表2非煤矿矿山危险化学品和烟花爆竹生产企业安全生产许可证申请书延期申请书变更申请书Word格式.docx
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五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1．金属非金属矿山企业填写：
×
（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、×
（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2．尾矿库填写：
尾矿库运行；
3．地质勘探单位填写：
金属非金属矿产资源地质勘探；
4．采掘施工企业填写：
金属非金属矿山采掘施工作业；
5．石油天然气企业填写：
陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名称
地址
邮政编码
从业人数
专职安全管理人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
取
证
单位类型
主要负责人
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证号
有效期
年月日—年月日
开采矿种
开采方式
设计服务年限
设计生产能力
安全设施竣
工验收单位
安全设施竣工
验收批复文号
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
资质等级
资质范围
年月日—年月日
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
以下由尾矿库单位填写
库类型
□山谷型□傍山形□平地型□截河型
筑坝方式
□上游式□下游式□中线式
安全度
设计库容
万立方米
设计总坝高
米
库等别
排洪方式
初期坝高
米
初期坝长
初期坝外坡比
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
（采油、采气单位填写）
竣工验收情况
（采油、采气和储运单位填写）
验收单位
申请许可范围
取证单位
意见
主要负责人（签字盖章）
年月日
申请单位
法定代表人（签字盖章）
延期申请书
联系人
联系电话
填写日期
七、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
八、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。
九、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；
一十、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；
一十一、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
6．金属非金属矿山企业填写：
7．尾矿库填写：
8．地质勘探单位填写：
9．采掘施工企业填写：
10．石油天然气企业填写：
一十二、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
证号
开采矿种
开采方式
实际生产能力
独立生产系统安全现状评价/安全标准化
评价/评定单位
评价/评定时间
评价结论/评定等级
原安全生产
许可证
万m3
已堆积尾矿量
实际干滩长度
堆积坝高
1：
堆积坝长
堆积坝外坡比
库等别
安全现状评价/安全标准化
安全现状评价
评价单位
评价时间
评价结论
原安全生
产许可证
申请许可
范围
受理编号：
受理日期：
变更申请书
一十三、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。
一十四、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
一十五、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
一十六、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。
一十七、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。
许可范围
变
更
事
项
项目内容
变更前
变更后
单位名称
单位地址
取证单位意见
申请单位意见
受理编号：
受理日期：
危险化学品生产企业
申 请 书
申请单位
经办人
联系电话
填写日期
填 写 说 明
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：
A危化安许证B字〔C〕D号
A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。
如：
北京市为“京”，河北省为“冀”；
B—表示编号的种类。
如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；
C—表示年份。
如2012年受理，即填写“2012”；
D—表示四位顺序号。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；
“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。
四、本申请书表格的填写方法：
⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；
⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；
3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部），不需填写本申请书表格中“生产场所地址”及“从业人员人数”栏。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。
六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。
七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。
八、本申请书表格中“申请生产范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》（GB/T23955-2009）的中文化学名；
“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；
“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
九、本申请书表格中“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；
“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；
“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；
“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式或预计投产的日期。
十、本申请书表格中“申请生产范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
申请
单位
名称
注册地址
生产场所地址
从业人员人数
成立日期
专职安全生产管理人员人数
单位上级单位
地址
主要负责人（签字）：
（公章）
年 月 日
申请单位上级单位意见
（公章）
受理编号：
受理日期：
“申请编号”、“受理编号”填写《危险化学品生产企业生产许可证申请书》所载明的编号。
A危化安许证延B字〔C〕D号
3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部）等管理型企业，不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。
七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。
八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》（GB/T23955-2009）的中文化学名；
“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。
十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
从业人员
人数
上年固定资产净值（万元）
上年销售收入（万元）
原安全生产许可证证书编号
遵守有关安全生产的法律、法规和本办法的情况
是否发生过生产安全死亡事故
安全标准化等级及有效期
上级
（公章）
A危化安许证变更B字〔C〕D号
八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。
九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》（GB/T23955-2009）的中文化学名；
十、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；
十一、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
人 数
变更事项
内容
事项
备注
主 要
负责人
隶 属
关 系
企业名称
变更
建设项目为新建、改建或者扩建
申请变更范围
备 注
产品
生产
能力
工艺
系统
原料
验收
文号
投产
日期
（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
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