家庭医生签约服务工作操作规范手册试行版本docx文档格式.docx
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“N”是指其他人
员。
每个团队明确1名负责人。
1.家庭医生。
家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册
全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生),以及具备能力的乡镇卫生院医师(含中医类别医师)和乡村医生等。
引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师,特别是内科、妇科、儿科、中医医师等,作为家庭医生在基层提供签约服务。
2.护士。
取得护士执业证书,具有1年以上社区卫生服务中心卫
生机构临床工作经验。
3.公共卫生医师。
从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务
的公共卫生医师(含助理公共卫生医师);
公共卫生医师不足的机构
可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。
4.其他人员。
机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、
健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员;
二级以上医院医师、
退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家;
了解基本医疗卫生知识、
熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村(居)
委会人员、社(义)工等非卫生专业技术人员。
(二)职责分工
1.团队负责人。
在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下,负责
团队组建及成员任务分工,制定团队年度工作计划和学习培训计划,
组织开展签约服务和质控管理工作;
负责团队成员工作量统计汇总上
报及绩效奖励分配;
负责团队内外部关系协调和团队文化建设,收集签约居民的反馈意见,改善服务态度,改进服务方式,防范医疗卫生服务风险发生。
2.家庭医生。
掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习
惯,制定个性化健康管理方案;
为签约居民提供常见病和多发病诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约服务,诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案,开展诊间随访和健康管理;
落实首诊负责制,引导签约居民首诊就医选择家庭医生;
组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。
3.护士。
掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯,
协助建立更新维护居民健康档案、开展诊间随访及健康管理;
协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪;
参与为签约居民制定个性化健康管理方案,并开展个性化健康教育和不良生活方式干预,实施动态跟踪管理;
根据家庭医生医嘱,
为签约居民提供相应护理服务。
4.公共卫生医师。
监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据,开展社区诊断,参与并指导公共卫生服务;
掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况,协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案;
为慢性病人互
助管理、自我管理提供技术支持和指导;
协助家庭医生做好签约居民
诊间随访的预约,开展辖区内居民健康教育和健康促进,实施健康
行为和危险因素干预,加强健康知识和卫生政策宣传;
协助团队负责人定期开展签约服务进展监测和服务效果评价。
5.其他人员。
社区卫生服务中心卫生机构其他卫生技术人员,在
机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作;
二级以上医院专
家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔
接等,参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务;
非卫生专业技术
人员在团队负责人统一安排下,主要负责居民沟通联络工作,培训后
协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务,减轻家庭医生
非医疗事务工作负荷。
(三)团队工作制度
1.在所属机构统一管理下开展家庭医生签约服务工作,并严格执
行机构各项规章制度。
2.公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督
机构及电话,主动接受群众监督。
3.加强与村(居)委会及相关机构的联系,联合制定家庭医生签
约服务工作计划。
4.积极参与卫生计生行政部门组织的业务培训。
5.定期对签约服务质量、健康管理效果、居民满意度进行跟踪评
估。
三、服务模式
采取“家庭签约、分类管理、团队服务”的契约化服务模式,向签
约居民提供家庭医生签约服务。
(一)家庭签约
根据服务半径和人口划分签约服务区域,以家庭为单位自愿选
择1个家庭医生团队签约。
引导居民就近签约,也可跨区域签约。
签
约周期原则上不少于1年,期满后可续约或选择其他团队签约,续约须
签字确认。
每个家庭医生团队签约户数不宜超过1000户。
(二)分类管理
家庭医生团队根据签约对象人员构成和健康综合评估情况,结
