医院临床麻醉护理应用技能知识讲稿文档格式.docx
《医院临床麻醉护理应用技能知识讲稿文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院临床麻醉护理应用技能知识讲稿文档格式.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
分级*标准死亡率(%)
Ⅰ体格健康,发育营养良好,各器官功能正常0.06-0.08
Ⅱ除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全0.27-0.40
Ⅲ并存病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常工作1.82-4.30
Ⅳ并存病严重,丧失日常工作能力,经常面临生命危险7.80-23.0
Ⅴ无论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人9.40-50.7
——————————————————————————————
*急诊病例注“急”或“E”,表示风险较择期手术增加
三麻醉前用药
(一)目的:
消除病人紧张﹑焦虑及恐惧的心情,使病人在麻醉前能够情绪安定,充分合作。
同时也可增强全身麻醉药的效果,减少全麻药用量及其副作用。
提高病人的痛阈,缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛,以便病人在麻醉操作过程中能够充分合作。
抑制呼吸道腺体的分泌功能,减少唾液分泌,保持口腔内的干燥,以防发生误吸。
消除因手术或麻醉引起的不良反射,特别是迷走神经反射,抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋,以维持血流动力学的稳定。
(二)常用药物
(1)安定镇静药具有镇静﹑催眠﹑抗焦虑及抗惊厥作用,对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。
常用药有:
安定,咪唑安定。
(2)催眠药主要为巴比妥类药,具有镇静﹑催眠和抗惊厥作用,一般认为对预防局麻药毒性反应有一定效果。
常用药有;
苯巴比妥,速可眠。
(3)镇痛药具有镇痛及镇静作用,与全麻药有协同作用,减少麻醉药用量。
椎管内麻醉时作为辅助用药,能减轻内脏牵拉反应。
吗啡杜冷丁等。
(4)抗胆碱药能阻断M胆碱能受体,抑制腺体分泌而减少呼吸道粘液和口腔唾液的分泌,解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制等作用。
阿托品东莨菪碱。
第三节全身麻醉
概念
全身麻醉(generalanesthesia)麻醉药经呼吸道吸入或静脉﹑肌肉注射进入人体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为神志消失,全身的痛觉丧失,遗忘,反射抑制和一定程度的肌肉松弛。
一、全身麻醉药
(一)吸入麻醉药(inhalationanesthetics)指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。
用于全身麻醉的维持或诱导。
最低肺泡有效浓度(MAC):
指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。
影响肺泡药物浓度的因素:
通气效应、浓度效应、心排量、血/气分配系数麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差等。
常用药物有:
氧化亚氮﹑氨氟醚﹑异氟醚﹑七氟醚﹑地氟醚等。
(二)静脉麻醉药(intravenousanesthetics)
指经静脉注射进入体内,通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的
药物。
优点:
麻醉诱导快、对呼吸道无刺激、无环境污染,设备要求低。
常用药物有:
硫喷妥钠﹑氯胺酮﹑依托咪酯﹑羟丁酸钠﹑异丙酚。
(三)肌肉松弛药(musclerelaxants)是骨胳肌松弛药的简称。
特点:
只能使骨胳肌麻痹,不产生麻醉作用。
不能使病人的神志和感觉消失,不产生遗忘作用。
但便于手术操作,避免深麻醉的危害。
常用药物:
去极化肌松药:
