《方剂学》讲课稿剂型更换的变化Word文档下载推荐.docx

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而且有的时候，剂型改变了，功效主治可以相差很大，桂枝茯苓丸，改为催生汤，催生汤，《济阴纲目《上的，另外象《妇人大全良方》这些上，用桂枝茯苓丸也有改为汤剂的，治疗象死胎，胞衣不下，它都不是用来缓消症块了，桂枝茯苓丸主治，它有化瘀、祛痰、缓消症块，活血化瘀结合消痰利水，缓消症块这个作用。

针对了她是妊娠胎动不安，此为症痼害，现在临床上用于象子宫肌瘤一类，大家公认用它都是有效的。

用丸药可以服用时间较长，药力缓和持久，的确我们用的时候，很多病人取得比较好的效果，但病程用半年一年这样用。

用汤药不行，用汤药有的时候甚至还要出问题，所以它用作为催生方也好，下死胎也好，或者用于治疗胞衣不下也好，这方面不是缓消了，它化瘀，甚至于破血力量就会太过，作为汤剂的话。

用丸药缓图，这就体现消法。

我们记得过去有一个病例，这个是基层的，我们四川省宝兴县，那个时候，开始没去看病的时候，有的病人跑到成都中医药大学来看，那子宫肌瘤就用消法，就用桂枝茯苓丸为主，桂枝茯苓丸配成丸药以后，整体辨证论治，就和消遥散的加减方，汤药、丸药结合，因为消遥散加减方不是需要天天服，现在个体户做生意，经常要跑生意，不可能天天吃汤药，正好这个病丸药适合，所以当时这个方案是半年以后，她每月来一次，看一看检查这个，很稳定在缩小，这个整体状况也不错，然后就在，我们有一次就到这个，因为她不是隔了一段时间看一次，带研究生到宝兴县，带两个研究生去。

就在那给她临床看病，我和陈绍祖老师，我们老主任，一人带一个，在看病的时候，她家属来说她住院了，怎么住院了呢？

大出血。

我们就到县人民医院去看一看，她拿出处方来，她就丸药是在吃，但是呢，就其它医生又到成都来，有时候我没有在，其他医生也开了桂枝茯苓丸，根据原方的，开汤药方里开了桂枝茯苓丸，吃一段以后就造成出血很多，当然正好我们在那里一两个月，我记得开始就用逍遥散，黑逍遥散，生熟地并用，来结合黄耆这类的固摄来调整。

