执业助理医师病例分析Word格式文档下载.docx
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C,P186次/分,R70次/分,Bp80/5OmmHg,体重8kg,身长63cm,头围4Ocm,胸用39cm,前囱2x2cm,发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+）,眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绡，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）,胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。
皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm,无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿,布氏征（-）,双巴氏征化验：
血常规:
Hb91g/L,RBC：
4.23x1012/L,WBC11.0x109/L,分叶65%,淋巴35%,plt135x109/L.尿粪常规正常
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）a
（一）诊断支气管肺炎:
心力衰竭
（二）诊断依据
1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现》2.查体:
口周发纟甘,
鼻扇征（+）,三凹征（+）,两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：
呼吸增快〉60次/分，心率明显增快（＞180次份），心音低钝，肝尢双下肢水肿3亠.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增髙a二、鉴别诊断（5分）金1.病毒性肺炎
2•匍萄球菌肺炎a3。
支原体肺炎》三、进一步检查（4分）14査病原体（细菌培养和血淸抗体“2。
血气分析、X线胸片
3。
肝肾功能、血电解质
4。
心电图、超声心动图上四、治疗原则（3分）
1.病原治疗:
抗生素
2•心衰治疗:
强心、利尿、扩血管剂3氣对症治疗:
吸氧、祛痰、解痉平喘4•糖皮质激素的应用:
主要是平喘解痉亠病例分析$［病例摘要］女性,59岁，间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"
浸润型肺结核”，肌注链靈素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。
2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。
病后进食少，二便正常，睡眠稍差•既往6年前查岀血糖髙，间断用过降糖药，无药物过敏史。
亠查体:
T37。
4°
C,
P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,—般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄,气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音,腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
血Hb110g/L,WBC4a5?
109/L,N53%,L47%,plt210?
109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9。
6mmol/L,尿蛋白
（一），尿糖（++）a［分析卜一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断1以肺结核（浸润型？
慢性纤维空洞型？
）
2•糖尿病2型血
（二）诊断依据
1-5年结核病史,治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2亠查体，有低热，两肺上部有异常体征
有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
二、鉴别诊断（5分）
1-支气管扩张
2.肺脓肿3肌肺癌
三、进一步检查（4分）亠1.X线胸片a2。
痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取
分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血淸结核抗体检测
检查胰岛功能：
胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测泄
四、治疗原则（3分）
1•正规抗结核治疗，坚持规则、适呈:
、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2•积极治疗糖尿病：
最好加用胰岛素
病例分析4
［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因岀现午后低热，体温37.59,夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显,不放射，与活动无关,未到医院检査，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。
既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：
4C,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg-般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽
（一），颈软，气笛稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺
（一）,右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颐减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不淸，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
亠［分析卜一、诊断及诊断依据（8分）4
（一）诊断
右侧胸腔积液:
结核性胸膜炎可能性大a
（二）诊断依据
1。
低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
2.右侧胸腔积液征：
气管、心脏左移，右下肺语濒减弱，叩浊，呼吸减低至消失
二、鉴別诊断（5分）
1.肿瘤性胸腔积液2叽心力衰竭致胸腔积液
3.低蛋白血症致胸腔积滁4。
其他疾病（如SLE）致胸腔积液
三、进一步检査（4分卜1.胸片亠2。
胸部B超胸水泄位上3.胸腔穿刺，胸水常
规、生化和细菌、病理学检査
4.PPD或血淸结核抗体测曲5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白亠四、治疗原则（3分）亠1.病因治疗：
抗结核药》2。
胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素
病例分析弘［病例摘要］
男性，35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余亠6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。
在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予"
氟呱酸”"
环丙沙星"
等口服，疗效不明显。
现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次.发病以来食欲正常，大便正常.平素体健,否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。
吸烟15年,1包/天;
饮洒10年，半斤/天.家族史无特殊。
4体检：
发冇正常，营养中等。
皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。
心、肺、腹未见异常.左肾区轻微叩击痛。
双肾未扪及。
双输尿管泄行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附舉尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显,双输精管粗硬，不光滑。
直肠指诊:
前列腺不大，质地较硬，表而不光滑•脊柱四肢未见异常。
a化验：
血常规正常,尿蛋白（++）,红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h,肝肾功能无异常。
胸片：
右上肺陈旧结核病灶.B超：
左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。
右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50mI.腹平片
（一），静脉尿路造影:
左肾未显影，右肾显影,结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。
膀胱显影，容量小。
»
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分A（—）诊断左肾结核、左附舉结核、前列腺结核、膀
胱挛缩a
（二）诊断依据a1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2•尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++）,—般抗感染药物无效，左副翠尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
胸片:
右上肺有陈旧性结核病灶5。
B超、IVP提示左肾结核
二、鉴别诊断（5分）14非特异性膀胱炎2以泌尿系肿瘤
3.泌尿系外伤4三、进一步检査（4分“晨尿检査结核杆菌，连续三天a四、治
疗原则（3分）a1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
2•术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除』病例分析6金［病例摘要］男性,61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解•以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛•曾在当地诊断为"
心律不整”，服药疗效不好.一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜而及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现髙血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;
无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮洒.
