阑尾炎住院病历Word下载.docx

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2014-09-2823:

37

婚

姻：

已婚

记录日期：

41

联系人：

关系：

主

诉^

转移性右下腹痛13小时

现病史：

患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。

至当地挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，扌以“急性阑尾炎“收住入院。

目前患者纳差，睡眠差,二便如常。

既往史：

既往无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。

个人史：

生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。

家族史：

无家族性疾病史。

体格检查

T36.7°

CP78次/分R18次/分BP110/70mmhg

一般情况：

发育正常，营养良好，面容口如，主动体位，查体合作。

皮肤湿，弹性正常,无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无床痛，双耳听力正當。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无圧痛。

口唇无发纟H，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。

颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，中状腺正常，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

两侧语音震额相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰皆。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

外生殖器未查，肛门未查°

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动口如。

无压痛、无叩击痛。

四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动口如。

无水肿，双膝肱及跟囉反射存在。

巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。

专科情况：

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。

右下腹部肌卫，圧痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验

（一），肝脏：

未触

及，脾脏：

未触及，双肾：

未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

辅助检査

血常规：

Hbl49g/L,wbclO.32*1（/9/L,NO.834,L0・127

初步诊断：

急性阑尾炎

医师签名：

于洪球

2014-09-28-23:

40

患者蒋留贯，男，59岁，江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组60号人，已婚，农民。

因“转移性右下腹痛13小时”入院。

患者今日上午10时许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰,无心悸气急，无头昏、头痛。

至当地「“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。

目前患者纳差，睡眠差，二便如常。

查体：

T36.7°

CP78次/分R18次/分BP110/70mmhg—般情况：

发育正常，

营养良好，面容口如，主动体位，查体合作。

皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黃疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大、无圧痛。

头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，叽膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。

耳无畸形,外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无丿卡•痛。

口唇无发纟甘，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。

颈软对称,无颈静脉怒张、无异第搏动，甲状腺正常，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无増宽、无变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震额，心浊音界正常，心率78次/分心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性朵音。

外生殖器未查，肛门未查。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动口如。

无丿卡•痛、无叩击痛。

无水肿，双膝腿及跟她反射存在。

巴彬斯基征未引出，奧贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。

专科情况：

右下腹部肌卫，床痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验

（一），肝脏：

未触及，脾脏：

hbl49g/L,wbclO.32*10'

9,L,N0.834,L0.127

诊断依据：

1、转移性右下腹痛13小时

2、T36.8C神志清楚，精神萎，心肺（-）。

右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验

（一），肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

生理反射

辅检：

Hbl49g/L,wbclO.32*10"

9/L,N0.834,L0.127鉴别诊断：

1.

需要与内科急腹症鉴别的疾病

（1）右下肺

炎和胸膜炎：

右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。

但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。

腹部体征不明显，右下腹圧痛多不存在。

胸部X线，可明确诊断。

（2）急性肠系膜淋巴结炎：

多见丁儿童，常继丁•上呼吸道感染之厉。

由丁•小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。

但本病伴有高烧，腹痛床痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

（3）

局限性回肠炎：

病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20—30岁的青年人较多见。

本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及床痛,类似急性阑尾炎。

位置局限丁•回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。

另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

2.需要与外科急腹症鉴别的疾病：

（1）溃

疡病急性穿孔：

溃疡病发生穿孔后，部分舄内容物沿右结肠旁沟流住入右骼窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。

但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然1L腹痛剧烈。

查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。

腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽岀上消化道液体。

（2）急性胆粪

炎、胆石症：

急性胆嫩炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部

放散痛：

而后者为转移性腹痛的特点。

检查时急性胆嫩炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

（3）急性美克尔憩

室炎：

美克尔憩室为一先天性畸形，主耍位丁•回肠的末端，其部位与阑尾很接近。

憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。

因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

（4）右侧输尿管结石：

输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。

但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。

腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿當规有大量红细胞。

。

治疗计

划：

1、积极完善各项检查;

2、急诊作手术治疗；

3、

患者住院期间可能发生：

（1）输液反应，药物不良反应，毒副反应；

（2）发现合并其他疾病；

（3）心脑血管意外，肺栓塞，下肢静脉血栓形成：

（4）其他不可预料意外情况。

4、患者及家属遵守医院规章制度，患者不能擅口离院，如有病情变化及不适，及时通知医护人员。

5、患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判定，待完善各项检査后进一步明确。

6、以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字。

于洪球

医患沟通具体内容:

