新器械，以保证日常工作正常进行。

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一dianzhiweijing镜检查

上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。

【适应证】

1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。

2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。

3.原因不明的急（慢）性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。

4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。

5.高危人群（食管癌、胃癌高发区）的普查。

6.须做内镜治疗者。

【禁忌证】

1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。

2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。

3.精神病及意识明显障碍不能合作者。

【术前准备】

1.器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品（备用）以及内镜消毒设备。

2.技术准备

（1）了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。

（2）向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。

（3）术前禁食6～8h。

已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。

幽门梗阻患者应禁食２～3d，必要时术前洗胃。

最好排空大小便。

（4）咽部麻醉：

检查前15min用含2%～4%利多卡因的胶浆（内有祛泡剂）或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。

（5）不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。

患者条件许可时可行无痛胃镜检查。

（6）术前常规检查各项器材是否齐备。

【操作方法及程序】

1.患者体位

（1）患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。

（2）如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。

2.插镜

目前均使用单手法：

术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部。

.嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插人食管。

切忌用暴力硬插。

双手法（现已基本不用）

3.胃镜检查次序插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠。

在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角（低位翻转）、胃体、胃底贵门（高位翻转）、食管退出。

依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如戮膜色泽、光滑度、猫液、蠕动及内腔的形状等。

如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录。

并进行摄影、活检及细胞学取材。

4.摄影现在摄影可通过计算机的视频采集程序来完成，只需踩下脚踏板即可完成病变部位的摄影工作。

摄影应在观察完毕、活检前进行。

摄影时应保持视野清楚，注意将病变.目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。

5.活体组织检查良、恶性局灶性病变应取4块以上的粘膜，立即放人4%甲醛液（10%福尔马林）固定，并贴标签避免错误，多个部位活检时，须在标签上注明活检部位。

弥散性病变的粘膜应按食管、胃分瓶固定。

须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。

6.细胞学取材应在活检后，检查结束前进行。

插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。

刷后应将刷子退至活检孔前端，然后随内镜一同拔出，做2～4张涂片。

涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。

检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。

【注意事项】

1.检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。

2.书写或电脑打印报告，并向患者解释检查结果。

3.1h以后才允许进食，可进食温的流质至半流质。

4.活体组织检查一般1周后取报告。

【并发症】

1.咽部感染咽部病变，可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗。

2.食管穿孔为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。

3.胃穿孔不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。

4.出血因粘膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。

出血量不多时，多能自行停止，如出血过多，应内镜下止血。

5.心血管意外可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏停止病例。

根据当时心脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。

6.颞下颌关节脱位患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。

Fuzhougangtaigangchangyiyuang2013-10-1

结肠镜检查

结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。

广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。

1.原因不明的下消化道出血；

2.原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；

3.钡剂灌肠发现有异常；

4.不能排除大肠或末端回肠的肿物；

5.原因不明的低位肠梗阻；

6.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；

7.大肠某些良性病变为除外恶性变；

8.大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；

9.行结肠镜下治疗；

10.大肠某些疾病药物治疗的随访；

11.大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；

12.大肠肿瘤的普查。

1.疑有大肠穿孔、腹膜炎;

2.严重心、肺、肾、肝及精神疾病;

3.多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查;

4.妊娠期可能会导致流产或早产；

5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；

6.高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查；

7.不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。

.1.收集病史，介绍“患者须知”，争取患者配合;

2.检查前3d少渣饮食，检查前1d流质饮食，检查日上午禁食。

检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。

现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。

3.准备好结肠镜、冷光源、括检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸

引器、润滑油等。

分双人操作或单人操作法。

一、双人操作法：

1.患者取左侧卧位，常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。

2.循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。

3.进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；

找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插人，一般滑行插人2}cm左右即现肠腔；

如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。

4.插镜时应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。

5.在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。

若插人仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。

6.整个插人过程要尽量少注气多吸气。

7.一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲肠，插入成功。

8.必要时可通过回盲瓣插人回肠末端20～40cm。

9.结肠镜观察和治疗应在插人内镜时就开始，但重点应在抵达盲肠后退镜时进行，应按先近端后远端的顺序进行。

10.见到阳性病变应取活检组织2～４块，立即放人4%甲醛（10%福尔马林溶液），并贴好标签。

二、单人操作法：

（一）操作的基本姿势

患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。

将内镜监视器摆放在便于术者观看的位置。

通常放在患者的头部上方。

仍可使用传统的双人操作法的位置。

为了便于检查，应使用操作空间较大的检查台。

左手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门20～30cm处的内镜镜身软管。

（二）缩短肠管与取直镜身

在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在缩短肠管的同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。

