神经外科诊疗常规Word格式.docx
《神经外科诊疗常规Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科诊疗常规Word格式.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
（9）防治癫痫发作,防治各种并发症：
包括深静脉血栓形成；
应激性溃疡；
肺部感染；
泌尿系感染；
褥疮等；
（10）脑呵护药物；
（11）营养支持,肠内营养；
（12）缓解脑血管痉挛,改善脑供血治疗,预防外伤性脑梗塞；
（13）其它脏器损伤,请相关专科会诊,协助诊治.
2.颅高压治疗：
（1）颅内压监测：
强烈推荐：
急性重型脑挫裂伤患者（GCS3～8分）；
推荐：
急性轻中型脑挫裂伤患者（GCS9～15分）,急性轻中型脑挫裂伤合并全身多脏器损伤休克的患者.
（2）降颅压阶梯式治疗方案.包括：
①气管插管,正常通气,足够的镇静、镇痛；
②适度抬高头部（30°
）；
③脑室造瘘-脑室引流；
④甘露醇、速尿、甘油果糖等；
⑤亚高温；
⑥手术减压；
⑦巴比妥蛰伏治疗等.
3.手术治疗
（1）手术指征：
①对急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人,如果呈现进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT呈现明显占位效应,应该立刻行外科手术治疗；
②额颞顶叶挫裂伤体积>
20毫升,中线移位>
5毫米,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；
③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人,通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,应该行外科手术治疗；
④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害暗示,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变动下,继续药物守旧治疗.
（2）手术风险较年夜者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病）,需向患者或家属交待病情；
如分歧意手术,应当充沛告知风险,履行签字手续,并予严密观察.
4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等.
【出院指征】
1.患者病情稳定,生命体征平稳,无明显并发症.
2.体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好.
3.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处置的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗.
【出院带药】
1.神经营养药.
2.癫痫发作给予抗癫痫药.
（许海雄,柯以铨）
颅脑损伤-------急性硬膜下血肿
1.头部外伤史,临床症状较重,并迅速恶化,尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿,伤后短时间内可发展为濒死状态；
2.意识障碍：
伤后大都为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠,或昏迷的水平逐渐加深；
较少呈现中间清醒期；
3.颅内压增高暗示：
颅内压增高症状呈现较早,其间呕吐和躁动比力多见,生命体征变动明显（Cushing’s反应）；
4.脑疝症状：
呈现较快,尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿,一侧瞳孔散年夜后短时间内呈现对侧瞳孔散年夜,并呈现去脑强直、病理性呼吸等症状；
5.局灶症状：
较多见,早期即可因自脑伤害或/和血肿压迫引起偏瘫、失语.
6.头颅CT扫描：
是诊断的主要依据,暗示为颅内新月形高密度影.
诊断明确者均应入院观察治疗；
重型损伤（GCS3~8分）或有严重合并伤者应收住NICU.
（1）头颅X线平片.
（2）头颅MRI及各种功能成像.（3）需要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查.（4）需要时行脑电图、诱发电位检查.（5）腰穿,脑脊液检查；
（6）血气分析.（7）如有合并伤,按相关专科要求,完善需要检查.
1.一般治疗
（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；
（2）吸氧,呵护呼吸道通畅,需要时行气管插管或气管切开,防止误吸.对出
现呼吸异常者,早期行呼吸机辅助呼吸,及时纠正低氧血症；
（7）控制血糖；
（8）
纠正水电解质和酸碱失衡；
包括深静脉血
栓形成；
（11）
营养支持,肠内营养；
（12）其它脏器损伤,请相关专科会诊,协助诊治.
①强烈推荐：
急性重型颅脑损伤患者（GCS3～8分）；
②推荐：
急性轻中型颅脑损伤患者（GCS9～15分）,急性轻中型颅脑损伤合并全身多脏器损伤休克的患者.
④甘露醇、速尿、甘油等；
⑦巴比妥昏迷等.
①急性硬膜下血肿>
30ml、颞部>
20ml、血肿厚度>
10毫米,或中线移位>
5毫米的病人,需立刻采纳手术清除血肿；
②急性硬膜下血肿<
30ml、颞部<
20ml、血肿最年夜厚度<
10毫米,中线移位<
5毫米、GCS评分＞9分急性硬膜下血肿病人,可以先行非手术治疗.如果呈现伤后进行性意识障碍,GCS评分下降>
2分,应该立刻采纳外科手术治疗.