以后跟她讲清，你这个主要吃丸药，汤药不能吃，那个活血力量太大了。

我说桂枝茯苓丸改成汤药以后，它是下死胎方，怎么能够用汤药呢？

要用丸药。

所以像这一类，剂型没有把握好，功效、主治会改变。

过去教材里，还引用了这个剂型变化，比如说枳朮汤，《金匮要略》的枳朮汤，张仲景的方。

它治疗水饮，中焦水饮停蓄，他说“心下坚”，心下是胃。

坚就是有点硬。

“大如盘”，面积像盘子，当然汉朝的盘子不会有太大。

“边如旋盘”，它会动。

“是水饮所作，枳朮汤主之。

”有枳实、白朮两味药。

作为汤剂的话，白朮燥湿，枳实导滞，下气导滞，用汤剂，汤者荡也，速度快，药力大。

它治疗水饮。

李东垣把它变成枳朮丸，枳朮丸是丸剂，就成了消了，消食导滞。

消补兼施。

脾虚食积的轻证。

后来也就枳实、白朮这种配伍，从仲景到晋元以后，人们经常这样的一对配法。

这两个药是一样的，当然李东垣为了配合，加了一点荷叶烧饭为丸，荷叶醒脾开胃，烧饭是我们现在说的锅巴，做成赋形剂，做成丸药。

但作为主要的两味药是一样的。

当然它因为添了一点荷叶、烧饭，在这版教材没有把它作为典型的例子。

但它实际上体现了一个剂型变化，功效主治变了，从消除水饮的方，变成了消食导滞的方，所以不能轻视，这个剂型的变化对功效主治的影响。

这部分经过变化，主要体现这个方面思想。

主要体现你在临床选择的剂型，要确保它功效的发挥。

不要使得你的剂型影响了应当有的功效发挥。

改变了它应有的功能主治。

那样达不到目地。

所以教材上有很多方有一定的剂型，一定的服法，这个是很重要的。

古人这个方面很仔细，很讲究。

比如咳血方，作成丸药，含化，现在我们有很多含化药，对吧？

大家如果吃到润喉片，都是含的，不是一下就吞下去。

咳血方这一类用作含化，它作用于上部，徐徐发挥作用。

朱丹溪在用的时候，很关照这个剂型和服用方法。

所以一定的方剂，要求一定的处方，我们有些方剂，也可以根据它病情变化，你来选择它，或者改变它剂型。

总的来讲，剂型，慢性的疾病，缓治性质的疾病，用丸剂这类比较适合。

急性病，病程较短的用汤剂比较适合。

我们后面要讨论到主要的传统剂型。

·

理中丸改为理中汤（改变药力）

九味羌活汤改为九味羌活丸（改变功效主治）

桂枝茯苓丸改为催生丸（改变功效主治）

前面讲了方剂变化的三种基本形式，实际上都是围绕着运用方剂，正确的方法，保证疗效。

这些变化可以结合运用，我们讲麻黄汤变为大青龙汤，严格讲，它既有药味增加这种变化，加石膏，加姜枣，又有药量，麻黄加倍，而麻黄加倍，要注意没有改变主治，就是主证。

君药没有改变。

它是为了保持这种辛温发散的力量，你有了如鸡子大的石膏在这里，它会减弱它的发散力量，所以它加倍增加。

所以这个主病、主证、君药没变。

它仍然是属于药味增减变化为主的。

我们刚才说枳朮汤变为枳朮丸，虽然加了荷叶、烧饭，但这两个药比起枳实、白朮来讲，枳实、白朮是主药，汤变成丸剂，赋形剂，丸剂需要赋形剂，选择了这个赋形剂，所以总体上来讲，它属于剂型变化以后，功能主治发生变化。

这种变化要注意，它是属于君药不变。

君药变了，另外组成新方了，那相应的剂型也好，量也好，那是新方里已确定的。

所以在这里就没有用小建中汤，和桂枝汤的关系，说它是药味增减，药量增减的一个综合，一个结合，这个不能说。

它是另组新方。

尽管从主方思路上来讲，把能够解表调和营卫的桂枝汤，用到调和阴阳双补的，对中焦脾胃阴阳不足的，由表到里的，这个从思维上，调和营卫，调和阴阳是一致的。

但是作为主病主证，是变化了，君药是变化了。

所以这个是另组新方。

因为很多同学在初学的时候，最容易把桂枝汤变化为小建中汤，把它看作是药味变化，或者是药量变化，或者一种综合，它实际上是另组新方。

我们所讲方剂变化是指的，你在确定了病因病机，选择了方剂以后，对它进行变化。

这种变化不应该变成另组新方。

这个概念要搞清的。

而其中谈到有些变化里的影响功效主治，是提示你，选择好方剂以后，你不管药味、药量、剂型变化，不要影响你已经确定了的体现的功效，针对的主治。

不要影响到这个。

第五章剂型

传统剂型很多，按教学大纲的安排，这一章里边只有一部分，最传统、最常用剂型，作为二类内容，在课堂教学。

其他的主要部分，自学内容，三类内容。

因为后面很多剂型内容，和中药里要谈到一些剂型，而这些作为自学时学生可以完成。

包括剂型的后面一大部分。

以及煎服方法，跟中药里也有重复。

为什么？

你既然方剂不写煎服情况的话，后面的具体各论方剂里，它都有用法。

你前面还要提一下。

但是煎服方法多了呢，又容易和中药学重复。

因此把大纲调节，作为了解内容，等于说是自学为主的。

剂型里主要讨论三个。

在传统剂型用得较多的，汤剂、散剂、丸剂。

汤剂

汤剂，汤者，荡也。

优点：

吸收快，药效发挥迅速，可灵活加减，照顾全面。

缺点：

耗费药材，不易携带，不便大量生产，某些成分不易煎出，某些成分易于挥发，不便服用（口感不佳），亦不便保存。

这是李东垣总结归纳，汤者，荡也。

所谓荡，形容它发挥作用快。

为什么疗效发挥得快呢？

汤剂容易吸收，吸收快。

所以疗效发挥比较迅速。

这是它的优点。

所以对于病情较紧急的，是比较适应的。

同时运用汤剂呢，可以灵活加减，全面照顾。

灵活加减，全面照顾是一个整体动态的。

符合整体动态的要求。

中医学的辨证论治当中基本特点。

整体动态非常重要。

汤剂很灵活。

直到目前，汤剂还应该说是中医临床应用最多的。

还是一个主要的剂型形式。

这一点，不管我们中国大陆，或台湾香港这些地区，以及海外，很多愿意吃中药的，他都还知道，汤药来得快。

缺点呢，耗费药材。

的确对于药材的消耗量来讲，汤剂消耗得多，将来中医要走向世界，一定的历史时期内，想吃中药的，采用中医方药形式治疗的，全球可能会越来越多，主要是靠中国来供应中药的话，这药材来源，将来也是很有问题的。