如果能够保持内镜镜身的直线状态，就可以直接将手部动作传递到内镜的前端而无须任何多余动作。

一般来说，这种边保持直线镜身和缩短肠管，边插入镜身软管的“镜身取直缩短肠管法”，是可能完全控制内镜的大肠。

在弯曲处适当地调节肠腔内气体量（气体要少！

）和退镜操作，易使角度直线化（锐角转钝角）。

在结肠镜插入时，弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。

在弯曲处，按照镜身取直缩短法的原则，将伸展的肠管缩短到最短程度，并保持镜身的直线状态。

二.单人操作法的插入技巧

适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要。

应保持一定的距离，应缓慢退镜至前端不退出的位置，保持足够的距离，再慢慢地一点一点地推进内镜。

当穿过肠壁的皱褶后，向管腔走行的方向稍稍旋转内镜，即可插入前方的肠管。

如果内镜的前端触到了肠管的内壁，画面则是全红的一片，将无法辨认内腔的位置。

勉强插入，患者会感到疼痛难忍，甚至会有肠管穿孔的危险。

操作过程中应尽可能少地注入空气，通过捕捉如皱褶的外形、粘膜表面的颜色等一些极细微的变化来辨别内镜的前进方向至为重要。

三.操作注意事项

在插入过中应始终记送气不要过量，送气过量会使肠过度扩张，导致肠管弯曲的部位形成锐角，并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦，致使肠管缩短操作困难。

当肠管急峻弯曲插入困难时，为了寻找肠腔而不断送气，常常会导致深部的肠管发生更为强烈的弯曲和扭曲。

送气过量会使患者的肠管象一只吹足了气又被扭曲的气球。

最后使操作医生陷入难以操作进镜的地步。

送气量只要能达到使医生从粘膜皱襞方向判断出肠管的走向的程度即可。

在操作不顺利时，反倒应该多使用空气抽吸法和向后退镜法，或者用手按压腹部和变换患者体位的方法为好。

但送气量过少，对整个肠管的弯曲程度和正确的走向是难以判断的。

【注意事项】

1.检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常。

10min后即可离去。

:

2.若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如肠下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。

3.书写报告单，应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检查结果。

1.穿孔发生率为0.11%～0.26%，最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术。

腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食补液，抗感染治疗，1～2周后穿孔会自行愈合，

腹膜后及皮下气肿可自行吸收。

2.出血发生率为0.07%，大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。

3.浆膜撕裂也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会自行愈合。

4.肠绞痛一般为检查刺激所致，无特殊意义，能自行缓解。

5.心血管意外结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。

6.呼吸抑制大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。

chang镜下息肉治疗

消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下高频电凝电切，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。

本节重点介绍高频电凝电切术。

该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。

可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状（如出血、梗阻等）的目的。

应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。

1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；

2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应＜2cm；

3.病理组织学证实为非浸润型者；

4.多发性息肉数目在30个以内；

5.局限于粘膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。

1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者；

2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者；

3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>

2cm或大肠息肉基底>

1.5cm者；

4.息肉型癌已浸润恶化者；

5.已安装心脏起搏器或置人金属瓣膜者（相对禁忌）；

6.患者及家属不合作者。

【术前准备】

1.患者准备

（1）检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能试验、心电图描记、有条件者术前应用3d止血药物。

（2）胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。

（3）大肠息肉患者术前按结肠镜术前准备，忌用甘露醇导泻，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。

2.器械准备

（1）高频电流发生器；

（2）各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。

这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。

（3）电凝电切圈套器及其附件（三爪钳、圈套器、异物网篮等），最好用前端绝缘的圈套器。

检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切套圈器与高频电流发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切套圈器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。

严格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。

1.患者通常取左侧卧位。

根据息肉的具体位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。

2.用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。

3.常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、形态后，反复冲洗，吸尽息肉表面粘液及周围液体，使其暴露良好，便于息肉电凝电切操作。

同时，必须吸净胃肠腔内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换空气，以防易燃气体在通电时发生爆炸。

4.选择合适的电切圈套器，经内镜活检管道插入胃肠腔。

在内镜直视下，在靠近息肉处张开圈套，将息肉套人圈套器内。

于息肉根部逐渐拉紧套圈，但切勿用力过度，防止勒断蒂部导致出血。

5.拉紧圈套器后，息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电源，脚踏开关通电，先凝后切。

若使用新型高频电发生器，具有ENDOCUT功能，则可自动输出混合电流，自动通以凝、切电流，更易操作和控制，直至息肉被电切成功。

6.仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉，连同内镜一并退出。

【并发症及处理】

1.出血在手术操作过程中或手术后均可发生出血，出血可为轻度、中度或大出血。

轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。

中度出血：

上消化道息肉切除术后可表现为呕血或黑便；

大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。

大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。

2.穿孔常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁等所致。

小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗，内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。

3.灼伤电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流烧灼附近正常钻膜组织。

电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。

4.溃疡息肉摘除术后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡多数在2~4周内俞合。

胃息肉大肠息肉电切术后，包含以无渣流质或半流制裁为宜，不宜过多进食及过早活动。

适当口服肠道不吸收的抗生素，口服液体石蜡以保持大便通畅。

胃肠道息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药或质子泵抑制药（PPI）及胃粘膜保护药。

5.其他高频电切治疗贲门部息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变。

此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。

所以贲门区息肉电切时须小时，时予心电监护。

大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸。

因此，大肠肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道，操作过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔内气体尽吸尽并充以隋性气体。

1.分次电切法广基隆起、直肠大于2cm的消化道息肉，应分次电凝电切。

第一次电切息肉的一部分组织，再进行第二次甚至第三次，直至完全切除。

2.长蒂息肉的切除圈套器应套在蒂中部或在离根郎3一5mm处紧缩圈套器。

宁可将残蒂保留稍长一些，以免引起胃肠穿孔。

3.术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速。

绝不能将邻近正常组织一并套