琥珀胆碱
非去极化肌松药:
筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等。
(四)麻醉辅助用药
安定(diazepam)
咪唑安定(midazolam)
氟哌啶(droperidol)
吗啡(morphine)
杜冷丁(pethidine)
芬太尼(fentanyl)
二、麻醉机的基本结构和应用
麻醉机(anesthesiamachine)是可以供给病人氧气、吸入麻醉药和进行人工呼吸的一种医疗设备。
可以用其进行临床麻醉及急救。
主要结构:
气源
蒸发器
呼吸环路系统
麻醉呼吸器
三、气管内插管术
目的
1、麻醉期间保持病人的呼吸道通畅,防止异物进入呼吸道,及时吸出气管内分泌物或血液。
2、进行有效的人工或机械通气,防止病人缺氧和二氧化碳积蓄。
3、便于吸入全身麻醉药的应用。
方法
1、经口明视法
2、经鼻明视法
3、经口盲探法
4、经鼻盲探法
5、气管镜引导法
四、全身麻醉的实施
1、全身麻醉的诱导:
吸入诱导法、静脉诱导法
2、全身麻醉的维持
吸入麻醉药维持
静脉麻醉药维持
复合全身麻醉
全凭静脉麻醉(TIVA)
3、全身麻醉深度的判断
四期四级分类法(以乙醚最为典型)
第Ⅰ期(镇痛期):
从麻醉诱导开始到病人意识消失。
随着大脑皮层逐渐受到抑制,意识逐渐消失,痛觉减退,呼吸和心率稍增快,其他反射仍然存在。
此期一般不宜手术。
第Ⅱ期(兴奋期):
大脑皮层受抑制,而皮层下中枢失去控制,临床表现为兴奋状态,如呼吸紊乱﹑血压和心率波动。
最后出现深而有节律的呼吸。
此期禁忌任何手术。
第Ⅲ期(手术麻醉期):
皮层下中枢被抑制,兴奋状态消失,痛觉消失。
根据对反射﹑呼吸循环抑制及肌松的程度,又分为四级。
第一级:
呼吸规律,频率稍快;
眼睑反射消失,眼球活动减弱;
但肌肉不松驰。
可施行一般手术。
第二级:
眼球固定中央,瞳孔不大;
呼吸频率稍慢,而幅度无明显改变;
肌张力逐渐减弱,可施行腹部手术。
第三级:
瞳孔开始散大;
因肋间肌的麻痹而胸式呼吸受抑制,腹式呼吸代偿性增强;
血压下降,肌肉松弛。
可施行刺激强度大的手术及操作。
第四级:
肌肉完全松弛,呼吸逐渐停止,循环显著抑制。
应立即进行人工呼吸,减浅麻醉。
第Ⅳ期(延髓麻醉期):
呼吸停止,血压测不到,瞳孔完全散大。
如不及时抢救可导致心脏停搏。
术中知晓:
全身麻醉时,由于强效镇痛药和肌松药的应用,病人可无疼痛,肌肉也完全松弛,但知道术中的一切而无法表示。
五、全身麻醉的并发症及意外
(一)反流与误吸
饱食后的急症病人、产妇、昏迷病人、老年病人等,全麻时易发生呕吐,而此时病人已意识消失、咳嗽反射被抑制,极易发生误吸和窒息。
所以全麻时应密切观察病人有无恶心呕吐,备好负压吸引装置,未行气管内插管者须将头偏向一侧,一旦发生呕吐,立即清除。
(二)呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻最常见的原因为舌后坠和分泌物积聚。
下呼吸道梗阻的最常见原因为气管或支气管分泌物积聚,或唾液呕吐物误入气道,部分为支气管痉挛所致。
最有效的措施是气管插管。
(三)通气量不足
中枢性呼吸抑制、麻醉药和肌松药的残留作用、麻醉呼吸机设置不当、肺功能差、肺炎肺不张均可导致通气量不足。
主要的表现是CO2潴留和(或)低氧血症。
(四)低氧血症(hypoxemia)
肺通气障碍和(或)肺弥散功能障碍,均可引起低氧血症,主要表现为紫绀、SpO2和PaO2下降。
(五)低血压(hypotension)
低血容量、心功能不全和麻醉药物对循环功能的抑制是主要原因。
(六)高血压(hypertension)
(七)心律失常
(八)高热、抽搐和惊厥
第四节局部麻醉
局部麻醉(localanesthesia)是指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传
导,使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。
临床上简称“局麻”。
优点是:
病人神志清、对生理干扰小、并发症少、操作简单、设备要求少、安全有效、价格低。
缺点是:
不适合于手术大、部位广、病情重、不合作、年老体弱者及小儿。
常用的方法有:
表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞。