所以它比较耗费药材。

携带不容易。

不方便于大生产。

当然人们也想了很多方法，比如像这个，我们很多医院里也有，八年前我到日本去的时候，他们表演看病，他要求你问病人，问诊当中为什么问这个？

你要道理分析讲出来，从这个是了解什么？

判断什么？

我说这么个把小时看一个病，看了回去煎药这些怎么办？

看完一个病人，就在旁边休息室休息。

过一会儿，他就吃了药了。

他自动熬好以后，一个袋子一封，有一袋你吃了，另一煎你带回家，也想办法来便于携带。

过去别说吃汤药，带起来很麻烦，《人民日报》过去登过一个照片，我一直记得，印象很深，外地的人相信北京，中日友好医院检查设备很先进，检查了，然后请中医研究院的老中医开药，老中医告诉他这方要吃两到三个月，他想北京的药材肯定好，记者采访他，他抓了七十二付，七十二付药要运到外地去。

出租车也装不下，要往火车站送。

一包也不小，装在一起，用三轮车，现在街上很少开三轮车，那个年代，三轮车往火车站拉，记者拍了个照片，堆起来的药，药包了一盒子装的高度，就把蹬车人的背全部挡完了，比他的行李大得多。

所以不方便携带。

从这个角度，人们喜欢丸药。

从大生产也不方便，西医的药物是大生产的。

中药由于它照顾整体动态，个性较强，所以它要小生产方式。

而且汤药有很多药物的成分，不容易煎出来，受成分溶出率的影响。

某些成分还容易挥发，在煎熬的时间上，火候上，很讲究。

也是现在或者目前影响疗效的因素，大家不至于能够那么准确，时间都比较紧，不会注意到这么具体。

服用当中不方便。

有部分药物口感不好，这点尤其在国外，你叫他吃散剂，量小一点的，装成胶囊，哪怕苦的，一口就吞掉了，外国人可以。

但是叫他吃汤剂，他说那个实在太不适应。

还有一个不便于保存，当然作为城市好一点。

比如在台湾给他们开汤药，有很多在大陆作生意，要来回跑，他这一趟去又是两周，这一趟去，一周，再来复诊，他说这一周的药，我就在家里把它都熬好了，熬好放冰箱，然后坐飞机一到大陆，一到马上就装到冰箱。

他说因为去的时候是冬天，秋天冬天还可以，如果夏天，你早上出发，到香港转机到比如到北京，下午打开已经坏了。

那地方很炎热。

所以从保存来说，容易变质也是它的缺点。

所以每个剂型有它的优点，有它的缺点，有它适应的病证，那这方面需不需要改革呢？

是应当要改革，随着走向世界应当改革。

改革不是很轻松的。

几千年形成的一些探索，积累经验形成的这样的一个剂型。

你要保证它的疗效为前提。

然后再来考虑。

它的节约问题也好，携带问题，不变质问题，当然成分不易煎出的，中医作成丸药，或其他的剂型了。

也就是保持疗效的基础上，克服它的缺点。

你别看煎熬那一项，人们做过实验，福建，在七十年代作过小青龙汤实验，开了小青龙汤，哪个药多少，哪味药多少，病人到药房去，他折算，多少克小青龙汤，七十年代那是几钱小青龙汤，他算相当于几毫升那个水，他单位药就把它倒在里边，那八味药，相当折算，全部倒在里面，就当小青龙汤喝，后来这个药理研究，来对比，单味药，八味药分别按照那个量，作出来的，和一起熬过的，实验本身反应的作用都不一样，临床也是这样。

