医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度Word格式.docx

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手术患者术后3天内必须每天由主治医师及以上医师查房。

须连续记录三天病程记录，至少有一次是上级医师查房记录。

　　5、住院医师工作日至少上、下午各查房一次，非工作日至少查房1次，危重患者应随时巡视。

上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，认真汇报病情并提出需解决的疑难问题，对上级医师查房时的病情分析及诊疗意见，应及时、认真的做好记录，并请上级医师签字，以示负责。

要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

核查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；

询问、检查患者饮食情况；

主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

　　6、主治医师对本组患者的诊治全面负责，每日查房一次，具体帮助或指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，掌握病员病情变化，对危重疑难或其他重要问题应及时处理。

要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；

倾听患者的陈述；

检查病历；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果。

　　7、主任医师（副主任医师）每周至少查房两次。

重点检查医护质量及工作中的其他问题；

审查对新入院、疑难、危重患者的诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历等；

听取医师、护士对诊疗、护理的意见；

进行必要的教学工作。

　　8、患者出院、转院、转科时需由上级医师查房后决定。

　　三、会诊制度1、医疗会诊按紧急程度分为：

急诊会诊和普通会诊，按会诊范围分为：

科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊和外出会诊。

原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在病历中记录。

会诊意见应及时落实，不能落实时，应在病程记录中说明原因。

　　2、急诊会诊：

对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊申请单上注明“急”字，或者直接电话邀请，10分钟内到达申请科室进行会诊，急诊抢救患者会诊医师必须随请随到，并及时记录会诊意见，同时注明会诊时间（具体到分钟）。

　　3、科内会诊：

是指科内不同亚专业学组之间进行的会诊。

由经治医师或主治医师提出并下达医嘱，科主任召集有关医务人员参加，原则上应每周举行一次。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行会诊。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，不需填写会诊申请单，要求在病程中有记录。

　　4、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员（非工作日可为值班医师）进行会诊。

会诊时主管医师或值班医师必须陪同，并向会诊医师介绍病情。

会诊后，需要转相关科室治疗的，相关科室应优先安排转科。

　　5、全院会诊：

病情疑难复杂、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等需要多科协作时应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，工作时间书面报医务科，非工作时间可口头上报总值班，工作时间书面补报医务科。

急诊会诊可由医务科、总值班或科室组织；

常规会诊由科室提前1天书面报医务科组织，会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加，必要时医务科主任或业务副院长参加并作总结归纳。

　　四、分级护理制度1、护理分级：

是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力（见附表）进行评定而确定的护理级别。

分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

　　2、分级方法：

1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

　　2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。

　　3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

　　4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

　　3、分级依据：

1.符合以下情况之一的患者，可确定为特级护理：

（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

　　2.符合以下情况之一，可确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

（3）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

（4）自理能力重度依赖的患者。

　　3.符合以下情况之一的患者，可确定为二级护理:

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者；

4.符合以下情况之一的患者，可确定为三级护理:

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

　　4、护理要点：

1.特级护理要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；

（3）根据医嘱，准确测量24小时出入量；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；

（6）实施床旁交接班；

（7）根据病情进行心理护理和健康指导。

　　2.一级护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；

（5）根据病情进行心理护理和健康指导。

　　3.二级护理要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；

　　4.三级护理要点：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（4）根据病情进行心理护理和健康指导。

　　5、实施要求：

1.临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。

　　2.应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。

　　6、患者自理能力等级的确定分级依据：

采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

附Barthel指数评定量表.自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分小于等于40分全部需要他人照护中度依赖总分41—60分大部分需他人照护轻度依赖总分61—99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护Barthel指数（BI）评定量表科室：

姓名：

年龄：

住院号：

诊断：

项目评分标准评估日期进食0510需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管需部分帮助可独立进食洗澡05在洗澡过程中需他人帮助准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程修饰05需他人帮助可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、刮脸等）穿衣0510需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立完成控制大便0510完全失控偶尔失控，或需他人提示可控制大便控制小便0510完全失控或留置导尿管偶尔失控，或需他人提示可控制小便如厕0510需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立完成（去厕所、擦净、整理裤子、冲水等）床椅转移051015完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立完成平地行走051015完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立在平地上行走45m上下楼梯0510需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立上下楼梯总得分评分结果：

满分100分总分≤40分为重度依赖，全部需要他人照护；

总分41-60分为中度依赖，大部分需他人照护；

61-99分为轻度依赖，少部分需他人照护；

总分100分无需依赖，无需他人照护。

　　责任护士签名日期护士长审核日期五、值班和交接班制度1、各科在非工作时间及节假日，须设有值班医师，包括一线值班人员和二线值班人员，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班，一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或以上资格的医师，二线值班人员为主治医师资格以上人员。

　　2、病区均实行24小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重患者应做好床旁交接。

值班医师应将当日手术患者和急、危、重症患者的病情以及所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

　　3、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，对急诊入院的患者及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理。

值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

遇到特殊情况和难以解决的问题，要及时上报医院有关主管部门或总值班。

　　4、值班医师不得擅自离开工作岗位，午间和夜间必须在值班室留宿，护理人员邀请查看患者时，应立即前往巡视。

如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。

接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗。

二线值班须保证电话通畅，接到请求电话时应立即前往。

　　5、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术（急诊手术除外）等。

急诊手术时，若病区有急诊处理事项，应由备班进行及时处理。

　　6、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将重点患者情况向主治医师和病房全体工作人员报告，并向主管医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。

　　7、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院患者情况、急诊入院患者检查及处理，手术患者情况，死亡患者抢救和交班医师交班的所有事项。

