系统式家庭治疗Word下载.docx

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3,行动学派:

如海里,帕罗阿多小组,米兰小组,明纽琴及行为治疗家.他们偏好对家庭发号施令,布置家庭作业.从具体的治疗干预方法看,有通过家庭这种集体方式来精神分析的"

精神动力学模式"

;

有以家庭为单位开展行为治疗的"

行为模式"

有致力于向家属讲授精神病学知识的的"

心理教育模式"

以信息论为指导着眼于促进家庭成员间的心理交流与沟通的"

交流模式"

有强调家庭内等级组织,家庭系统完整性以及各个子系统间各种相互依赖和联系功能的"

结构式家庭治疗"

.由于这类治疗的各个流派均不同程度的受到系统论思想的影响,其中以系统家庭治疗最为典型,且它已经有成套的操作性概念和技术来体现"

生物-心理-社会"

医学模式和整体健康观,本章主要介绍系统式家庭治疗.综上所述,家庭治疗已经成为继精神分析,行为治疗,人本主义心理治疗之后极有影响力的四大治疗流派之一.

二,系统理论对家庭模式的描述

（一）系统的概念

心理治疗师所说的"

系统"

是指社会系统内各个成员之间的相互交流,如夫妻,家庭,邻居医患关系,小组,机构,照顾系统等;

也包括由这些交流所引发的生理心理过程,如思维,情感,激素分泌或疾病.心理治疗中的"

系统式"

观察方法,是指从某成员与其他成员的关系出发来解释行为,而不是由个体的内在动因来解释其行为.照此理解,并无实在的系统.所谓系统,无非是观察者对某个现实领域的描述方式.系统式的观察方法总要把个体行为与一种具体情境和整个观察框架联系在一起.这种情境不仅对理解行为非常重要,对于评估某种干预（如心理治疗）的作用和副作用也同样重要.

理解系统要抓住系统具有的几个要素:

1.循环:

系统中某成员的行为既是其他成员行为的原因,也是其结果.单向的,直线性的因果描述（如"

他酗酒,因为她拒绝了他"

或反过来,"

她不理他,因为他贪杯"

）只是人为地"

打标点断句"

而已.关键在于现象之间如何相互影响,互为条件.

2.交流:

首先应注意交流的方式,即信息在系统内的发出者和接受者之间如何传递.在此,应把内容（说什么）与关系（A怎么看待B正好在此时恰恰把这件事单单告诉C）区别开来.系统网络中的循环性交流随着时间的延长形成一种反复出现的交流程式（多余信息）,观察者可以从中找到一种模式（内容不同,但交流过程的形式却很相似）,可从中归纳出一些规律（如每当孩子哭时,父亲总表现得很关切,而母亲则十分恼火;

或每当母亲发火时,孩子便哭起来,父亲便去关照）.

3.系统-环境界限:

强调这个要点是为了使我们能界定什么属于系统,什么不属于系统.暖气管道是一个封闭的系统,而公共汽车就不是一个系统.如我们把家庭看成是一个开放的,发展的系统,是因为家庭有自己的历史,也有自己的未来,家庭具有"

永存"

的特性,这个系统的各个部分（家庭成员,生活场所等）是相对固定的,与外界有明显的界限.

（二）系统理论对家庭治疗的认识

最初是人类学家,生物学家和哲学家格利高里将家庭类比为一个控制系统的思想引入家庭治疗的,并从此成为家庭治疗的灵魂.如他将精神分裂症当成一个关系现象,而非个体精神内部的病态.某个家庭成员的心理行为异常,都是为了适应家庭系统的内部规则而自然形成的和保持的.因此,要治疗个体的心理行为问题对家庭的互动模式和规则进行干预是必要的.系统式家庭治疗理论将病人看作是家庭的一个症状,而将整个家庭系统看作是一个咨客系统.