T37o1°
C,P72次份，R20次/分,Bp160/96mmHg,神淸合作,半卧位，口唇轻度发绡,巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中,甲状腺不大;
两肺叩淸，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分,心前区可闻II1/6级收缩期吹风样杂音：
腹软，肝肋下2。
5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动浊音
（一），肠鸣音减弱;
双下肢明显可凹性水肿。
亠化验:
血常规Hb129g/L,WBC6O7x109/L,尿蛋白（++）,比重1。
016,镜检
（一）,BUN：
7.0mmol/L,Cr：
113umol/L功能ALT56u/L,TBIL：
19。
6umo1/L。
（一）诊断a高血压性心脏病:
心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
髙血压病III期（2级，极髙危险组卜3。
肺部感染亠（-）诊断依据
1.高血压性性心脏病：
髙血压病史长，未治疗;
左心功能不全（夜间憋醒,不能平卧）;
右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；
心脏向两侧扩大，心律不整,心率〉脉率
2.髙血压病1【1期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/lOOmmHg）:
现在Bpl
60/1OOmmllg；
心功能IV级上3。
肺部感染：
咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（5分）
1.冠心病2。
扩张性心肌病3•风湿性心脏病二尖瓣关闭不全4三、进一步检査（4分）
1o心电图、超声心动图
2oX线胸片，必要时胸部CT
3•腹部B超1分亠4.血A/G,血K+,Na+,Cl—四、治疗原则（3分）1如病因治疗：
合理应用降血压药上2。
心衰治疗:
吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：
控制感染等
病例分析7a［病例摘要］男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射，经休息可缓解，二天来疋路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二
便正常，睡眠可，体重无明显变化。
既往有髙血压病史5年，血压150-180/90-10OmmHg,无冠心病史,无药物过敏史，吸烟十几年,1包/天,英父有髙血压病史。
亠査体：
T36。
59尸84次/分,时8次/分,BP180/1OOmmHg,—般情况好，无皮疹,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次份，律齐，无杂音，肺叩淸，无罗音，腹平软,肝脾未触及，下肢不肿。
a［分析卜一、诊断及诊断依据（8分A（—）诊断》1.冠心病：
不稳定性心绞痛（初发劳力型卜心界不大窦性心律心功能I级
高血压病III期（3级，极髙危险组卜（-）诊断依据
冠心病:
典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解査体:
心界不大,心律齐，无心力衰竭表现
高血压病III期（3级，极髙危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压>
180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断（5分沪1。
急性心肌梗弘2。
反流性食管炎上3.心肌炎、心包炎
夹层动脉瘤
三、进一步检査（4分）
10心绞痛时描记心电图或作HoIter*2.病情稳立后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像亠3。
化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查,超声心动图，必要时冠状动脉造影
1o休息，心电监护亠2.药物治疗:
硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药介3。
疼痛
仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗
病例分析8
［病例摘要］男性，65岁，持续心前区痛4小时。
上4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘汕1片未见好转，伴憋气、乏力、岀汗，二便正常。
既往高血压病史6年，最高血压160/l00mmHg,未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮洒。
T379,P100次份,R24次/分，Bp150/90mmHg,半卧位，无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染，口膺稍发绡，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分,律齐，心尖部1I/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩淸，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及,双下肢不肿.
