公职人员财产申报表AGI Data PortalWord文档格式.docx

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年度

選舉種類

選舉區

戶籍地址

通訊地址

聯絡電話

公

（）

宅

行動

電話

配偶及未成年子女

稱謂

姓名

★申報人之配偶及未成年子女（未滿二十歲者）各別所有之財產，符合公職人員財產申報法所定應申報之標準者，應由申報人一併申報。

★領有國民身分證者，應填寫國民身分證統一編號於申報表基本資料欄；

未領國民身分證者，應填寫國籍及中華民國居留證號。

（二）不動產

1.土　地

項次

土地坐落

面積（平方公尺）

權利範圍（持分）

所有權人

登記（取得）時間

登記（取得）原因

取得價額

總申報筆數：

筆

★「土地坐落」應填寫「○縣（市）○區（鄉、鎮、市）○段○小段○地號」資料；

若一宗土地多個地號，則每筆地號均需輸入。

★土地不論地目為何，均應申報。

★土地地號、面積與持分應依權狀或登記謄本逐筆填載，並註明登記或取得之時間及原因。

★土地如係申報日前五年內取得者，並應申報實際交易價額，無實際交易價額者，以取得年度之土地公告現值或市價申報。

2.建物（房屋及停車位）

建物標示

★「房屋」已登記者，應依權狀或登記謄本確實填寫「建號」，如「○縣（市）○區（鄉、鎮、市）○段○小段○建號」；

未登記者，應填寫門牌號碼並加註係「未登記建物」，如無門牌號碼，應填寫「稅籍號碼」；

「停車位」具獨立之所有權狀者，應依權狀或登記謄本確實填寫「建號」、「面積」及「持分」。

★建物及其坐落之土地，應分別填載於建物欄及土地欄。

★建物應註明登記或取得之時間及原因，如係申報日前五年內取得者，並應申報實際交易價額或原始製造價額，無實際交易價額或原始製造價額者，以取得年度之房屋課稅現值或市價申報。

（三）船　舶

種類

總噸數

船籍港

所有人

★「船舶」指動力船舶及非動力船舶，如汽船、遊艇、漁船、帆船、舢板等而言。

★船舶應註明登記或取得之時間及原因，如係申報日前五年內取得者，並應申報實際交易價額或原始製造價額，無實際交易價額或原始製造價額者，以市價申報。

（四）汽　車（含大型重型機器腳踏車）

廠牌型號

汽缸容量

牌照號碼

★「汽車」含大型重型機車，亦即汽缸總排氣量逾二百五十立方公分與電動馬達及控制器最大輸出馬力逾四十馬力之二輪機器腳踏車。

★汽缸容量請參閱行車執照，牌照號碼得以引擎號碼或車身號碼代替，所有人以監理機關登記資料為準，汽車無論價值多少，均應申報。

★汽車應註明登記或取得之時間及原因，如係申報日前五年內取得者，並應申報實際交易價額或原始製造價額，無實際交易價額或原始製造價額者，以市價申報。

（五）航空器

型式

製造廠名稱

國籍標示及

編號

★「航空器」指各種飛機、飛艇及滑翔機而言，無論其價值多少，均須申報。

★航空器應註明登記或取得之時間及原因，如係申報日前五年內取得者，並應申報實際交易價額或原始製造價額，無實際交易價額或原始製造價額者，以市價申報。

（六）現金（指新臺幣、外幣之現金或旅行支票）（總金額：

新臺幣　　　　　　　　　　　元）

幣別

外幣總額

新臺幣總額或折合新臺幣總額

★現金總額達新台幣一百萬元以上時，即應逐筆申報。

★外幣現金或旅行支票須折合新臺幣時，均以申報日之收盤匯率為計算標準。

（七）存款（指新臺幣、外幣之存款）（總金額：

新臺幣　　　　　　　　　　元）

存放機構（應敘明分支機構）

★「存款」包括支票存款、活期存款、定期存款、儲蓄存款、優惠存款、綜合存款、可轉讓定期存單等金融事業主管機關（構）核定之各種存款及由公司確定用途之信託資金，包括新台幣、外幣（匯）存款在內。

