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（2）血压标准:

1）理想血压:

低于120mmHg/80mmHg。

2）正常血压:

低于130mmHg/85mmHg。

3）正常高限:

130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg。

4）高血压1级:

140mmHg～159mmHg/90mmHg～99mmHg。

5）高血压2级:

160mmHg～179mmHg/100mmHg～109mmHg。

6）高血压3级:

达到或超过180mmHg/110mmHg。

7）脉压差:

30mmHg～40mmHg。

（注:

1mmHg=133.322Pa）

3.呼吸、脉搏的测定。

呼吸、脉搏的测定分别见第一部分实习四“正常胸廓及肺部体格检查”和实习七

“正常心脏、血管体格检查”。

二、发育和营养

发育一般以年龄与智力、身高、体重的关系以及躯干、四肢生长比例是否匀称来衡

量,确定营养状态必须根据皮肤、毛发、皮下脂肪及骨骼肌等情况综合判断,不能单纯

以胖瘦为标准。

三、面容和表情

面容是指面部呈现的状态。

表情是指面部或姿态上思想感情的表现。

正常人面色红润,表情自如。

四、意识状态

意识状态是指人对环境的知觉状态。

正常人意识清楚。

五、体位

体位是指身体所处的状态。

正常人呈自动体位。

六、姿势与步态

姿势是指举止的状态。

步态是指走动时所表现的姿势。

正常人躯干端正,肢体活动

灵活。

七、皮肤和黏膜

1.颜色。

皮肤和黏膜的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量、皮下脂肪的厚薄有

关。

2.弹性。

正常人皮肤捏起后放松,皮褶展开,弹性差时则平复缓慢。

检查皮肤弹性的部位应以上臂内侧皮肤为准。

这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒

定,受其他因素影响较小。

检查皮肤弹性的方法是:

检查者以左手握住受检者的右腕,将其上臂轻度外展,右手拇指与示指捏起受检者上臂内侧肘上3cm～4cm处皮肤,片刻后松手,观察皮褶平复

情况。

如皱褶平复缓慢,则称之为皮肤弹性减弱。

八、浅表淋巴结检查

1.按一定顺序检查,以免遗漏。

检查顺序为:

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈外侧区（颈后三角）、颈前区（颈前三角）、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、窝淋巴结。

2.采取一定体位,使检查部位的皮肤和骨骼肌松弛,采用滑动触诊法。

九、头颅

检查头颅的大小、外形和运动情况。

十、头部器官

1.眼。

（1）眉毛:

观察有无脱落或异常稀疏。

（2）眼睑:

有无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍和眼睑水肿。

（3）结膜:

观察睑结膜、穹隆结膜与球结膜三个部分。

（4）巩膜:

不透明,呈瓷白色。

（5）角膜:

观察其透明度。

（6）眼球:

注意观察眼球的外形与运动。

眼球运动的检查方法为:

检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检者眼前30cm～

40cm处,嘱受检者固定头部,眼球随目标方向移动,一般按左→左上→左下,右→右

上→右下6个方向进行。

（7）瞳孔:

观察形状、大小,双侧是否等圆、等大,有无光反射及调节反射。

瞳孔对光反射的检查方法为:

聚手电光圈,先检查左侧瞳孔。

手电光由外向内移

动,直接照射瞳孔,用手隔开两眼,两次用手电光照射瞳孔,观察对侧瞳孔的反应。

然

后,以同法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。

调节反射与集合反射（辐辏反射）的检查方法为:

在检查调节反射与集合反射时,检查者手指（一般用示指竖立）由远移至眼前的速度是不同的,前者要求检查者较迅速由1m外移向眼球,至距眼球20cm处;

后者则要求较慢移动手指。

检查时应各做一次,

便于分别观察瞳孔变化和眼球向内聚合的情况。

（8）视力:

利用视力表进行近视力和远视力的检查。

2.耳。

检查内容包括:

耳廓（外形、大小、位置和对称性）、外耳道（皮肤情况、通畅情

况）、乳突、听力等。

3.鼻。

外形、通气、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）有无压痛。

额窦、筛窦、上颌窦。

检查者用双手拇指分别按压两侧鼻窦,其余四指置于两侧固定头部。

（1）额窦:

检查者双手置于两侧颞部,双手拇指分别置于患者左、右眼眶上方稍内并用力向后按压。

（2）筛窦:

检查者双手置于颞部耳廓部,双手拇指分别置于患者鼻根部与眼内角处并向内后方按压。

（3）上颌窦:

检查者双手置于患者两侧耳后,双手拇指分别于左、右眼眶下缘向后按压。

4.口。

（1）口唇:

健康人口唇红润、有光泽。

（2）黏膜:

在自然光下,正常人的口腔黏膜呈粉红色。

（3）牙:

注意其光泽与排列情况。

（4）牙龈:

正常人的牙龈呈粉红色,质坚韧,与牙颈部紧密贴合。

（5）舌:

注意舌的运动、感觉及形态情况。

（6）咽:

注意咽部的解剖分区及扁桃体的检查。

咽部的检查方法为:

受检者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医师用

舌板在舌的前2/3与后1/3交界处快速下压,在照明光下观察软腭、腭垂、软腭弓、扁

桃体和咽喉壁等。

十一、颈部

1.外形及运动情况。

正常人的颈部直立,两侧对称,转动自如。

2.颈部血管。

正常人平卧时,颈静脉充盈;

取坐位或者半坐位时,无颈静脉充盈。

3.甲状腺。

（1）视诊:

观察甲状腺的大小和对称性。

正常人的甲状腺外观不突出。

应嘱受检者做吞咽动作,如甲状腺肿大至肉眼可见时,则可见甲状腺随吞咽而上下移动。

（2）触诊。

1）双手触诊法。

检查者可位于受检者背面,触诊时嘱受检者配合做吞咽动作,随

吞咽而上下移动者即为甲状腺。

检查甲状腺左叶时,右手示指及中指在甲状软骨下气管

右侧向左轻推甲状腺右叶,左手示、中、环三指触摸甲状腺的轮廓、大小及表面情况,

检查有无压痛及震颤。

用同法检查甲状腺右叶。

双手触诊法也可以在受检者前面进行,检查者以左手拇指于甲状软骨下气管右侧向左轻推右叶,右手三指触摸甲状腺。

换手检查甲状腺右叶。

2）单手触诊法。

检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧,将甲状腺轻推向左侧,示、中、环三指触摸甲状腺左叶的轮廓、大小及表面情况。

也可用左手检查甲状腺右叶。

（3）听诊:

将听诊器胸件置于肿大的甲状腺上（重点为两侧的上、下极）进行听

诊,注意有无连续性静脉“嗡鸣”样血管音。

4.气管。

检查气管位置有无移动。

让受检者取坐位或仰卧位,使颈部处于自然直立状态,检

查者将示指与环指分别置于受检者两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中

指是否在示指与环指中间。

若两侧距离不等,则说明有气管移位。

【思考题】

1.测量血压时,如何确定汞柱的最高位置?

2.浅表淋巴结的检查顺序是什么?

3.检查瞳孔时要注意哪些变化?

如何检查?

4.鼻窦检查包括哪些内容?

5.如何进行甲状腺检查?

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实习三一般检查、头颈部的异常检查

熟悉一般状态检查和头颈部的异常体征辨认及其临床意义。

观看有关体征的录像。

体温的测定见第一部分实习二“一般检查、头颈部的正常检查”。

熟悉各种常见热

型（稽留热、弛张热、间歇热及不规则热型）。

2.呼吸、脉搏的测定。

3.血压。

（1）血压标准（见第一部分实验二“一般检查、头颈部的正常检查”）。

（2）血压变动的意义。

1）高血压:

血压达到或超过140mmHg/90mmHg,主要见于原发性高血压,亦可

见于肾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、颅内压增高等引

起的继发性高血压。

2）低血压:

血压低于90mmHg/60mmHg,常见于休克、急性心肌梗死、心力衰

竭、心包填塞、肺梗死、肾上腺皮质功能减退等。

3）两上肢血压不对称:

两上肢血压相差大于10mmHg,主要见于多发性大动脉炎、

先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。

4）上下肢血压差显著异常:

见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动

脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。

5）脉压增大和减少:

脉压超过40mmHg称为脉压增大,主要见于主动脉瓣关闭不

全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进症、严重贫血和老年主动脉硬化。

脉压

低于30mmHg称为脉压减小,主要见于主动脉狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、

缩窄性心包炎等。

常见的异常发育有:

巨人症,垂体性侏儒,先天性甲状腺功能减低症（呆小病）,佝偻病。

异常面容包括:

急、慢性病面容,贫血病面容,肝病面容,肾病面容,甲亢面容,

黏液性水肿面容,二尖瓣面容,肢端肥大症面容,伤寒面容,苦笑面容,满月面容,面

具面容。

异常意识状态包括:

嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷（浅昏迷、深昏迷）。

常见的异常体位有:

被动体位,强迫仰卧位,强迫俯卧位,强迫侧卧位,强迫坐

位,强迫蹲位,强迫停立位,辗转体位,角弓反张体位。

六、步态与姿势

常见的典型异常步态有:

蹒跚步态,醉酒步态,共济失调步态,慌张步态,跨阈步

态,剪刀步态,间歇性跛行。

常见的皮肤和黏膜的异常颜色包括:

苍白,潮红,黄染,发绀,色素沉着或脱失。

检查者以左手握住患者的右腕,将其上臂轻度外展,右手拇指与示指捏起患者上臂

内侧肘上3cm～4cm处皮肤,片刻后松手,观察皮肤弹性。

如皱褶平复缓慢,则称之为

皮肤弹性减弱。

3.温度。

4.皮疹。

注意皮疹的形状、颜色,压之是否褪色,平坦或隆起,范围和分布部位。

常见的皮疹有:

斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹。

5.皮下出血。

皮下出血包括:

淤点,淤斑,紫癜,血肿。

6.蜘蛛痣和毛细血管扩张。

7.皮肤脱屑和溃疡,瘢痕和皮纹。

8.水肿。

水肿时以手指加压组织局部会发生凹陷,称之为凹陷性水肿。

9.毛发。

注意毛发的多少、光泽、分布等。

1.触诊浅表淋巴结。

触到淋巴结时,必须描记其部位、数目、大小、硬度、有无压痛、活动度、有无粘连,以及皮肤有无红肿、发热、疼痛、瘘管等。

2.淋巴结增大的原因。

（1）局限性淋巴结增大,见于非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转

移等。

（2）全身性淋巴结增大,见于急、慢性淋巴结炎,传染性单核细胞增多症,淋巴

瘤,各型急、慢性白血病。

重点检查头颅的大小、外形和运动情况,常见的头颅大小异常有:

小颅,尖颅,方

颅,巨颅,长颅。

脱落或异常稀疏。

下垂,闭合障碍,内翻,外翻,倒睫,水肿。

翻转眼睑,观察睑结膜、穹隆结膜与球结膜有无充血、水肿、颗粒、滤

泡、苍白、出血点等病变。

黄染（见于食物性黄染和肝、胆疾病性黄疸）。

检查有无云翳、白斑、溃疡、老年环、KayerserFleischer环等。

（6）眼球（运动、突出、甲亢眼征、震颤、指压法测眼压）。

眼球运动的检查:

检查

者置目标物（棉签或手指尖）于受检者眼前30cm～40cm处,嘱受检者固定头部,眼球随

目标方向移动,一般按左→左上→左下,右→右上→右下6个方向进行。

应重点掌握甲状

腺功能亢进症除突眼外的几个眼征:

Stellwag征,Graefe征,Mobius征,Joffroy征。

（7）瞳孔（形状、大小,双侧是否等圆、等大,对光反射及调节反射）。

患病时,可出现瞳孔散大、缩小,双侧大小不一,对光反射减弱等。

1）耳廓异常有:

畸形,局部红肿、疼痛。

2）外耳道的异常有:

溢脓。

3）乳突的异常有:

红肿,瘘管,压痛。

4）听力异常有:

听力减退,耳聋。

1）外形异常有:

酒渣鼻,蛙状鼻,鞍鼻。

2）鼻黏膜异常有:

充血,水肿,肥厚,萎缩。

3）其他异常有:

流鼻血,鼻翼扇动,鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）压痛。

1）唇的异常有:

苍白,发绀,干燥,皱裂,疱疹,口角糜烂。

2）唇黏膜异常有:

发疹,色素沉着,出血,溃疡。

3）牙的异常有:

龋病,缺牙,残根,义齿。

4）牙龈的异常有:

肿胀,出血,溢脓,色素沉着。

5）舌的异常有:

伸舌困难,干燥,乳头肿胀,溃疡,舌体肿大,地图舌,裂纹舌,

草莓舌,牛肉舌,镜面舌,毛舌等。

6）咽部的异常有:

充血,滤泡增多,分泌物异常。

7）扁桃体异常有:

大小异常,充血,分泌物异常。

注意扁桃体肿大分三度:

扁桃体不超过咽腭弓者为Ⅰ度,超过咽腭弓者为Ⅱ度,达

到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

1.外形及运动。

注意颈部有无斜颈、瘢痕、运动障碍。

2.颈强直。

受检者取仰卧位,去枕,两脚平伸。

检查者将手放在受检者的枕部,向上托头。

正常

者颈部柔软,使头部前屈时,下颌几乎可抵胸上部。

处于病态时,患者可有颈部抵抗感乃

至强直,颈部不能屈曲,为脑膜刺激征阳性,见于各种脑膜炎、蛛网膜下隙出血等。

3.颈部软组织有无包块,淋巴结有无增大。

4.颈部血管。

检查颈动脉、颈静脉搏动（三尖瓣关闭不全）。

异常情况还有:

颈静脉怒张,血管

杂音,静脉“营营”音。

5.甲状腺。

检查甲状腺有无肿大、肿大程度、硬度、对称性、表面情况（平滑或有结节）、有无

压痛、有无震颤、血管杂音和吞咽动作的关系。

甲状腺肿大可分为三度:

不能看见肿大的

甲状腺但能触及者为Ⅰ度;

能看见肿大的甲状腺又能触及,但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度;

肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。

引起甲状腺肿大的常见疾病有:

甲状腺功能

亢进症,单纯性甲状腺肿,甲状腺癌,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状旁腺腺瘤。

6.气管。

在检查气管位置时,若中指与示指、环指的距离不等,则说明有气管移位。

大量胸

膜腔积液、积气及纵隔肿瘤等可将气管推向健侧,而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气

管拉向患侧。

1.什么是稽留热、弛张热?

2.淋巴结增大（局限性或全身性）有哪些特点和原因?

3.甲状腺功能亢进症有哪些眼征表现?

4.扁桃体肿大分几度?

如何分度?

5.颈部血管有哪些异常体征?

有何临床意义?

6.甲状腺肿大分几度?

7.举例说明根据气管的偏移方向可判断病变的位置和性质。

实习四正常胸廓及肺部体格检查

1.复习胸部常用的体表线及体表标志。

2.掌握胸廓及肺部体格检查的内容和方法。

教师做正常体格检查示教。

学生互相检查,并观看录像。

一、辨认胸部的骨骼标志

学习辨认胸骨（柄、体、剑突）、胸骨角、锁骨、肋骨、肩胛骨、胸椎,练习计数

肋骨、肋间隙（前、后）及胸椎的方法,认识腹上角、肋脊角。

二、垂直线标志及解剖区域

学习辨认垂直线标志:

前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、后正中

线、肩胛下角线,确定肩胛上区、肩胛区、肩胛下区及肩胛间区。

三、肺和胸膜的界限

前胸部的肺下界始于第6肋骨,向两侧斜行向下,于锁骨中线处达第6肋间隙,至

腋中线处达第8肋间隙,于肩胛线处位于第10肋骨水平。

右肺分上、中、下三叶,左

肺分上、下二叶。

右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙,以及左肺上、下叶之间的叶间

隙为斜裂。

两个斜裂均始于后正中线第3胸椎,向外下方斜行,在腋后线上与第4肋骨

相交,然后向前下方延伸,止于第6肋骨与肋软骨的连接处。

右肺下叶的前上面则与中

叶的下面相接触。

右肺上叶与中叶的分界呈水平位,称之为水平裂。

水平裂始于腋后线第4肋骨,止于第3肋间隙的胸骨右缘。

四、胸廓及肺部的视诊

1.胸壁。

观察营养状态、皮肤、胸肌发育状况、静脉、肋间隙。

2.胸廓。

比较前后径及左右径大小。

胸廓是否对称,有无一侧或局部隆起或凹陷,脊柱有无

前凸、后凸、侧凸等。

3.乳房。

观察乳房的对称性、表观情况及乳头的情况（位置、大小、对称性）。

4.呼吸方式。

观察呼吸运动的稳定性、节律性、对称性,以及主要呼吸方式（胸式呼吸、腹式呼

吸）。

5.Litten现象。

Litten现象又称隔波影,是借光线照射显示膈肌移动的一种现象。

检查时光源放置

于受检者的头部或足侧,检查者位于光源的正面或侧面,视线平上腹部。

当受检者吸气

时,可见一条狭窄的阴影自腋前线第7肋间向第10肋间移动;

