临床技能考试肝炎肝硬化病例分析Word格式文档下载.docx

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腹水检查：

外观为黄色、稍混浊、比重1.016，WBC660x106/L，中性粒细胞0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。

要求：

根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：

15分钟

（同上）时间：

总分22分

一、初步诊断及诊断依据

9分

（一）初步诊断

1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）

1分

脾功能亢进

0.5分

2、自发性腹膜炎

（二）主要诊断依据

1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进

（1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹胀。

（2）20年前体检发现：

HBsAg（+），抗HBC（+），HBeAg（+）

（3）查体：

慢性病容，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。

1.5分

（4）辅助检查：

肝功能：

ALT、AST升高，胆红素升高、A/G倒置。

HBV-DNA阳性。

血红蛋白及血小板降低。

2、自发性腹膜炎：

（1）肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。

（2）查体：

体温升高，移动性浊音（+）腹部有压痛反跳痛

（3）实验室检查：

血常规：

中性粒细胞比例增高，腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。

二、鉴别诊断

3分

1、其他类型肝硬化；

丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害等。

2、引起腹水的其他疾病；

肿瘤性疾病、结核性腹膜炎等。

三、进一步检查

5分

1、尿常规粪常规粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨。

2、甲胎蛋白（AFP）。

3、丙肝病毒标志物。

4、腹部B超或CT。

四、治疗原则

1、一般治疗：

选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。

2、应用抗菌药物。

3、腹水治疗：

限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。

4、抗病毒治疗。

5.保肝治疗及对症处理。

54（2015年以前版本）

男性，56岁。

乏力4年，腹胀、少尿1周。

患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。

近1周来感到腹胀、尿少，尿量约300ml/d，无发热、盗汗、清瘦。

既往无高血压、心脏病、肾脏疾病，无肝炎，结核病等传染病史，饮白酒10年余，每日半斤左右。

T35.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。

神志清楚，慢性病容，肝掌（+），浅表淋巴结未触及，巩膜黄染，睑结膜苍白。

双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑下4cm质地硬，脾肋下4cm，移动性浊音阳性。

双下肢水肿。

Hb88g/L，WBC3.0×

109/L，N0.68，L0.32，Plt40×

109/L，AST72U/L，ALT48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg阴性，AFP25ug/L。

肾功能正常。

酒精性肝硬化失代偿期（仅答出“肝硬化”得1.5分）

2分

腹水

1、酒精性肝硬化失代偿期

（1）长期大量饮酒史

（2）临床表现：

慢性病程，乏力、腹胀、尿少

（3）查体：

肝大、腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音阳性。

双下肢水肿

（4）肝功能异常，AST>

ALT，低白蛋白血症

2、腹水：

腹部膨隆，移动性浊音阳性

3、脾功能亢进：

脾大，全腹膨隆

4分

1、病毒性肝炎肝硬化

2、原发性肝癌

3、其他原因引起的腹水（如结核性腹膜炎等）

1、肝炎病毒学检查，血沉，胆红素检测

2、腹部B超或腹部CT，心电图

3、腹水常规，病原学及细胞学检查

1、戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白的

2、保肝，合理应用利尿期

3、酌情放腹水

52（2015年以前版本）

中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血

男性，45岁。

乏力、腹胀半年，呕血，黑便1天。

患者半年前开始出现乏力、腹胀，未就诊。

1天前呕鲜血一次，量约200ml，排黑色不成形便3次，总量约800g，感头晕、心悸。

发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。

10年前体健时发现HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。

无药物过敏、手术及外伤史。

T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。

神志清楚。

贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。

可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及肿块，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。

双下肢凹陷性水肿。

Hb69g/L，WBC3.5×

109/L，N0.60，Plt55×

109/L。

1、食管胃底静脉曲张破裂出血

失血性贫血

2、乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（仅答出“肝硬化”得1分）

（1）呕大量鲜血、排黑便

（2）有门脉高压的特征性影像学改变；

钡餐检查发现食管胃底静脉曲张

（3）呕血，黑便后Hb69g/L

2、乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水

（1）长期HBsAg阳性，以乏力、腹胀、尿少为表现

（2）查体：

肝掌及蜘蛛痣，脾大，腹部移动性浊音阳性，双下肢水肿

（3）实验室检查：

全血细胞减少

1、消化性溃疡合并出血

2、急性糜烂出血性胃炎

3、胃癌合并出血

1、监测血常规、粪隐血、血型

2、胃镜检查

3、腹部B超或CT检查

4、肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能

5、肾功能、电解质、肿瘤标志物

1、禁食水、卧床休息

2、配血、补充血容量、维持水电平衡

3、静脉应用生长抑素、抑酸剂

4、可行内镜止血治疗

5、酌情用三腔二囊管压迫止血

6、必要时手术治疗

37（2015年）

男性，18岁。

发热、乏力、厌油腻食物2周，皮肤、巩膜黄染1周。

患者2周前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退、恶心、发热，体温最高38.3°

C，服用退热药2天后体温恢复正常。

有时感右上腹不适，无畏寒、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、咳痰。

1周前家人发现其皮肤和巩膜发黄，尿色加深，呈浓茶水样。

发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。

既往体健，无药物过敏史。

1个月前曾在“大排档”生食海鲜。

无输血史，无疫区居住、旅行史，无慢性肝病家族史。

查体：

T36.7°

C，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHG。

皮肤和巩膜黄染，未见皮疹和出血点，无肝掌和蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

心肺检查未见异常。

腹平软，肝肋下3cm，质软，压痛（+），脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-）。

双下肢无水肿。

实验室检查：

ALT425U/L，AST160U/L，TBil129µ

mol/L，DBil92µ

mol/L，AIb45g/L。

Hb126g/L，WBC5.2×

109/L，N0.65，L0.30，Plt200×

尿胆红素（+），尿胆原（+）。

抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均（+）。

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

评分标准

一、初步诊断

急性甲型黄疸型肝炎（仅答“甲型病毒性肝炎”得2分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

6分

1、1个月前有生食海鲜史，急性病程，既往体健。

2、症状：

有乏力、厌油腻食物、恶心伴发热、右上腹不适、尿成浓茶水样。

3、查体：

皮肤、巩膜黄染，肝大，肝压痛和叩击痛（+）。

4、实验室检查“转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，尿胆红素（+），尿胆原（+）。

三、鉴别诊断

1、其他类型病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝）

2、梗阻性黄疸

3、溶血性黄疸

四、进一步检查

1、网织红细胞，肾功能，血电解质。

2、凝血功能。

3、乙、丙、戊型肝炎病毒免疫标志物。

4、腹部B超。

五、治疗原则

1、注意休息，清淡、高热量优质蛋白饮食，避免应用肝损害药物。

2、保肝、降酶、退黄治疗。

2.5分

✧重点总结：

肝硬化病毒性肝炎

Ø

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

◆鉴别诊断：

瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。

◆辅助检查：

血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。

◆治疗：

高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。

病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）

发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素（+）+尿胆原（+）=黄疸原因待查：

急性黄疸型肝炎可能性大

◆查：

HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体，B超、AFP、

◆鉴别：

药物性肝炎、其他原因致肝损伤