★申報人本人、配偶及未成年子女名下「各別」之存款總額累計達新台幣一百萬元者，即應由申報人逐筆申報。

★外幣（匯）須折合新臺幣時，均以申報日之收盤匯率為計算標準。

（八）有價證券（總價額：

新臺幣　　　　　　　元）

★申報人本人、配偶及未成年子女名下「各別」之各類有價證券總額累計達新臺幣一百萬元者，即應由申報人逐筆申報。

1.股票（總價額：

新臺幣　　　　　　元）

名稱

股數

票面價額

外幣幣別

★上市（櫃）股票、興櫃股票、其他未上市（櫃）股票及下市（櫃）股票，均應申報，並以票面價額計算。

2.債券（總價額：

新臺幣　　　　　　　　　元）

代碼

買賣機構

單位數

新臺幣或折合新臺幣總額

★上市（櫃）或未上市（櫃）之債券均應申報，並以票面價額計算。

3.基金受益憑證（總價額：

新臺幣　　　　　　　元）

受託投資機構

票面價額/單位淨值

★基金受益憑證之價額，應以票面價額計算，無票面價額者，以申報日之單位淨值計算，無單位淨值者，以原交易價額計算。

★所謂「受託投資機構」，指申報人申購基金之「證券投資信託事業」、「銀行」或「證券商」。

4.其他有價證券（總價額：

新臺幣　　　　　　　　　元）

價額

★「其他有價證券」指存託憑證、認購（售）權證、受益證券及資產基礎證券、國庫券、商業本票或匯票，或其他具財產價值且得為交易客體之證券。

★其他有價證券之價額，以票面價額計算，無票面價額者，應填載申報日之收盤價、成交價或原交易價額。

（九）珠寶、古董、字畫及其他具有相當價值之財產（總價額：

財產種類

項/件

★「其他具有相當價值之財產」包括礦業權、漁業權、專利權、商標專用權、著作權、黃金條塊、黃金存摺、衍生性金融商品、高爾夫球證及會員證、植栽等可轉讓且具交易價值之權利或財物。

★「珠寶、古董、字畫及其他具有相當價值之財產」每項（件）價額達新臺幣二十萬元者，即應申報。

★「珠寶、古董、字畫及其他具有相當價值之財產」價額之計算，有掛牌之市價者，應填載掛牌市價，無市價者，應填載該項財產已知之交易價額。

（十）債權（總金額：

債權人

債務人及地址

餘額

取得（發生）時間

取得（發生）原因

★「債權」之申報金額，應以「申報日」當日之債權餘額為準，須扣除債務人已清償部分，非以原始借貸數額申報。

★申報人本人、配偶及未成年子女「各別」名下債權金額達新臺幣一百萬元以上者，即應申報。

★債權應註明取得之時間及原因。

（十一）債務（總金額：

債務人

債權人及地址

★「債務」之申報金額，應以「申報日」當日之債務餘額為準，須扣除已清償之部分，非以原始借貸數額申報。

★申報人本人、配偶及未成年子女「各別」名下債務達新臺幣一百萬元以上者，即應申報。

★債務應註明取得之時間及原因。

（十二）事業投資（總金額：

投資人

投資事業名稱

投資事業地址

投資金額

★「事業投資」指對於未發行股票或其他有價證券之各種公司、合夥、獨資等事業之投資，包括儲蓄互助社之社員股金。

★申報人本人、配偶及未成年子女「各別」名下事業投資達新臺幣一百萬元以上者，即應申報。

★事業投資金額以「申報日」當日實際投資金額申報，並應註明取得之時間及原因。

（十三）備　註

★申報人於申報財產時，對申報表各欄應填寫之事項有需補充說明者，如某項財產之取得時間及原因，係他人借用申報人本人、配偶、未成年子女名義購置或存放之財產等，應於「備註欄」內按填寫事項之先後順序逐一說明。

★申報人確有無法申報配偶或未成年子女財產之正當理由者，應於備註欄中敘明其理由，並於受理申報機關（構）進行實質審核時，提出具體事證供審核。

此　致

　（受理申報機關[構]全稱）

以上資料，本人係依法誠實申報，如有不實，將依公職人員財產申報法第十二條第三項規定，處新台幣六萬元以上一百二十萬元以下罰鍰。

申報人：

　（簽章）交件日：

____年____月____日