1神经营养药.
2癫痫发作给予抗癫痫药.
自发性蛛网膜下腔出血（SAH）
1．突发头痛：
80%～95%.
2.意识障碍：
50%以上有长久意识障碍.
3．脑膜安慰征.部份病人可有局灶性体征,最罕见为动眼神经麻痹.
4．辅助诊断：
急诊头颅CT阳性；
对CT阴性,但临床症状高度符合的患者,需腰椎穿刺脑脊液检查排除出血；
对头颅CT、腰椎穿刺脑脊液检查可疑病例应行计算机体层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或选择性全脑血管造影（DSA）排除颅内动脉瘤.
5.评估SAH出血严重水平.（根据CT影像）
Fisher分级
Fisher级别
分级标准
1级
未见出血仅见基底池出血
2级
CT上发现弥散出血,尚未形成血块
3级
较厚积血,垂直面上厚度〉1mm（年夜脑纵裂,岛池,环池）或水平面上（侧裂池,脚间池）长X宽>
5mmX3mm广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血
4级
脑内血肿或脑室内积血,但基底池内无或少量弥散出血
改良Fisher分级
改良Fisher级别
0级
未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血
仅见基底池出血
仅见周边脑池或侧裂池出血
广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血
基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血
6.评估动脉瘤性SAH临床严重水平.（根据临床暗示）
级别
Hunt和Hess
（1968）（1974）
世界神经外科联盟分级（1998）
GCS
运动功能障碍
Ⅰ
无症状或头痛,颈阻明显
15
无
Ⅱ
脑N麻痹（Ⅲ、Ⅳ）
中～重度头痛、颈阻
13-14
Ⅲ
嗜睡或紊乱
轻度神经功能缺失
有
Ⅳ
昏迷、中～重度偏瘫
去脑强直早期
7-12
有或无
Ⅴ
深昏迷、去脑强直、濒死
3-6
1.一旦明确诊断必需入院治疗.
2.高度怀疑者入院排查.
3.Hunt和HessⅠ-Ⅲ可收住普通病房,Ⅳ、Ⅴ应收住重症监护室.
1.血惯例+血型
2.惯例血生化检查
3.出凝血时间
4.胸片、心电图
5.出血原因检查
6.术前感染相关筛查
【自发性蛛网膜下腔出血（SAH）诊治流程】
CT显示蛛血/腰穿SAH
阴性DSA\CTA\MRA
CTA\MRA阴性→急诊DSA
（尽量72小时内）阳性
未显示动脉瘤或显示动脉瘤或
其他血管性病变其他血管性病变
药物治疗血管内介入或手术夹闭脑室、蛛网膜出血量年夜者
脑室、蛛网膜下腔
引流,抗血管痉挛
三周后DSA检查DSA随访术后3月
（酌情）CTA术后1年
MRA术后2年
术后5年
三月后DSA检查术后10年
1.入院即需抗血管痉挛治疗；
2.后期需改善脑供血治疗；
3.手术治疗者：
术前预防性使用抗生素；
【转院标准】
确诊或高度怀疑SAH,缺乏进一步诊治的设备与技术条件,应告知患者亲属病情及近期再出血的风险及后果,征得其亲属同意后可转诊处置.
【出院标准】
1.病情已稳定.
2.病因已查明并有效治疗.或已行DSA及MRI检查但病因未明者.
【随访】
所有病例应至少临床或和影像随访1～2年.
（陆永建）
脑膜瘤
1.局灶性症状,因肿瘤呈膨胀性生长,病人往往以头痛和癫痫为首发症状.根据肿瘤部位分歧,还可以呈现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等.在老年病人,尤以癫痫发作为首发症状多见.
2.颅内压增高症状多不明显,尤其在高龄病人.在CT检查日益普及的情况下,许多患者仅有轻微的头痛,甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤.因肿瘤生长缓慢,所以肿瘤往往长得很年夜,而临床症状还不严重.有时病人眼底视乳突水肿已很严重,甚至呈现继发视神经萎缩,而头痛其实不剧烈,没有呕吐.值得注意的是哑区的肿瘤长得很年夜,而脑组织已无法代偿时,病人才呈现颅内压增高的暗示,病情会突然恶化,甚至会在短时间内呈现脑疝.