合签约居民健康需求进行分类管理,优先做好老年人、孕产妇、儿童、
残疾人、困难群众、计划生育特殊家庭等人群,以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者的签约服务工作。
(三)团队服务
家庭医生签约服务以门诊服务为主,采取团队服务形式提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。
1.组建以二、三级医院(包括中医、专科医院,下同)和专业公共
卫生机构为支撑平台、社区卫生服务中心卫生机构为责任主体、乡村
或社区医生为一线服务的家庭医生团队,向签约居民提供“家庭医生+
服务团队+支撑平台”的层级化团队服务。
2.整合共享区域医疗卫生资源,依托二、三级公立医院和专业公
共卫生机构,加强区域影像、心电、检验、病理、消毒供应等共享中
心建设,构建定位明确、分工协作和防、治、管“三位一体”的区域医
疗卫生服务体系,每所乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)等社区卫
生服务中心卫生机构根据自身情况和地理位置与2家以上的二级以
上医院签订双向转诊协议,建立纵向协作和双向转诊关系,为签约服
务提供技术保障。
二级以上医院应选派医师(含中医类别医师)提供
技术支持和业务指导。
3.服务半径较大的社区卫生服务中心卫生机构,鼓励在村(居)委
会或社区内设立家庭医生工作室,配备一定的服务设施,采取预约方
式,定期进行巡诊,方便签约居民就近接受服务。
(四)推广组合式签约服务
引导居民与家庭医生团队签约的同时,自愿选择与社区卫生服
务中心卫生机构建立医疗协作关系的二、三级医院,建立“家庭医生团
队+1家二级医院”或“家庭医生团队+1家二级医院+1家三级医院”的组合式签约,在组合内医疗机构就医的,可享受优先预约挂号、优
先住院等服务;
在组合外就医的,应当按规定程序转诊。
四、签约方式
充分利用各种信息传播媒介,提高居民知晓率和利用率,准确
把握宣传口径,让居民理解现阶段签约服务的内涵与标准,合理引导居民预期,有序组织居民参加签约服务,并签订《家庭医生签约服务协议书》。
(一)智能化签约。
依托网站、移动客户端等信息化手段大力推广网上签约。
(二)集中签约。
组织健康体检、健康教育等集体活动时动员居民签约。
(三)诊间签约。
居民到社区卫生服务中心卫生机构门诊就诊、咨询或者住院时引导其签约。
(四)上门签约。
深入社区、乡村、家庭实施面对面签约。
五、服务内容
家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。
(一)基本医疗服务。
涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药和就医路径指导、转诊预约等服务。
(二)公共卫生服务。
涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。
(三)健康管理服务。
涵盖健康咨询、健康监测、健康评估以及康复指导等服务。
六、服务包设置
家庭医生签约服务包根据签约居民的健康需求,可设置基础性服务包和个性化服务包,满足签约居民多样化的健康需求。
(一)基础性服务包。
面向全人群,主要包含基本医疗和基本公共卫生服务,并提供预约就诊、转诊、慢病长处方等服务。
(二)个性化服务包。
面向个性化需求人群,是在开展
服务包”的基础上拓展的服务,包含健康评估、康复指导、中医
“基础性
“治
未病”、家庭病床、居家护理、远程监测以及特定人群和特殊疾病健康管理等内容,满足个性化健康需求。
服务包设置的服务项目、内涵、流程、规范、标准和费用,由
各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门结合实际协商
确定。
七、服务流程
(一)签约流程(见图1)。
(二)履约流程(见图2)。
八、风险防控
(一)社区卫生服务中心卫生机构向居民宣传家庭医生签约服
务时,应准确传达签约服务的理念、服务方式,引导居民正确理解签
约服务的内涵和意义,家庭医生不是私人医生,家庭医生出诊需提前
预约,并非随叫随到。
(二)家庭医生签约服务协议应明确界定签约双方的权利、义务和责任,明确签约服务的内容、方式以及除外责任。
(三)对首次签约居民应进行访谈、体检和健康评估,建立居民健康档案,对既往病史、家族遗传病等情况应给予高度重视。
(四)严禁家庭医生团队向签约居民推销保健品、药品以及其
他非协议约定的服务,家庭医生随身药箱应备有常用、急救药品和简易抢救设备,随身药箱携带药品应登记造册,确保用药安全,实现药品可追溯。
(五)开展上门服务,应按照有关法律规定具有相应服务资质。
确
需上门服务的特殊人群,应对其进行健康评估,符合相关服务条件,
并签订上门服务协议后方可开展。
上门服务时,至少2名工作人员一同
前往,记录诊疗过程,规避医疗风险。
(六)家庭医生提供电话咨询服务,应向居民告知每天方便接
听电话的时段,对无法当时解答的问题应及时记录,并在方便时回复。
(七)向签约居民提供门诊、随访、上门服务、电话和网络平台咨询等服务应及时、有效和规范,并做好记录。
对不履行签约服务或服务时不配合的,应记录原因、签字确认,做到痕迹化管理。
九、智能化信息平台建设与应用
(一)加快推进家庭医生签约服务智能化信息平台建设。
通过“互
联网+”与家庭医生签约服务的深度融合,拓展社区卫生服务中心卫生服
务的渠道、空间和内容,构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一
体化医疗卫生服务模式,推进区域内人口、公共卫生、医疗服务、医
疗保障、药品保障、综合管理等信息数据互通共享和业务协同,实现
区域内签约居民电子健康档案、电子病历、服务记录、辅助检查检验
报告、就医费用查询,强化上级医院对基层的技术支持,探索线上考
核评价和激励机制。
(二)鼓励开展网上签约服务。
为签约居民在线提供健康咨询、
预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务,推进家庭医生
服务模式转变,改善群众签约服务感受,增强群众对家庭医生的信任
度。