　　8、药剂科、检验科、输血科、医学影像科、超声功能科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

　　六、疑难（危重）病例讨论制度1、疑难病例包括但不限于出现以下情形的患者：

入院后一个诊断周期内（原则上为一周）未明确诊断、诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

　　2、疑难病例均应由科室或医务管理部门组织开展讨论。

讨论应由科主任或其授权的副主任（也可以是主任医师或副主任医师）主持，全科人员参加,必要时邀请相关科室人员或外院人员参加。

原则上，受邀参加疑难病例讨论的科室和医疗机构应派出中级及以上职称的人员参加。

参加疑难病例讨论成员中应至少有2人具有主治及以上任职资格。

　　3、疑难病例讨论要及时、认真进行。

病情涉及其它专业的要按照会诊制度先行会诊，经会诊仍不能确诊或疗效不确切的，科室要及时组织有关人员进行科内讨论，必要时向医务科申请进行院内讨论或院外会诊。

　　4、疑难病例讨论先由主管医师介绍病情，然后进行充分讨论，最后由主持人进行总结。

将讨论内容按标准格式（时间、地点、参加人员及主持人姓名、专业技术职务、讨论内容、意见等）记录于病历内。

　　七、急危重患者抢救制度1、急危重患者包括但不限于出现以下情形的患者：

病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；

生命体征不稳定并有恶化倾向等患者。

　　2、急危重患者的抢救工作，应由现场职称和年资最高的医师主持。

紧急情况下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救，不受其执业范围限制。

主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

　　3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

　　4、各科抢救制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救工作的顺利进行。

　　5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。

护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。

在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空安瓿，经二人核对无误后方可弃去。

抢救中使用过的空安瓿、输液瓶、输血袋应集中放在一起，抢救结束后查对无异议后再倒掉。

抢救完毕立即督促医师据实补写医嘱。

危重患者就地抢救，病情稳定后，方可移动。

　　6、抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

　　7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

　　8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。

科室之间相互支持、支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

　　9、急危重患者应先予急救，不得强调挂号、交费等手续，当遇特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）缴纳住院押金有困难时，急诊科填写“危重患者住院医疗费用暂挂帐审批单”，报医务科或总值班审批，住院处凭审批金额办理住院手续及挂帐权限。

　　10、病房危重患者遇住院押金不足时，科室在积极抢救的同时应提前向家属催缴，不得因费用延误救治，确因一时难以缴纳的，所在科室填写“危重患者住院医疗费用暂挂帐审批单”，报医务科或总值班审批，住院处凭审批金额办理挂帐权限，再次办理暂挂帐审批时需报分管院领导审核签字。

　　八、术前讨论制度1、中等以上手术（3级）都应进行术前病例讨论。

　　2、病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大，手术风险评估NNIS在2分以上的手术，疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人，手术前必须进行术前病例讨论。

　　3、讨论内容：

诊断及其依据；

手术适应症、手术方式、要点及注意事项；

手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

麻醉方式的选择，手术室的配合要求；

术后注意事项、护理措施、患者思想情况与要求等；

术中用血选择，围手术期抗菌素选择；

检查术前各项准备工作的完成情况。

　　4、讨论记录内容：

时间、地点、主持人、参加人员以及上述讨论内容意见（每人发言记录），结论或主持人意见。

术前讨论记录入病历。

　　5、术前病例讨论会：

由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加，患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症，应邀请相关科室参与讨论，必要时请医务管理部门人员参加。

　　九、死亡病例讨论制度1、死亡病例应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论，涉及医疗纠纷的死亡病例应在24小时内讨论，尸检病例须在尸检报告出具后1周内再次讨论。

　　2、死亡病例讨论会由科主任主持，原则上要求全科医护人员参加，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。

　　3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

　　4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中，由主持人审核并签字。

　　5、医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

　　十、查对制度1、医嘱查对制度：

1．处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

各班医嘱均由当班护士进行查对。

　　2．夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。

整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

　　3．抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

　　4．护士长每周总查对医嘱一次。

　　2、服药、注射、输液查对制度：

1．服药、注射、输液前必须严格进行三查十对。

（1）三查：

操作前查、操作中查、操作后查；

（2）十对：

对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

　　2．清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

　　3．静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。

同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

　　4．摆药后必须经第二人核对方可执行。

　　5．对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；

使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

　　6．发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医师联系。

　　7．观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医师，根据医嘱做好处理，并做好记录。

　　3、检验科查对制度:

1．采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

　　2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　　3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

　　4.检验后，复核结果。

　　5.发报告，查对科别、病房。

　　4、输血查对制度：

1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh-D），并与患者核实后方可抽血配型。

　　2.查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

　　3.查输血单与血袋标签上供血者的编号、血型（含Rh-D）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

　　4.输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh-D），无误后方可输入，并由两人签全名。

　　5.输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

　　6.输血单应该保留在病历中。

　　5、放射科查对制度1.检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。

　　2.发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

　　6、康复理疗科及针灸室查对制度1.各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

　　2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

　　3.高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

　　4.针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

　　7、特检科室查对制度（超声、心电图）1.检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

　　2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　3.发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

　　8、药房查对制度1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

　　2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

　　3.发药时，实行“四查、一交代”：

①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;

②查对标签（药袋）与处方内容是否相符;

③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;

④查对姓名、年龄;

⑤交待用法及注意事项。

　　9、手术患者查对制度：

1．术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、手术标识。

　　2．查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

　　3．查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

　　4．凡体腔或深部组织手术，要在缝