安装单位工程竣工验收报告样本Word文档格式.docx
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1、设计文件及发包方提供的图纸
2、相关验收规范
3、施工合同要求
建设单位执行基本建设程序情况：
符合基本建设程序
工程竣工验收意见：
质量等级：
工程竣工验收结论：
工程符合竣工验收条件，可以投入使用。
竣
工
验
收
人
员
签
字
验收组职务
姓名
工作单位
技术职称
单位职务
签字
组长
副组长
组
成
建设单位项目负责人：
建设单位（公章）
注：
本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写，证明工程符合竣工验收条件，可以投入使用。
表中验收人员签字均须本人签字，不得打印和复印。
本表报质量监督站一份。
单位工程竣工报告
工程地点
建设单位
工程特征
工作量
工程量
计划开工日期
实际开工日期
年月日
计划竣工日期
实际竣工日期
工期是否延期及延期原因：
竣工条件说明：
施工单位：
（公章）
本表取自《煤炭建设工程质量技术资料管理规定与评级办法》，如有调整可增加栏目
单位工程竣工验收证书
工程名称
支护形式
设计单位
监理单位
施工单位
开工日期
竣工日期
工程内容及质量验收评定情况：
验收意见：
参加验收人员
（公章）
项目负责人：
驻工地代表：
总监理工程师：
监理单位工程质量评估报告
监理单位地址
监理单位邮编
联系电话
1、监理单位质量责任行为的履行情况：
2、监理单位执行工程监理规范的情况：
3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合同的情况：
4、施工过程中签发的“监理工程师通知单”，“监理工程师通知单回复单”及监督机构签发的“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限落实整改情况：
5、对质量等级的核定情况：
6、对工程遗留质量缺陷的处理意见：
7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况：
8、其它需要说明的情况：
监理单位公章
监理单位技术负责人：
设计单位工程质量检查报告
设计单位地址
设计单位邮编
设计合理使用年限
质量验收意见:
1、通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文件的要求，
是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见。
2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质勘探
报告资料进行设计的。
3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。
4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件（包括设计变更
通知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准要求，
实体质量是否与设计文件相符。
5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。
6、本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。
单位技术负责人：
单位工程质量综合评定表
工程名称：
施工单位：
开工日期：
年月日竣工日期：
年月日
项次
检验项目
评定情况
核定情况
1
分部工程
质量评定汇总
共分部
其中优良分部
优良率%
指定分部质量等级：
2
质量保证资料
评定
共核查：
项
其中：
齐全项
基本齐全项
3
观感质量评定
应得分
实得分
得分率%
评定等级：
（签章）
监理单位：
建设单位：
单位工程观感质量评定表
序号
项目
标准要求
标准分
实得分
机房布置
及卫生
布置符合设计要求，机房（硐室）清洁，无灰尘、杂物及油污。
管线布置
美观、整齐、符合设计及标准要求。
密封性能
密封完好，无渗漏，符合标准要求。
1.5
4
照明
硐室照明灯具完好，布置符合设计及标准要求
5
设备
铭牌标志及零部件完整，表面无磕碰、损伤，符合设计及标准要求。