呼气时,该阴影自下而

上回归原位。

6.呼吸频率。

呼吸频率是指单位时间内的呼吸次数。

7.呼吸节律。

观察呼吸节律是否均匀、整齐。

五、胸廓及肺部的触诊

1.气管位置。

正常情况下气管居中。

2.胸廓扩张度。

检查前、后胸廓扩张度,并观察、比较两手的动度是否一致。

3.压痛、皮下捻发感和摩擦感。

在正常情况下,各肋骨、肋间隙以及胸骨无压痛。

4.语音震颤。

检查者将双手掌置于受检者胸部对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,双手再

做一次交叉,左右对比。

检查上、中、下三部位（从内到外）,比较两侧相应部位语音

震颤（触觉语颤）的异同,注意有无减弱、消失和增强。

5.女性乳房触诊。

检查左乳房时,由外上部沿顺时针方向由浅入深触诊,最后触诊乳头。

右乳房则沿

逆时针方向触诊。

注意检查手法,体会硬度和弹性。

六、叩诊

1.叩诊技巧。

（1）受检者平卧或端坐,胸壁完全袒露,两臂自然下垂,肌松弛。

检查背部时,两臂交叉合抱于前胸,身体稍前倾。

（2）一般采用间接叩诊法（中指叩诊法）。

左手中指放在肋间隙上,其他手指离开胸壁。

右手各指自然弯曲,以中指叩击左手第二指骨的前端,叩击方向应与叩诊部位的表面垂直。

（3）叩诊顺序一般由上而下,由外向内,左右对称,先前再后,并做左右、上下、内外对比。

2.肺界的叩诊。

（1）肺上界叩诊。

检查者站在患者背后,自斜方肌前缘中点开始（此处为清音）,

逐渐向外,在声音由清变浊处做一标记;

再由清音区向内叩诊,至浊音处做另一标记。

这两个标记点间的距离即为肺尖宽度,正常值为5cm。

（2）肺下界及肺下界移动度的叩诊。

1）肺下界叩诊:

右侧要求叩三条线,即锁骨中线、腋中线和肩胛下角线。

左侧由

于心浊音界的影响,可只叩两条线,即腋中线和肩胛下角线。

肺下界移动度只需叩肩胛

下角线。

2）叩诊肺下界移动度的方法是:

先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界（由

清音叩至出现浊音）。

叩诊板指不移动位置,在原位翻转而使指腹向外,用笔在该处做

一标记。

让患者深吸气,屏住呼吸片刻,迅速向下由清音区叩至浊音区,在此处做标

记。

再嘱患者做深呼气并屏住呼吸,重新由下向上叩出已上升的肺下界,做标记。

深呼

气至深吸气时两个标记的距离,即为肺下界移动度。

正常人肺下界的移动范围为

6cm～8cm。

3.叩诊音。

（1）清音（肺野）。

（2）浊音（肝和心脏相对浊音界）。

（3）实音（肝和心脏绝对浊音界）。

（4）鼓音（胃区）。

要注意影响叩诊音的因素。

七、听诊

1.注意事项。

（1）先教会受检者正确地做呼吸运动。

嘱受检者微张口做均匀而较深的呼吸。

这样

可减轻鼻腔和喉头部发出的声音。

（2）听诊之顺序同叩诊,原则上应由上而下,先前而后,左右对比。

（3）受检者平卧或端坐,骨骼肌放松。

诊室宜暖,环境安静。

听诊前要检查听诊器

有无故障（阻塞、松动、破裂）,注意耳端弯度要与外耳道相适应,胸件要与受检者的

皮肤紧密接触,两者之间不应有体毛、衣物,皮管要避免与其他物品摩擦。

2.正常呼吸音。

首先应熟悉四种正常呼吸音的性质及其分布区域。

（1）气管呼吸音。

气管呼吸音粗糙、响亮且高调,呼气和吸气时几乎相等,于胸外

气管外面可听及。

（2）支气管呼吸音。

支气管呼吸音颇像抬舌后经口腔呼气时所发出“hɑ”音。

吸气

时音量较弱,音调较低,时间较短;

呼气时音量较大,音调较高,时间较长。

在正常人

喉部、胸骨上窝,背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到支气管呼吸音。

（3）支气管肺泡呼吸音。

在正常人胸骨两侧1、2肋间隙,肩胛间区3、4胸椎水

平,以及肺尖前、后部可以听到支气管肺泡呼吸音。

（4）肺泡呼吸音。

其音调相对较低,吸气时音量较大,音调较高,时间较长。

在正

常情况下,除气管呼吸音、支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音区域外,在两侧肺野均可

听到肺泡呼吸音。

1.胸骨角有何临床意义?

2.斜裂和水平裂的走向如何?

3.如何确定肺下界的移动度?

实习五异常胸廓及肺部体格检查

1.复习胸廓及肺部体格检查的内容和方法,发现异常体征。

2.掌握各种异常体征的特点,了解其临床意义。

【