现代系统治疗的理论来源于盛行欧美的现代学术和哲学思潮,如控制论,整体系统论,信息,通讯以及激进的构成主义理论.起初系统理论和控制论概念在精神病学和心理治疗上的应用不过是为了扩大观察和检查的范围.此后在医疗实践中,对疾病的认识和治疗的系统式思想,如家庭系统内各个成员"

相互作用的规则和模式"

才不断得到检验,修改和发展.在众多自然科学理论中选择性的将系统理论引入心理治疗,进而形成系统理论模式大约经历了两个阶段.Foerster（1988）从控制论的角度将其区分为第一控制论和第二控制论L:

第一控制论:

大约在本世纪50年代至70年代中期,系统理论首先接受了控制技术和信息技术的许多思想,其核心问题是:

系统如何保持平衡状态,又如何从病理性平衡的状态中解脱出来初期的概念是"

内稳态"

即系统的失衡可以通过内部的负反馈得到纠正,而正反馈则使系统紊乱或恶化.在对家庭的观察中,更多是注意家庭和病人的生活,交流环境的僵化或抵抗变化的倾向.治疗的技术是,治疗师总是要站在家庭的僵化"

游戏"

之外,强调交流方式的"

变化"

向家庭或明或暗的指出家庭功能正常和异常的状态一般是什么样子的.

第二控制论:

从80年代起,一种生物系统理论或生命系统理论（Maturana和Varela,1987）逐渐兴起.其核心问题是:

系统自主的,自我组织的,自我生产的过程,如何能确保不受外界的影响而生存和进化.系统治疗师的观察是否能影响被观察系统,观察本身会使被观察系统产生哪些变化现在的结论是:

家庭既是社会系统又是一个生命系统,它独立存在,与其他系统（如治疗师）虽然能够相互影响,但不能沟通,相互关系也不可预测.由此而来的治疗观就是:

生命系统总是在不断变化中,治疗师如果想影响那个家庭,只能在其自我组织过程中与之合作相伴,并促进其朝向建设性的"

自我建构"

方向发展.但治疗师干预的结果事实上是难以预见,不易控制的.因为治疗师在与家庭相伴的临床过程中,通过问话,评论和非言语性交流,自己也参与了所观察系统的"

过程.换言之,治疗师此时必然成为被观察系统的一部分,治疗师作为系统的一部分是不可能脱离系统内的相互作用,反过来控制总体的.可见,第一控制论强调的站在系统外面,观察和影响系统的设想是站不住脚的.第二控制论的合理之处是:

所谓治疗或干预,不过是治疗师作为被观察系统的一部分与其他成员合作制造新信息或新游戏的,进而建构新系统的过程.在治疗的方案方面,有计划的干预越来越多地被故意不做计划的活跃交谈所代替.

（三）系统理论对家庭模式的描述

由于人类生活和体验的丰富多彩,我们几乎可以用无数种方式来描述并构成被观察者的"

现实"

.德国海德堡学派在研究家庭过程中从不同角度发展出了两种描述家庭的模式:

时间组织模式和家庭的关系现实模式.

1.时间组织概念对家庭的描述

贝特生（1978）将信息论的思想引入家庭治疗中.他关于信息的定义是:

信息是一种造成差异的差异,即人只能把两信号之间的差异作为信息来感知.对于这个差异的感知取决于一个恰当的时间间隔.这一时间间隔处于最大时间间隔阈值和最小时间间隔阈值之间,也就是一种中等程度的时间间隔.只有在这种恰当的时间间隔范围内,人们才可以通过"

不同时性"

感知和评价一个事件.时间组织的意义并不局限在感知层面,时间还是人的经历,体验和行为的组织者,又是他们的组织本身.对于三者的感知和评价,只有被纳入一个时间的系列,一个事件才能成为一种具有内在联系,有意义,能被理解的现象.就人和人之间构成的生命系统及其交流而言,往往是充满矛盾的.在时间的规定下,进行交流时.可以产生下列几种矛盾或化解矛盾的交流方式.

（1）极端的异时性或非同步化时间组织:

在一个系统内各种不同的交流内容或观点呈现超过最大时间间隔的差异现象,因此可以取消矛盾.该系统处于这种局面:

在一段时间内只有矛盾的一个方面被评价,被体验,因为知觉的组织,叙述的组织,由于过大的时间间隔而失去了内在的联系和整合,因此矛盾被取消.例如,在这类家庭内部,完全相反的观点及不同的作用规则,由于出现在不同的时间段中,所以并不引起冲突,这种交流状态被称为系统的"

不同时性分裂"

现象.