6
试运转
运转正常，符合标准或技术文件要求
3.5
合计
10
①室（硐室）外管路、缆线、井筒装备及井架不做观感质量评定；
②施工单位自评时，应有三人以上参加（包括质检部门人员）；
③竣工验收时，应由建设、设计、施工及监理单位各派一人参加；
④实得分相加与标准分相加之比得分率，每一工程有几项时，按几项的实得分与标准分相比；
⑤序号码2～6除一般观察外，可按本标准规定对外观可见部分进行实测实量检查。
分部工程质量评定表
分部工程名称：
分部工程性质:
分项工程名称
评定等级
性质
备注
合格
优良
评
等等
均级
技术负责人：
工程负责人：
核
监理（建设）单位：
总监理工程师（项目负责人）：
分部工程性质是指该分部工程为主要分部工程或一般分部工程
分项工程质量检验评定表
分项工程名称：
分项工程性质：
保
证
项
目
项目
质量情况
基
本
1
7
8
9
等级
允
许
偏
差
允许偏差
（mm）
实测值（mm）
竣工图
施工技术措施
施工及质量自检记录
检查结果
保证项目
检查项，合格项
基本项目
检查项，其中优良项，优良率%
允许偏差项目
实测点，其中合格点，合格率%
符合要求
班组长：
核定等级
监理工程师：
机械加工类材料合格证及试验报告汇总表
产品名称及规格
生产厂家
数量
合格证、
试验报告编号
报告
日期
试验
结果
使用部位及有关说明
项目（专业）技术负责人：
质量检查员：
日期：
电气仪表类材料合格证及试验报告汇总表
智能控制类材料合格证及试验报告汇总表
设备合格证及试（检）验报告汇总表
名称及规格
单位
检验报告编号
使用部位
检验
备注
（签章）监理（建设）单位：
（签章）
工程定位测量记录
定位测量依据
测量结果及示意图：
测量人：
签字：
校核人：
设备基础检查记录
工程项目名称
第页
共页
设备基础名称
设备位置号
施工分包单位
参加检验人员
检验内容：
简图：
检验情况描述：
检验结论：
土建施工单位：
安装施工单位:
监理单位:
建设单位:
基础垫铁布置表
工程部位
测绘日期
基础垫铁示意图及说明：
编号
平垫铁规格尺寸
（长*宽*高）
层数
斜垫铁规格尺寸
记录人：
监理工程师：
二次灌浆检查及砼强度试验记录
设备规格型号
设备位号
设备生产厂家
出厂日期
检查项目
质量标准
设备安装前，混凝土基础二次灌浆处
应剁成麻面，并在灌浆前用水冲洗干净
放置垫铁部位
垫铁与基础面应接触良好
灌浆时
必须捣固密实，基础螺栓严禁产生歪斜
二次灌浆所有砂浆或混凝土的强度等级
应比基础的混凝土强度等级高一级
施工单位检查结果：
符合标准
质量检查员：
监理单位验收意见：
监理工程师（建设单位技术负责人）：
构件吊装记录
施工层段
轴线及坐标
施工图号
构件合格证标号
吊装机具
吊装日期
构件名称
型号
安装位置
安装标高
搭接
长度
固定方法
连接处接缝
端头
处理
质量
情况
施工技术负责人：
质量检查员：
记录员：
年月日
排水管道灌水和通水试验记录
总包单位
分包单位
环境温度
试验日期
管段名称及编号
灌水高度（M）
灌水时间
检查方法
检查结论
监理（建设）单位
试验人：
质检员：
建设单位工地
负责人：
管道试压检查记录
管路编号及规格（∮）
设计参数
强度试验压力（MPa）
严密性试验压力（MPa）
设计
压力（MPa）
工作
介质
时间
（min）
渗水量（cm3
/min）
阀件试压检查记录
阀件编号及规格（DG）
压力容器耐压试验记录
（见技术监督局检验报告）
工程名称:
施工单位:
特种设备性能检测报告
（见检测单位的试验报告）
接地电阻测试记录
监理（建设）
仪表型号
日期
接地类型
防雷接地
保护接地
重复接地
静电接地
其它
组别
及实
测数
据
（Ω）
系统
设计要求
≤Ω
测试结论
测试人：
专业质量检查员：
项目专业技术（质量）负责人：
（公章）
（建设单位技术负责人）
绝缘电阻测试记录
配电柜、箱、盘、屏
（设备器具）
电压
V
计量单位
MΩ
试验对象
相间
相对零
相对地
零对地
位置
路别
A－B
B－C
C－A
A－N
B－N
C－N
A－PE
B－PE
C－PE
N－PE
结论
专业技术（质量）
本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆、设备器具等绝缘电阻的测试。
机械设备试验、调试、试运行记录
试验项目
升级会员 