3.脑膜瘤对颅骨的影响：
临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变动.可暗示为骨板受压变薄,或骨板被破坏,甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下,头皮局部可见隆起.也可使骨内板增厚.增厚的颅骨内可含肿瘤组织.
4.头颅CT扫描：
平扫呈孤立的等密度或高密度占位病变,密度均匀一致,边缘清晰,瘤内可见钙化.增强后可见肿瘤明显增强.部份病例陪伴不典范的坏死、囊变或瘤内出血.
5.头部磁共振扫描：
暗示为等T1和等T2信号,也可T1低信号和T2高信号.增强后肿瘤明显强化,可有脑膜尾征.
以上1－3项中任何1项加第4项或第5项,可建立临床诊断.
一旦临床诊断,建议住院治疗.
1.血、尿及年夜便惯例,凝血功能检查；
2.肝、肾功能检查；
3.惯例心电图及胸片检查；
4.沾染性疾病筛查；
5.有特殊病史者或年龄年夜者,应进行相应检查,评估手术风险；
6.特殊部位肿瘤,需加做磁共振血管造影、脑血管造影和颅底CT骨窗位、诱发电位、视力视野、面神经检测及内分泌功能检查等检查.
1.手术切除；
2.立体定向放射外科治疗；
3.放射治疗；
4.某些病例可试用药物治疗.
5.术后治疗及检查
（1）术后原则上均应进重症监护病房,时间可视具体病情而定；
（2）术后第2天惯例复查头颅CT；
（3）按抗生素使用指南合理应用抗生素；
（4）惯例预防性使用抗癫痫药物；
（5）可适当使用神经营养药；
（6）某些病例可进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；
（7）某些病例术后还应进行立体定向放射外科治疗、放射治疗和药物治疗；
6.介入治疗较年夜脑膜瘤,介入治疗可作为手术切除前的治疗,以使肿瘤缩小,减少术中出血.
1.按期拆线,切口愈合正常；
2.出院前惯例复查头部MR；
3.无颅内压增高尚需治疗.
1.使用抗癫痫药物；
2.某些病例可继续使用神经营养药；
3.某些病例可继续进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；
4.某些病例可继续药物治疗.
（夏之柏黄正松）
听神经鞘瘤
1.一开始有头昏、眩晕、耳鸣等前庭神经及耳蜗神经受损症状,额枕部头痛陪伴病侧枕骨年夜孔区不适.
2.病变相邻颅神经损害症状,如病变正面部疼痛、面部感觉减退或消失,面部抽搐、少见的周围性面瘫等.
3.小脑性共济失调、举措不协调及眼球震颤.
4.头痛、恶心呕吐、视物模糊不清等颅内压增高症状,直到最后阶段吞咽困难,小脑危象而至呼吸停止
5.头颅CT扫描：
平扫为枯木逢春桥小脑角区等或低密度病变,少数呈高密度,类圆形,多有明显占位暗示,增强后除囊变者外几乎均有增强,鸿沟较平扫更清晰.内听道多呈喇叭状扩年夜.
6.头部磁共振扫描：
暗示为长T1和长T2信号,多有明显强化,与CT类似.
以上1－4项中任何1项加第5项或第6项,可建立临床诊断.
5.以内耳道为中心CT骨窗位检查,诱发电位检查及双耳电测听；
6.有特殊病史者,应进行相应检查,评估手术风险；
3.术后治疗及检查
（4）可适当使用神经营养药；
（5）某些病例可进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；
（6）某些病例术后存在脑积水需行分流术.
1.某些病例可继续使用神经营养药；
2.某些病例可继续进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；
3.某些病例可继续药物治疗.
（夏之柏,黄正松）
脑恶性肿瘤（脑转移瘤）
1.症状及体征
（1）颅内压升高症状：
晨间头痛,起初为局灶性位于病侧,
后进展为弥漫性头痛,伴恶性及呕吐,智力改变,脑膜安慰征明显.
（2）局灶性症状和体征：
定位体征多在颅高压症状后呈现,暗示为：
偏瘫、偏身感觉障碍、失语、颅神经麻痹、小脑体征、脑膜安慰征、视神经乳头水肿等.（3）精神症状：
可萨可夫综合征、聪慧、攻击行为等.（4）脑膜安慰征：
颈抵当、颈项强直、kernig’s征.（5）癫痫：
多种形式呈现,以全面强直痉挛性发作和局灶性癫痫多见.（6）其他：
全身虚弱、癌性发热等.
