质量与安全管理工作记录本Word格式文档下载.docx

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8、科室对质量管理科督查反馈问题整改记录

9、月度科室质量与安全指标完成情况

10＞季度科室质量与安全指标分析报告11、2020年度科室质量与安全管理工作总结

质量与安全管理小组及各质量相尖管理/J组成员组成

一、科室质量与安全管理小组

组长：

副组长：

成员：

质控员：

二、各质量相笑管理小组

医疗质量管理小组：

护理质量管理小组：

医院感染管理小组：

成员：

综合管理小组：

（总务、设备、安全、消防、应急管理等）

科室质量与安全管理小组工作职责

科室质量与安全小组是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

1、科室质量与安全管理小组由科室主任、护士长及具备资质的医护人员组成，负责本科室的全面质量与安全管理工作，科室质控员负责科室质量与安全管理H常工作。

2、根据医院年度工作计划和医院质量与安全管理目标，结合木科室工作重点，制定科室年度质量与安全管理工作计划。

3、制定科室每月质量与安全培训内容，包括医疗质量管理相尖法律、法规，医院规章制度、流程、应急预案，临床诊疗指南、疾病诊疗规范，医疗安全与风险防范等，每月至少进行一次培训，有记录。

4、科室严格落实医院规章制度、流程、遵守临床诊疗指南、技术规范、操作规程，保障医疗质量与患者安全。

5、明确科室质量与安全自查重点，科室质量与安全管理小组每月开展自查活动，保留自查原始资料；

对自查发现问题进行原因分析，提出整改措施，有自查工作记录。

6、每月对科室自查发现问题整改情况进行追踪评价；

每月对职能部门反馈问题进行原因分析，落实整改措施，并对整改情况进行追踪评价，有记录。

7、科室质量与安全管理小组每月召开一次科室质量与安全管理会议，各质控小组汇报自查情况，反馈存在问题及原因，共同商讨并制定改进措施，有记录。

8、每季度分析科室质量与安全指趋势，对与目标值存在差距的指标进

行原因分析，落实改进措施；

对取得成绩的指标进行总结并积极维持。

9、针对科室质量与安全管理中存在的问题，运用质量管理工具与方法，持续改进质量与安全。

10、每年对科室质量与安全管理工作进行总结，对科室质量与安全指

标、科室自查结果、职能部门督导检查结果进行分析、总结取得的成绩，分析存在问题及原因，提出整改措施及目标。

11、对各质量相尖管理小组履职情况进行督导。

2020年度科室质量与安全管理

工作计划

根据医院2020年工作计划，结合骨科工作实际，特制订2020年科室质量与安全管理工作计划。

1、科室严格落实医院质量与安全管理相尖规章制度、流程、应急预案、岗位职责，特别是核心制度，遵守临床诊疗指南、技术规范、操作规程开展诊疗活动，保障医疗质量与患者安全。

2、根据我科实际情况，制定2020年科室质量与安全小组及各质量相尖管理小组自查重点内容，每月开展自查工作。

3、每月科室自查发现问题及职能部门反馈问题整改情况进行追踪评价。

4、每月召开科室质量与安全管理工作会议。

5、每月收集科室质量与安全指标数据，每季度分析科室质量与安全指趋势。

6、每月至少进行一次科室质量与安全培训。

质量与安全管理小组・

2020年科室月度自查重点内容

月份

自査重点内容

1月份

1•疑难病例讨论制度

2.危急值报告制度

3.三级医师查房制度

4.会诊制度

5•信息安全管理制度

6•护理缺陷管理制度

7.护理杳对制度

8.患者身份识别制度和程序

9.优质护理服务工作制度

10.病人安全管理制度

2月份

仁手卫生（依从性）管理

2.抗菌药物分级管理制度

3.医师值班和父接班制度

4.查对制度

5.急危重患者抢救制度

6.死亡病例讨论制度

7.分级护理制度

8.抢救工作制度

3月份

1•住院首页管理

2•有紧急情况下下达□头医嘱的相尖制度与流程

3・病历管理制度

4.首诊医师负责制

5.临床用血审核制度

6・新技术新项目准入制度

7•安全给药管理制度

8•优质护理服务工作制度

4月份

1.新技术新项目准入制度

9.病人安全管理制度

5月份

1•手卫生（依从性）管理

2.抗菌药物分级管理制度

3.医师值班和交接班制度

4.术前讨论制度

5.查对制度

6.手术安全核查制度

7.急危重患者抢救制度

8.死亡病例讨论制度

9.分级护理制度

10.抢救工作制度

6月份

2.有紧急情况下下达口头医嘱的相矢制度与流程

3.病历管理制度

4•首诊医师负责制

6.安全给药管理制度

7.护理缺陷管理制度

8.护理交搂班管理

9•医疗废物管理

自杳重点内容

7月份

1.疑难病例讨论制度

6.护理缺陷管理制度

9.优质护理服务工作制度

11•护理缺陷管理制度

12.环境管理

8月份

1•手卫生（依从性）管理2.抗菌药物分级管理制度

9月份

2.有紧急情况下下达口头医嘱的相尖制度与流程

6•新技术新项目准入制度

10月份

I•疑难病例讨论制度

5.信息安全管理制度

6-护理缺陷管理制度

II•护理交接班管理

11月份

12月份

1・住院首页管理

3.病历管理制度

5.手术分级管理制度

6.临床用血审核制度

7.新技术新项目准入制度

8安全给药管理制度

9.护理缺陷管理制度

10.护理交接班管理