躁狂-抑郁症患者的家庭就呈现这种特征.从系统内各成员的个体角度看,矛盾倾向,矛盾判断的各方面在时间上被相互分离,以至于同样可以将自己,将别人或事件体验为矛盾消失的状态（会谈中父母和其他成员可能说"

我们家有时一点争吵也没有,孩子们都很听话"

）,然而正是因为缺乏正常的矛盾,家庭成员反而偏离了正常的,文化所规定的情绪或行为范围.他们在数星期或数月之内完全卷入到一种生活状态,体验的要么是最好的情绪,要么是最坏的情绪,最重要的是这种情绪体验完全和周围世界上发生着的可怕的或美好的事情无关.

（2）极端的共时性或同步化时间组织:

在一个系统内未达到最小时间间隔同样可以导致矛盾被取消.即最小时间间隔未被突破,不同话语,不同事件不同评价之间的区别同样不能被感知,矛盾取消,意义也被取消.不同的观点呈现极端的共时性,家庭成员的交流看上去象是纯粹偶然的表述,相互之间毫无关系.结果导致相互"

失联系"

被称作"

同时性分裂"

.

精神分裂症患者的家庭呈现这种特征.在家庭的交流中似乎存在一种"

意义的烟雾"

各种相互无关联的表述简直无法达成交流互动的规则,也就不能在交流互动的行动和意义方面体验系统内的协调一致性.家庭内的共识破裂,无矛盾的状态表现为一种怪诞的无冲突状态.治疗师在与家庭接触中就会体验到很难与之达成共识的荒诞感觉.在精神科临床上,我们常常把这种情况描述为接触不良.

2.关系现实概念对家庭模式的描述

当我们观察一个家庭以及这个家庭的成员相互间的交流行为一段时间后,便可以发现某种反复出现的行为序列,人们借助于它来理解交流中没有被表达出来的信息.贝特生和拉兹维克称之为"

多余信息"

相当于"

规则"

"

模式"

的意思.西蒙区别了两种规则,一种是关于如何描述事件（描述性规则）,另一种是关于在世界中如何行动的规则（规定规则）.有这两种规则,人们才可以描述世界观及其相应的行为.我们把这两种规则合称为"

关系现实"

（或现实构造,现实构想）.家庭的关系现实有这样几种成分:

（1）关于家庭成员个人认同的构想:

关于在多大程度上他将自己和别人看成是自主的,看成是自己始动性的和动机中心的.或者相反,多大程度上把自己看成是依附于或被束缚于别人的观点和行为方式.这些构想建立了某些个体行为的动力学.

（2）关于构造的稳定性的构想:

指在一个家庭中,各种规则或模式的严密性或者松散性,可变性和不可变性.如各个家庭成员或一对夫妇共有的意识形态,规则,规矩,共有的习惯,范例（如父亲的孝敬老人,父母的美满婚姻）及其稳定性.

（3）各个成员的行为模式可以描述为他们个人动机动力学的表现和后果.

（4）系统内的相互作用模式.指的是家庭系统内各成员互动的特征,如父亲总是要求儿子按他的观点,愿望行事,而儿子总是感到父亲对他控制过严,权利欲太强,自己没自主权,从而对父亲发出的任何信息持对抗性回应,如母亲经常说"

他们一说话就争吵"

父亲也就觉得儿子不可理喻,"

儿子有病了"

.但儿子觉着父亲有问题应找心理医生,其模式表现为"

控制和反控制或对抗"

.在这个家庭中如果母亲在价值观上倾向于父亲,但软弱而又疼爱儿子,母亲就会表现的犹豫不决,在父子俩中间成为可利用的,然而也易于被抛弃的筹码.母亲会成为一个没有自我,忙于平衡,整日愁容满面的人,有时会产生一些心身症状,如失眠,心慌等.如果母亲表现的强有力,而又疼爱儿子,母子易于结成联盟,儿子表现为依赖母亲而对抗父亲,几经冲突后父亲可能放弃对儿子的期望而转为斥责,蔑视.这种三角关系会影响夫妻之间的理解和亲密.父亲可能游离于家庭之外,忙于工作或朋友之间的交往.家庭的互动模式对于生产病人是决定性的.