呈现以下情况提示多发脑转移瘤：
①起病快、病程短；
②全身情况差,有
恶液质；
③临床暗示广泛而复杂,不能用单一病灶解释；
④头痛与颅内高压的其他暗示纷歧致；
⑤精神症状明显,且呈现早.
2.辅助检查
（1）头部磁共振成像（MRI）：
T1加权像为低信号,T2加权像为
高信号,类圆形或结节状,多位于皮髓交界或白质区,呈结节状强化、或肿瘤较年夜瘤壁成环形强化,内壁不单滑,中心可有坏事低信号囊变,周水肿明显；
基底池、侧裂池、皮质沟回和小脑幕上有强化结节,提示脑膜转移.
（2）计算机断层扫描（CT）成像：
鸿沟清楚、圆形、低密度肿块,增强后不均匀强化,伴出血则呈非钙化性均匀密度影,或高密度影中伴低密度区,转移灶周围水肿明显.（3）脑脊液检查：
脑膜转移瘤的主要诊断方法,白细胞增高,糖降低,卵白质增高,细菌培养阴性.（4）DSA、CTA、MRA：
鉴别肿瘤出血与出血性疾病.（5）立体定向穿刺活检.（6）放射性核素检查.
原则上,一旦原发肿瘤发展至颅内转移,均应住院,积极治疗；
1.继续头痛,伴或不伴恶心、呕吐；
2.长久意识障碍或突发昏迷等；
3.偏瘫、失语或偏身感觉障碍、小脑症状,呈进行性加重；
4.症状性癫痫,药物控制效果欠安；
5.影像学发现颅内占位,位于脑干、功能区,伴或不伴临床症状；
单发肿瘤,或多发脑转移瘤；
6.CT或MR暗示水肿明显,中线移位、环池或鞍上池受压、脑干受压等.
1.血惯例、尿惯例、年夜便惯例检查.
2.全生化检查：
全面评估患者全身情况.
3.影像学检查：
包括颅脑MR、CT检查,需要时行MRS检查鉴别肿瘤复发和坏死；
DSA、CTA、MRA,鉴别肿瘤出血与出血性疾病.
4.全身性检查：
以颅内症状首发,未明确原发病灶,包括：
PET－CT、腹部超声、胸部X线片或CT等,乳腺目靶照射、妇科超声检查等.
5.肿瘤标识表记标帜物的检查：
CA199、CA125、甲胎卵白、癌胚抗原等,诊断不明时用以筛查原发肿瘤类型.
6.其他：
脑电图、精神及认知功能量表等.
1.守旧治疗：
①脱水及类固醇激素.
②对症治疗：
抗癫痫；
骨髓抑制症状的治疗（升白细胞、红细胞及血小板治疗）；
改善肝肾功能等.
2.外科手术
3.惯例放射治疗
4.立体定向放射外科
3.化疗
适合化疗的肿瘤：
生殖细胞瘤、小细胞肺癌、某些乳腺癌和淋巴瘤.
4.免疫或靶向治疗等.
1.生命体征平稳,无意识障碍；
2.无继续头痛、呕吐等颅内压增高症状；
3.血惯例：
红细胞、粒细胞、血小板数基本正常；
4.影像学无明显脑水肿、中线移位,脑干无压迫；
1.改善脑水肿口服类药物；
2.放化疗患者：
升白细胞或红细胞药物、改善肝肾功能药物等；
3.抗癫痫治疗；
（梁军潮王嘉嘉）
脑胶质瘤
1.症状及体征.局灶性神经系统功能障碍：
癫痫,偏瘫,失语,精神症状等；
颅内高压症状：
头痛、呕吐、视乳头水肿.初级别者病程往往较长,高级别者病程较短.
2.辅助检查.以MR平扫加增强为主；
可结合CT.MR平扫：
T1WI低T2WI高异常信号,高级别者强化扫描混杂信号,形态不规则,鸿沟不清,可伴出血、囊变,常伴颅内占位效应,瘤周水肿,中线或脑室系统肿瘤常陪伴脑积水.初级别者可强化不明显.
以上1-2项,并除外特异及非特异性炎症、脑梗塞、转移瘤、脑外肿瘤等,可建立临床诊断.
临床诊断成立,均建议入院治疗.