1、根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，诊断急性化脓性阑尾炎明确：

2、目前患者阑尾炎症重，应及早作手术治疗。

同时加强抗菌素使用;

3、手术有一定风险性，如切口感染、腹腔残余脓肿等，但患者阑尾己经化脓，阑尾内张力大，炎症可能进一步加重，导致阑尾穿孔，感染中毒性休克等并发症。

如发生此类并发症，将可能危及患者生命。

（1）输液反应，药物不良反应，毒副反应；

（3）心脑血管意外，肺栓塞，下肢静脉血栓形成：

（4）其他不可预料意外情况。

7、我叫丁•洪球，是你的主治医师，如有任何需要及要求，请及时与我联系。

我一般每天查房四次，我一般都在医护办公室，欢迎多做沟通、交流。

患者或授权委托人签字：

委托人与患者的关系：

医师签字：

备注：

谈

话时间：

2014年09月29日00时10分地点：

医护办公室

1、明确诊断急性阑尾炎

2、手术方式：

阑尾切除术3、

麻醉方式：

硕腰联合阻滞麻醉4、

术中可能存在的风险：

任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

5、术

中、术后可能出现的并发症：

麻弊意外、心脑血管意外：

术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

术中损伤肠管、膀胱：

术中损伤重要神经；

术后伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，痿管及窦道形成，切口疝，如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等：

术后手术部位出血，可能需耍行二次手术；

术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡：

术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；

其它目前无法预计的风险和并发症。

6、需要家属配合事

宜：

术前禁食，患者及家属已经选择的手术方案是阑尾切除术。

今日与患者

（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，

患者（家属）已充分理解，表示同意。

患

者或授权委托人签字：

备注:

谈话时间：

2014年10月03日09时30分地点：

1、简要治疗过程：

患者入院后经积极完善各项检查，明确诊断后，丁

2014-09-29-00:

15在硬麻下行阑尾切除术。

手术顺利，术中见阑尾己化脓，顺行切除，术后丫抗菌素、支持、对症治疗，患者一般情况好转。

2、出院前诊断：

急性化脓性阑尾炎3、

治疗效果：

患者诉切口疼痛好转，纳可，睡眠可，二便如常。

无咳嗽咳痰，无胸闷、气急。

查体：

T37.1°

C,神情，心肺（-），腹平、软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），NS（-）。

切口无红肿，无渗出，今日予拆线，见切口愈合佳，予以出院，定期复查。

4、出院后注意事项：

出院后注意休息。

定期门诊复查：

5、

出院用药及用法：

出院后不需耍口服或者静脉滴注药物治疗。

6、

随访：

如病情有变化，及时门诊复查：

本院出院后将有工作人员作电话随访，如有不适，

请及时告知。

（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者或授权委托人签字：

:

蒋留贯性别：

男年龄：

59病区：

手术日期：

2014-09-29开始时间：

00：

45结束时间：

01：

30手术时间：

0小时45分钟术前诊断：

术后诊断：

急性化脓性阑尾炎

手术名称：

阑尾切除术

麻醉方法：

硕麻麻醉者：

沈宏伟巡回护士：

苏爱华

手术经过:

体位：

仰卧皮肤消毒：

碘伏切口部位：

右麦氏切口长7cm

引流材料名称：

-数目：

-放置位置：

-

送检标本名称：

阑尾

1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾，清点手术用品。

2、取右下腹部麦氏切口长7cm,切开皮狀及皮下组织，止血、保护皮肤，逐层进腹，洗手，探查腹腔：

肝、，脾、胰腺、盆腔内未及包块。

右下腹部粘连成团，细致分离粘连厉，见右下腹部有黃绿色脓性渗出液，吸尽渗液约200ml后，沿结肠带向下寻出阑尾，见其长约6cm,粗约lcm直径，内有结石2枚，充血水肿严重，上付脓苔，盲肠水肿严重，术中诊断为急性化脓性阑尾炎，决定行阑尾切除术，双钳钳夹阑尾系膜，切断后，7号丝线双重结扎。

圧榨阑尾根部，以7号丝线结扎，在距离阑尾根部lcm处以1号丝线作荷包，切除阑尾，以苯酚、无水酒精、蒸憎水三棒棉签依次处理阑尾残端，包埋入荷包，收紧荷包线，固定系膜于其上。

查无出血，清点器械无误。

3、手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术后病员安返。

标本常规送检。

手术医师于洪球

2014年09月29日01时50分