因此系统理论在心理治疗上可被理解成三点核心内容:

1.总体大于部分之和;

2.操作行为受其作用结果的反馈性调节（既治疗师的努力受家庭其他成员行为的反馈影响）;

3.造成差异的差异是信息.比如"

三个女人一台戏"

现象,她们交谈时演成的这台"

戏"

就是她们谈论的内容和她们之间的关系互动模式.因此各个部分（三个女人）构成总体时（女人和戏）大于部分之和.意思是一个家庭在不断的交流中,除了就事论事这些能意识到的内容外,还形成了不易意识到的互动模式.个体构成人际系统靠的是人际之间反馈性的交流行为,所谓交流的"

信息"

就是不同的交流者之间,在言语上制造的差异.

（四）家庭系统的动力学模型

家庭动力学是一门研究家庭内部的心理过程,行为,沟通以及家庭和外部环境间交互作用的学科.按照系统理论观点,家庭系统的各部分以互动的方式交流,在时间的流程中,通过家庭发展的不同阶段,产生自己的历史故事,经验,规则,价值观,关系互动模式,在这里个体的发展和停滞,独立和依赖;

家庭环境的安全和幸福,烦闷和无聊,互助合作与敌对分离;

平等民主还是相互控制,粘结成团还是四分五裂.家庭是否能完成其功能,是否能适宜的面对应急事件.观察和预测家庭的基本面貌要以下列七种维度来衡量,每个维度有两极,采用十级评分.

1.关系现实:

软——硬.即家庭中各种规则,计划,观念,模式的可变性."

软性"

是指有些家庭,其成员,用来表达行为动机和愿望的观点,在交流中不大明确,坚定和可靠."

硬性"

是指在这种家庭中,极其僵化的观念和模式控制了每个成员和整个家庭.本来个人或家庭在整个的生命循环中,在不同的时期应有不同的变化和发展,但在这里很少或没有任何交流或协商的余地.因此,个体很少或不可能对某个行为即体验到自主性（发展主动和对自身负责）,又对家庭其他成员能表现出依附和亲近（对他来说这个自由是无法体验的,必然表现出经常性的矛盾）.

2.时间组织:

同步化——非同步化.

3.系统逻辑:

非此即彼——既....又.....家庭的关系现实的不同逻辑结构,形成一条谱带,一端为"

非此即彼"

逻辑.根据这种逻辑,家庭成员将世界上的事理描述成一对对互相排斥的矛盾,如不是对就是错,不是强就是弱等.另一端是多元的"

既...又..."

逻辑.根据这种逻辑对事理作出针锋相对的完全区别是不必要的或不可能的,任何其他可能性都是可以想象的.

4.家庭内的个性化:

缺乏——显著.即家庭成员在多大程度上,将自己和别人看成是自主的,看成是自己始动性的和动机的中心.

5.关系控制企图:

关于关系现实的严密和松散;

关于它可变性和不可变性如何对家庭及其别的成员赋予和剥夺某些特征.这个世界在多大程度上是可预测和操纵的.

6.访谈气氛:

沉闷,无聊——轻躁狂,随便.

7.疾病观念:

受害者——行为者.关于病人是疾病的受害者,对此无能为力,深感疾病的严重,不可控制,经常感到有不良的预测和担忧;

还是主动行为者,疾病不过是某人的一些念头,与别人梢有不同的动作行动.

家庭动力学的七个维度是治疗师在会谈中观察家庭的一种描述性方式.也是治疗师在治疗过程中和随访时对家庭的变化的衡量指标,它能反映家庭的问题,症状和功能的变化与治疗机制的关系.通过对来访家庭的现实构成的量化来把握家庭的现状.

三,系统式家庭的治疗策略和技术

（一）治疗策略

系统式家庭治疗是家庭治疗的重要流派之一.该法从系统论的观点出发,将家庭看成一个系统,将家庭成员看成是系统的组成部分,并认为家庭中每个成员都有自己认识事物的模式,称为内在解释（innnerconstruction）,内在解释决定一个人一贯的行为模式,反过来又受行为效果的作用和影响;

换言之,一个人的内在解释与他的外在行为是相互作用,彼此影响的,其间的关系不是直线式的因果关系,而是反馈式的循环关系.而每个成员的内在解释与外在行为又会在接受家庭其他成员的影响之同时,反过来也影响其他成员,其间的关系同样是循环反馈式的而不是线形因果性的.系统式家庭治疗学派认为无论是正常行为还是病态行为都是这种连环套式的循环反馈关系层层作用的结果.这样,对任何病理过程的原因不再在个人范围内,个体心理动力学角度寻找而是从家庭结构里去探索.对生理和心理过程的紊乱的兴趣已被对交流的兴趣所取代.家庭治疗的要义在于通过引入新的观点和做法,来改变与病态行为相互关联的反馈环.强调摸清家庭内部的相互关系格局,并通过对整个家庭的干预来改变孳生个人心理症状的家庭关系格局,使家庭产生新的冲突,并通过对冲突的重新自我组织,获得新的变化（感受,行为方面）,产生新的规则,互动模式.