常用局麻药:
普鲁卡因(procaine/novocaine)
丁卡因(tetracaine/pontocaine)
利多卡因(lidocaine/xylocaine)
布比卡因(bupivacaine/macaine)
罗哌卡因(ropivacine)
常用局麻药比较
局麻药
毒性
强度
显效
时间m
作用
时间h
常用
浓度%
一次
限量mg
普鲁卡因
丁卡因
利多卡因
布比卡因
罗哌卡因
1
12
4
10
8
16
5~10
2
3~5
0.75~1
2~3h
1~2h
5~6h
0.5~2
0.15~1
0.25~2
0.25~0.5
0.25~0.75
1000
40~80
100~400
150
局麻药的不良反应
1、毒性反应:
原因:
①一次用量超过病人的耐量;
②误注入血管内;
③作用部位血供丰富;
④病人体质弱,耐受力降低。
表现:
早期出现头晕、耳鸣、口唇麻木、寒战、定向力障碍等,重者出现抽搐或惊厥,呼吸循环衰竭,抢救不及时容易导致死亡。
预防:
①选用最低有效浓度局麻药,减少用药总量;
②严防血管内误注;
③局麻药中加入适量肾上腺素;
④长短效局麻药混合使用;
⑤术前常规使用安定类或巴比妥类药物,提高局麻药致惊域值;
⑥改善或纠正病人病理生理状态。
治疗:
①立即停止用药;
②保持呼吸道通畅,用面罩吸入高浓度氧;
③轻者静脉注射安定5~10mg,重者(已发生抽搐或惊厥)静注硫喷妥钠1~2mg/kg,或静注肌松药行气管插管人工呼吸;
④使用血管活性药物,维持血流动力学平稳;
⑤如出现呼吸心跳停止,立即心肺复苏。
2、过敏反应极罕见,多由酯类局麻药引起。
局麻方法
(一)表面麻醉:
将穿透力强的局麻药施于粘膜表面,使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢,使粘膜产生麻醉现象,称之为表面麻醉。
常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或检查。
常用药物:
1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因。
(二)局部浸润麻醉:
将局麻药注射于手术区的组织内,阻滞神经末梢而达到麻醉作用,称为局部浸润麻醉。
基本操作方法:
“一针法”,目的是减少穿刺痛。
0.5%普鲁卡因或0.25-0.5%利多卡因。
(三)区域阻滞:
包围手术区,在其四周和底部注射局麻药,阻滞通入手术区的的神经纤维,称为区域阻滞。
(四)神经阻滞:
在神经干、节、丛的周围注射局麻药,阻滞冲动传导,使所支配区域产生麻醉作用,称为神经阻滞。
临床上常用的阻滞方法有:
臂丛神经阻滞:
肌间沟、锁骨上、腋路
颈丛神经阻滞
肋间神经阻滞
指(趾)神经阻滞
第五节椎管内麻醉
目前椎管内麻醉常用的方法分为:
蛛网膜下腔阻滞(spinalanesthesia),简称腰麻;
硬膜外阻滞(epiduralblock),简称硬膜外麻醉;
腰麻-硬膜外阻滞联合阻滞(combinedspinal-epiduralblock,CSE),简称腰硬联合;
复习:
椎管内麻醉的解剖基础、椎管内麻醉的机制及生理
一、蛛网膜下腔阻滞(腰麻)
1、适应证:
2—3小时以内的下腹﹑盆腔﹑下肢﹑肛门会阴部手术。
禁忌证:
①中枢神经系统疾病;
②休克;
③穿刺部位或附近皮肤感染;
④败血症;
⑤脊柱畸形外伤或结核;
⑥急性心衰或冠心病发作等。
2、穿刺路径:
皮肤—皮下组织—棘上韧带—棘间韧带—黄韧带—硬脊膜—蛛网膜—蛛网膜下腔。
3、穿刺方法:
4、并发症:
术中并发症:
血压下降呼吸抑制恶心呕吐。
术后并发症:
头痛尿潴留颅神经麻痹等
二、硬膜外阻滞
适用于横膈以下的各种腹部﹑腰部和下肢手术,不受手术时间的限制;
也可用于颈部﹑上肢和胸壁手术。
与腰麻相似。
2、穿刺路径:
皮肤—皮下组织—棘上韧带—棘间韧带—黄韧带—硬膜外腔。
3、穿刺方法及穿刺间隙。
4、并发症
(1)术中并发症
1)全脊椎麻醉;
2)局麻药的毒性反应;
3)血压下降;
4)呼吸抑制;
5)恶心呕吐。
(2)术后并发症:
1)神经损伤;
2)硬膜外血肿;
3)硬膜外脓肿;
4)脊髓前动脉综合证。
三、腰硬联合、骶管阻滞
第六节麻醉期间的监测和麻醉恢复期间的监测和管理
一、麻醉期间常用监测指标有:
体温:
将探头放在口腔、鼻咽、食道或肛门用监护仪持续监测。