化验：
Hb134g/L,WBC9o6x109/L,分类：
中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250x109/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（-）,镜检（->
一、诊断及诊断依据
（-）诊断
1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭a2.高血圧病【II期（1级，极高危
险组）
糖尿病2型
（二）诊断依据仁老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
2•有急性左心衰表现：
憋气、半卧位，口唇稍发绡，两肺底细小湿罗音
3.髙血压病III期（1级、极髙危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素人二、鉴别诊断（5分）
1.心绞痛
2.高血压心脏病亠3o夹层动脉瘤
三、进一步检査（4分卜1o心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3•血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析亠四、治疗原则（3分）
1•心电监护和一般治疗:
包括吸氧等亠2o治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替咙）、利尿剂、血管扩张秒3。
溶栓和抗凝治疗
4•糖尿病治疗可加用胰岛素亠5•高血压暂不处理，注意观察
病例分析9
［病例摘要］男性,55岁，胸秤后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸柠后疼痛,压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1毎査体:
T36.8-C,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫纟I扌，注表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿a心电图示:
STV1-5升高,QRSV1—5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］亠一、诊断及诊断依据（8分"
（一）诊断a冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能I级
（二）诊断依据41•典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有
吸烟史（危险因素）
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3o查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
二、鉴别诊断（5分）1以夹层动脉瘤
2O心绞痛43o急性心包炎A三、进一步检査（4分）
1o继续心电图检查，观察英动态变化^2.化验心肌酶谱34.凝血功能检査，以备溶栓抗凝治疗亠4。
化验血脂、血糖、肾珈5。
恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则（3分）1如绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食,保持大便通畅
2.溶栓治疗:
发病6小时内，无岀凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;
抗凝治疗:
溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
吸氧，解除疼痛：
哌替咙或吗啡，静滴硝酸甘油;
消除心律失常：
利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗亠病例分析10
［病例摘要］男性,55岁，胸卄后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸竹后疼痛,压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油
均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次,为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包4查体:
T36°
8°
C,P100次/分,R20次/分，BPlOO/GOmmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫纟甘，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4,肺淸无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿.
心电图示：
STV1-5升高，QRSV1-5呈Q「型，T波倒置和室性早搏°
»
［分析"
（-）诊断:
冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能I级亠
（二）诊断依据：
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）
心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大,有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断（5分）
1.夹层动脉瘤a2o心绞痛3叽急性心包炎》三、进一步检查（4分）
1-继续心电图检査，观察其动态变化a2o化验心肌酶谱
凝血功能检査，以备溶栓抗凝治疗
化验血脂、血糖、肾功
5•恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检査，找出髙危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则（3分“1o绝对卧床休息3-5天,持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.溶栓治疗：
发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗：
溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
吸氧，解除疼痛:
哌替唳或吗啡，静滴硝酸甘油：
消除心律失常:
4.有条件和必要时行介入治疗
病例分析［病例摘要］男性,75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时》10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。
2周来加重，纳差，服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约70Og,并呕吐咖啡样液1次，约200m1，此后心悸、头皐、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降.既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好*查体:
T36。
7匸,P108次/分,R22次份,Bp90/70mmHg,神淸,而色稍苍白，四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身注表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及,腹水征（-），肠鸣音10次/分,双下肢不肿.
Hb：
82g/L,WBC5.5x109/L,分类N69%丄28%,M3%,pIt：
300x109/L,大便隐血强阳性。
［分析卜一、诊断及诊断依据（8分）
（-）诊断上1»
胃溃疡，合并出血上2.失血性贫血，休克早期4
（二）诊断依据
丄1.周期性、节律性上腹痛2a.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L（＜120g/L）^二、鉴别诊断（5
分）
1o胃癌2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血3。
出血性胃炎
三、进一步检查（4分）
急诊胃镜
2.X线倾餐检查（岀血停止后）a3。
肝肾功能
四、治疗原则（3分）
1•对症治疗
抗溃疡病药物治疗a3。
内镜止血、手术治疗
病例分析12
［病例摘要］
男性,45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有暧气，反酸，口服甲氛咪恥有好转，但发现大便色黑，次数大致同前,1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厠，排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院,査IIb48g/L,收入院.发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。
70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,有"
胃溃疡"
史10年，常用制酸剂.否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
4查体：
T37°
c,p120次/分,BP90/70mmng.fi病容，皮肤苍白,无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白,巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及，脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬，肝浊音界第VII肋间，移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分亠［分析卜一、诊断及诊断依据（8分A（—）诊断
1-上消化道出血：
42.食管静脉曲张破裂出血可能性大a3。
肝硬化门脉高压、腹
水a
（二）诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2。
岀血诱因明确，有呕血、柏油样便3。
腹部移动性浊音（+卜二、鉴别诊断（5分）
1.胃十二指肠溃疡a2o胃癌a3.肝癌上4.胆道出血
三、进一步检査（4分）a肝功能检査，乙肝全套、AFP、血常椒2。
影像学检査:
B超、CT,缓解时可作食管造影3。
内镜检査
四、治疗原则（3分卜1。
禁食、输血、输液》2。
三腔二囊管压迫
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术
病例分析13
［病例摘要］女性，49岁，大便次数
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