1.治疗作为扰动（Perturbation）

在治疗情景中,治疗师面对的是一个家庭,干预的对象是家庭中被称为"

问题"

的系统,这个系统只所以持续存在,因各个部分在交流中形成了它特有的规则和维持方式."

是有其功能的,是各成员贡献出来的,某种意义上它也是表达了各个成员的需求.即有时家庭中需要造出一个病人来.这可能反映了,原有的模式过于陈旧已不能忍受,"

表达了改变的要求;

或"

已改变了原有模式;

反映了,这个家庭在进入一个新的阶段,必须进行某种新的适应.在不同的发展阶段,个体总是既要符合自己的新的发展方向,又要和原系统保持必要的联系以获得支持,系统总是要对个体的变化提供着支持,同时也要作出相应的调整.按照激进构成主义的观点由于从一个系统到另一个系统之间不可能有直接的信息传递.故一个系统只不过能给另一个以促进信息形成的刺激.这种促进信息形成的刺激是环境的改变,这些改变起干扰的作用,其作用的对象是问题系统的各个部分,问题系统受到干扰产生新的信息,这些新的信息起着改变问题系统的操作模式的作用.因此,在治疗情景中,治疗者不确认任何东西,只是挑动刺激起适应性的改变模式的反应来.在治疗中可以通过所谓的"

循环提问"

各式各样的"

症状处方"

或治疗师的"

中立"

来达到.这一原则决定了家庭治疗师作为"

游戏破坏者"

的角色,他不再作为"

道德说教者和"

社会控制者"

与家庭共同玩"

再加一把油"

的无结局游戏.

2.假设-循环-中立

这是系统家庭治疗过程中的三条原则

（1）假设是指治疗师根据对家庭掌握的信息提出的假设.这个假设既是他对家庭进行探索的出发点,又是对这种探索是否合适,有效而进行的检验.假设实际上是指向新信息的路标.在会谈中,假设首先具有一种保障功能,使得治疗者在探索家庭关系模式的过程中的所作所为有一个较为清晰的脉络.此外,提出的假设也是对家庭系统发出的强烈刺激脉冲.

（2）中立:

指的是一种特殊的,实用的效应.在会谈中由治疗师的总的态度发挥出来,而不仅仅是指治疗师的内在精神性的理解.治疗师感兴趣于撩拨起反应,并从这些反应中得出推论,但又不作任何道德意义上的评价.切琴后来指出:

应该把中立描写为在治疗师这一方面造成一种好奇的状态.好奇引导我们探索和发现不同的观点和运动,而不同的运动和观点又带来新的好奇心.

（3）循环:

指的是治疗家的一种能力,他能够让在连续的提问中得到到的反馈引导自己他谋求得到关于家庭成员之间的关系的信息,也就是有关差异和变化的信息.在提问中,他请每一位成员表达对另外两个家庭成员之间关系的看法,这项技术是在家庭中能引起多样化反应的有效工具.

3.情景化

按照系统论的观点,一个特定的行为只有在与其背景结合起来考虑的情况下,即赋予这个行为以意义的参照系中,才是可以理解的.这个背景是取决于一个观察者的.同样的事件和行为,由于不同的观察者所取背景不同就具有了不同的意义.因此,治疗家要首先探明和将要治疗的问题有关的那些背景因素.并在治疗中将这些因素运用起来.如治疗师可以使用种种不同的技术经由对"

情景标记"

的重新定义而将情境的意义本身加以改变.这种改变所发生的后续影响可能是一个家庭互动过程的改变,或某个问题症状的改变.系统治疗是资源取向的治疗,常通过重新标记情境,来获得对症状意义的另一种理解.

（二）治疗的场地,时间,内容安排及程序

家庭治疗一般进行2—10次,每次1.5—2小时.间隔4—6周.中间给家庭留出作业,给