脉搏
脉搏血氧饱和度(SpO2):
用特制的氧饱和度探头放在病人的手指、脚趾、耳垂、鼻翼等处,持续监测。
有时可因休克、四肢凉、局部血运差等因素,影响数值的准确性。
潮气量和分钟通气量:
通过麻醉机或呼吸机监测,正常潮气量(VT)400-500ml,分钟通气量6-8L,低于3L为通气不足,大于10L为通气过度。
动脉血气分析:
PaO2、pH、PCO2、BE、AB、SB、SaO2等指标。
呼吸末二氧化碳:
PETCO2正常值4.67-6.0kPa(35-45mmg)。
血压:
分有创(invasivebloodpresser,IBP)和无创(non-invasivebloodpresser,NIBP)两种。
中心静脉压:
常通过静内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺监测。
CVP正常值0.588-1.176Kpa(6-12mmg)。
其他:
PCWP、CO、失血量及血容量、ECG、尿量、肌松、EEG、颅内压等。
二、麻醉后苏醒期间的监测和管理
要点:
①常规监测ECG、BP、T、RR、P、SpO2,重症、全麻未醒、老龄或大手术后最好进行动态监测。
②维持呼吸循环功能稳定,防治低血压和呼吸抑制。
③多取仰卧位,头偏向一侧,以减少呼吸道阻塞的危险。
④了解病人资料,年龄、麻醉方法、手术方式、术中是否平稳、术中出血量、尿量、入量等。
⑤常规给氧吸入。
⑥及时观察处理恶心、呕吐。
⑧注意保暖。
⑨保持静脉通路及引流管通畅。
⑦严密观察有无头痛、下肢运动障碍。
⑩严防病人在苏醒期抓脱敷料、管道或坠床。
心肺脑复苏
第一节绪论
一、心肺脑复苏的概念
广义上讲,一切为挽救生命而采取的医疗措施。
早年的“复苏”仅指“心肺复苏”后来通过对中枢神经系统功能恢复重要性的认识,将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”
使心跳呼吸骤停的病人迅速恢复呼吸、循环和脑功能的一系列及时、规范、有效的抢救措施,称之为心肺脑复苏。
(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)
二、复苏的对象
是指原来并无器质性病变的心脏,因一过性的急性原因突然中止搏血,而导致的呼吸和循环停顿的病人。
三、心跳骤停
1、概念:
心脏泵血功能不能供应重要脏器的生理需要,即可诊断为心跳骤停。
2、心跳骤停的分类
1)心室停顿:
2)心室纤颤:
3)电机械分离:
四、心肺脑复苏成功与否的关键是------时间
4分钟
五、心跳骤停的诊断
1、清醒病人,神志突然消失;
2、大动脉搏动消失;
3、口唇紫绀;
4、呼吸停止;
5、瞳孔散大。
心音消失﹑无血压﹑无脉搏﹑手术野停止渗血等。
六、心跳骤停的原因
1、心搏出量减少;
2、冠状血管灌注量下降;
3、心律失常;
4、气道阻塞;
5、心肺功能衰竭。
第二节
心肺脑复苏
复苏步骤
整个复苏过程是连续的,各种抢救措施几乎是同时进行或交替进行的。
为了方便实施和记忆,分为三大步:
第一步:
现场复苏或基础生命支持(basiclifesupport,BLS)包括ABC
A(airway)呼吸道通畅;
B(breathing)人工呼吸;
C(circultion)人工循环。
第二步:
高级心脏生命支持(advancedcardiaclifesupport,ACLS或ALS)是在BLS的基础上利用药物、除颤等手段恢复自主心跳。
第三步:
脑复苏和复苏后期处理(brainresuscitationandpost-resuscitationtreatment)。
现也称为长期生命支持(prolongedlifesupport,PLS)。
一、
基础生命支持(BLS)
1、
A(airway)呼吸道通畅
是CPR的先决条件。
两项重要任务:
解除舌后坠,使呼吸道变直变通畅;
清除口腔内的异物和分泌物,以免误吸。
方法:
①仰头-抬颏法;
②托下颌法;
③放置通气道。
清除口腔气道-吸引器、头偏向一侧、仰卧、拍背。
2、B(breathing)人工呼吸
包括:
口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。
平静呼吸呼出气氧浓度为16%,深吸气时达18%。
产生75~85mmHg的氧分压,而PaCO2仅为30~40mmHg。