1．实验室检查
（1）三年夜惯例：
血惯例（包括血细胞和血小板记数,血型）；
尿惯例；
年夜便惯例和隐血试验.
（2）CB4（出凝血时间）.（3）生化惯例（包括肝肾功能、血电解质、血糖等）.（4）乙肝2对半及肝炎系列.（5）HIV+梅毒抗体（USR）.
2.特殊检查
（1）胸部正侧位X线照片,需要时CT.
（2）心电图,需要时超声心动图.（3）颅脑CT检查：
根据肿瘤部位、性质决定.CT平扫对瘤内钙化显示较直观.（4）颅脑MRI检查：
根据肿瘤部位、性质决定.MRS、FLAIR、DTI序列对判断胶质瘤性质、范围及功能有重要参考价值,应列为惯例检查.根据需要,还可以选用DWI,FMR,MRA,MRV等对鉴别诊断及定位等有一定帮手.
3.参考检查项目
（1）脑脊液检查（包括惯例,生化,细胞学）：
鉴别诊断.
（2）肺功能检查、血气分析：
年老,既往有肺疾患病人.（3）PET检查：
鉴别诊断.（4）脑磁图（MEG）：
术前有癫痫者,痫灶定位,功能区定位.
以手术为主的个体化综合治疗.即在尽可能保全重要神经功能的前提下,最年夜限度地切除肿瘤；
依据每位病人肿瘤的病理分类和分级,结合肿瘤的分子生物学特征制定、有计划地实施综合治疗方案.
1.胶质瘤的手术治疗-首选
（1）手术目的：
①全切除肿瘤；
②降低肿瘤细胞负荷,为辅助放化疗缔造有利条件；
③明确组织病理学诊断；
④化疗药物筛选；
⑤降低颅内压；
⑥缓解神经功能障碍.
（2）基来源根基则：
在呵护神经功能的前提下,最年夜范围切除肿瘤.
（3）根据患者病情,术中可选用手术相关设备包括：
神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统\术中磁共振\术中唤醒手术等.
（4）手术置入物：
颅骨、硬脑膜修复资料,颅骨固定资料,止血资料、引流管系统.
（5）术中用药：
激素、脱水药、抗菌药物,围手术期应用抗癫痫药物.
（6）输血：
根据手术失血情况决定.
（7）预防性抗菌药物选择与使用时机.①依照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药.建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等；
明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物.②预防性使用抗菌药物,时间为术前30分钟.
（8）病理.术中冰冻病理检查；
全部标本送检,胶质瘤的病理诊断和分级应当根据形态观察和分子生物学标识表记标帜惯例检查以获得精确的诊断（以2007WHO脑肿瘤分类为标准,诊断应包括脑胶质瘤的解剖部位,细胞类型和WHO分级）.（9）术后肿瘤切除水平评估：
手术后尽可能早期（术后72小时内）复查MRI平扫+增强扫描,以评估胶质瘤切除水平.不适于MRI检查的病例,推荐于术后早期（＜72小时）复查CT平扫+增强扫描.（10）术后用药：
抗癫痫药物、脱水药、激素、以及神经营养药物等.
2.胶质瘤放射治疗
胶质瘤术后辅以放射治疗可防止/推迟肿瘤复发,延长病人生存时间.
（1）放射治疗适应症①凡高级别胶质瘤（WHOIII－IV级）手术后均应放疗；
②初级别胶质瘤（WHOI－II级）手术后有残留或高危患者.
（2）放/化疗联合①胶质母细胞瘤（GBM）：
强烈推荐替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗,并随后行TMZ辅助化疗（Stupp方案）.②间变性星形细胞瘤（AA）,间变性少突胶质细胞瘤（AO）,间变性少突-星形细胞瘤（AOA）：
可推荐以上治疗方案
3.胶质瘤的化疗
在胶质瘤的综合治疗中,化学药物治疗是手术和/或放射治疗后的重要辅助治疗手段,并取得了一定的疗效.在没有化疗禁忌症的情况下,对恶性胶质瘤（WHOIII-IV级）应该惯例给予化疗,初级别胶质瘤可根据体外药敏结果和肿瘤切除水平以及是否接受放疗等综合考虑是否化疗.化疗应该是个体化的施行,即根据肿瘤的分子病理特征,包括耐药相关基因的表达、体外化疗药敏试验等综合考虑化疗方案.
4.
升级会员 