俞长荣他们书里，就写了这个实验，写了这种情况。

所以煎熬过程当中，它要起那个作用。

不是你单味，一味味拿出来放在一起，那是混合物，不是化合物。

大家有基本知识都知道，混合物的各个部分的性质是不变的，化合物是结合产生的新的东西。

这混合物、化合物的关系概念，有点像现在中西结合式的。

我不是开张中药方子，又开张西药方子，我就中西结合了！

如果像刚才说的那种路子通，当然很方便了。

提取成分也好，单位药把它煎熬浓缩也好，然后按照你开的方，兑再一起当时病人就喝了。

但是最后药理实验，和临床观察证实，代替不了小青龙汤。

那说明它煎熬过程当中，起了变化。

所以剂型改革的研究是长期的。

完善过程不可避免有一种反复，不是一蹴而就，不是一下子能解决问题的。

应当看到这一点。

单纯想要急功近利，有些就会走弯路了。

散剂

李东垣说，散者，散也。

第二个散字动词，发散。

散剂一般分为内服、外用两类。

内服又分为两种。

有的时候教材上，它名字叫参苓白朮散，银翘散，你要注意，原方用的是煎散剂，还是用细末口服的那种散剂。

这两个不一样。

像川芎茶调散，用茶清调服，参苓白朮散，枣汤调服。

对吧？

直接吃那些细末，共为细末。

那银翘散就写为粗末，要粗，粗末，它之所以制成散，它也是一种节省药材，便于煎熬出来，包括败毒散。

大量的散剂是由于这个。

这是所以内服分为煎散、细末口服两种方式。

外用呢，比如如意金黄散这一类，它还和一些相应的赋形剂，便于使用。

有的用油膏。

中医很多散剂在使用当中，还告诉你一些赋形剂的制法。

总的分类有内服、外用两类。

内服也有两类。

而内服煎散剂带有汤剂的一些特点。

所不同的它都是用量较小，因为它做成粗散以后，容易煎熬出来。

散剂的优点是总的来讲吸收比较快，因为它带有汤剂的特点，通过煎熬节省药材。

传统制作上算比较简便的。

携带比较方便，因为它数量小。

它的缺点：

口感比较差，特别是口服细末，加减起来比较难，加还可以，减就拿不出来。

这是相对汤剂来讲的。

所以它的吸收，成分煎熬出来和吸收，包括口服散剂，它这个药力发挥，比丸剂快。

总体上散剂药物功效发挥，和吸收，比汤剂要慢，比丸剂快，介于两者之间。

改变了汤剂中的一些缺点。

比如便于携带，节省药材。

但也有它的缺点，口感。

有些吃起来比汤剂还难吃。

加减不方便，这是散剂。

丸剂

丸剂，丸者，缓也。

节省药材，药效吸收较慢但药效持久，适合久服缓治。

便于服用、保存及携带。

同时，亦宜于峻猛、有较剧毒性以及芳香类易挥发药物应用。

不便于加减变化。

丸剂在历代的古方里采用的相当多的一种形式。

我们教材后面也有四种。

常用的丸剂的一个特点。

包括水丸、蜜丸、浓缩丸、糊丸，这四类。

这是指的传统治法里的这四种。

它共同的特点，优点方面来说，丸剂比较节省药材，药效吸收发挥较慢，但是持久。

所以象理中丸，作成丸药，对于中焦虚寒，病程较慢的，慢性病比较适宜。

它适合于久服缓治，这是一类情况。

在服用方面比较方便。

便于保存、携带。

保存当然还是有一定的条件，现在很多做了丸药，放在冰箱里，相对保存时间长一些。

还有一些药，只适合于作丸剂。

比如有些挥发性，芳香、挥发性强的一些药物，还有一些药性比较峻烈，甚至于有一些毒副作用的。

这些药物也是作成丸剂，缓慢的发挥作用。

不至于由于发挥作用过快，造成副作用。

另外，非常贵重的一些药物，像麝香、牛黄，很多较贵的，都做成丸剂。

这是有些药物使用上的适应，还有一种病情，适合久服缓治的，都用丸药。

有些很多滋补类的，选择丸药也较多，滋补类的它都是缓治，不可能速效。

这类虚证，所以适合丸剂。

丸剂很大的一个缺点，是不便于加减变化。

经常遇到一些病人，特别现代的人，生活条件好了，非常重视身体健康，象海外华人世界里很多，他就懂一些中药的特点，现在通讯很方便，有的天天给你打电话。

你开个丸药，他吃这挺好，就告诉他丸药，一吃起码是吃两个月、三个月。

甚至于半年，中间看一看。

他没有一礼拜，就给你打个电话。

我这两天感冒了还能吃吗？

感冒了当先解表，你先不吃。

感冒好了，过两天，我有点拉肚子，又不能在其中加减，不能变化。

他自己有时候一个药停了很久。

汤药的话，容易兼顾。

各自都有各自的一个优点。

所以对这几个常用剂型，将来各有改革的必要。

但是改革当中，怎么样研究保持它的特点、优点，避免它的缺点、弱点。

这是一个长期要在技术上，临床上研究观察的。

这是剂型我们主要重点讨论，三个传统的，其他按照《大纲》，作为一个自学的内容。

因为全部按照课堂讲授的，这个学时它有一个限制。

后面的教材还有一个煎服方法，也作为自学内容。