口对鼻人工呼吸仅用于口腔严重外伤、畸形和牙关紧闭等情况下。
在医院环境内,最有效的人工呼吸方式是借助一定的设备(如口咽通气管、面罩呼吸囊、喉罩、气管插管等)来进行。
在医院环境内目前多不主张进行口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。
口对口人工呼吸的操作要领:
1、患者仰卧、松开衣领和裤带。
2、一手捏鼻孔鱼际部压前额,另一手托颈后部尽量使头后仰。
3、深吸气后紧贴患者口唇,用力吹气,同时观察胸部的起伏。
4、吹气后注意松开患者的鼻和口,让气体依靠胸廓的自然回缩自行呼出。
5、吹气频率:
成人14~16次/分,小儿18~20次/分,婴幼儿30~40次/分。
3、C(circulation)人工循环
人工呼吸和人工循环同时进行才能达到有效复苏的目的。
1)胸前区捶击
右手握拳,小鱼际从离胸壁20~25cm高度,垂直向胸前区捶击2~3次,此法只适合于现场目击者使用,对于心室停顿或时间较长的病人无效。
一旦无效,应立即实施胸外心脏按压和人工呼吸。
2)
胸外心脏按压术(externalchestcompression,ECC)
机制:
“心泵学说”和“胸泵学说”
操作要领:
施救者位于患者一侧,双手交叉,双肘关节伸直,将一只手的掌根部置于病人胸骨中、下1/3交界处,借身体的重力下压4~5cm左右。
注意:
1、如果病人在床上或背部松软时,要将其移至硬地面上或将其背部垫一硬木板。
2、操作中手掌始终不要离开病人的胸壁,以免形成“拍击”样动作,导致肋胸骨骨折。
3、若病人衣着较厚,可尽可能在短时间内将上衣解开暴露胸壁。
4、按压频率得当,和人工呼吸同时进行。
3)关于按压的频率:
成人80-100次/分,婴幼儿100-120次/分。
也有人建议:
成人:
100-120次/分,婴幼儿:
120-160次/分。
B和C比率:
双人操作时:
每5次按压做1次人工呼吸,即5:
1。
单人操作时:
每15次按压做2次人工呼吸,即15:
2。
4)心脏按压有效的标志:
①大动脉可扪及搏动(Bps达80mmHg);
②紫绀消失,皮肤转为红润(SpO2≥91%);
③散大的瞳孔开始缩小;
④有自主心跳;
⑤出现自主呼吸。
5)心脏按压无效的标志:
①按压时触不到大动脉的搏动;
②紫绀未见缓解;
③散大的瞳孔未见缩小。
6)机制:
“胸泵机制”和“心泵机制”
目前认为:
两种机制并存,只是在不同的年龄、病情、体型两种机制所起的作用不同。
近年来研究测定,当胸外心脏按压时,人工循环的动力约有20%来自胸骨及脊柱挤压心室所形成的心泵机制,80%来自挤压时胸腔内压力及胸内血管压力变化的胸泵机制。
7)改良的ECC法:
①增快按压频率≥100次/分;
②插入压腹心肺复苏术(interposedabdominalcounterpulsation-CPR,IAC-CPR)。
在压胸间隙(呼气)期压腹,增加主动脉压力,提高主动脉舒张压,以增加心脑血流灌注。
③胸壁吸附式ECC法:
用一可通过负压吸附在胸壁上的按压装置,在压胸后提拉胸骨,以增加胸内负压,使回心、回胸腔血流增加,增加心脏射血量。
8)胸外心脏按压的禁忌症:
①重度二尖瓣狭窄和换瓣术后;
②心包填塞;
③严重的张力性气胸;
④胸廓或脊柱严重畸形;
⑤晚期妊娠或有大量腹水。
存在上述禁忌者或胸外心脏按压无效者可考虑--开胸心脏按压
(openchestcompression)
优点:
效果确实,更容易刺激自主心跳的恢复,
缺点:
在条件及技术上要求较高,且难以立即开始,可能会延迟复苏时间。
二、进一步生命支持(ACLS)
主要是在BLS的基础上利用器械、设备、药物和特殊技术,对病人的呼吸循环功能进
行进一步的支持,在密切的监测下判断病情、指导治疗和估计预后。
主要包括:
建立静脉通路
药物治疗
除颤起搏
人工气道的建立
多功能监测
呼吸机治疗
(一)、呼吸道的管理
①口咽或鼻咽通气道;
②喉罩;
③气管插管;
④气管切开;
⑤环甲膜穿刺。
(二)、呼吸器的应用
①
简易呼吸器
VT达500~1000ml,在氧流量达10~15ml/min时FiO2达75%。
②
呼吸机:
是最有效、功能最齐全的呼吸支持治疗设备。
(三)、监测:
明确诊断,通过密切的监测和检查明确病因和病情。
监测心电图、呼吸、循环和肾功能。
(四)、药物治疗
1、用药的目的
增加心肌血液灌注量、脑血流量。
减轻酸血症,使其他血管活性