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痴呆等
5理化生物因素
感染、肿瘤、外伤、中毒、营养代谢障碍
6社会心理因素
灾害、家庭、职业、经济
7机体功能状态
应激过程的影响:
生活事件
◆心理健康
WHO提出:
健康是一种在身体上、心理上和社会适应上处于完好的状态。
三分之二的疾病发生和人的生活方式有关
综合性医院中三分之二的疾病与社会心理因素有关
◆心理健康的标准:
1心理活动的稳定性
遗传和环境因素交互作用的结果
心理发展及其表现有自身内在规律和稳定性
2心理活动与环境的关系
一致性
协调性
3内部协调
认识活动
情感活动
意志活动
行为
◆心理异常的判断
发生频度
持续时间
严重性
和同类人比较
和自己过去比较
是否可理解并有建设性,减少破坏性
少女出走的案例
疑问:
“克服障碍”和自我接纳的矛盾
追求健康
面对缺憾
保持理想
作现实可行的努力
走出刻意追求“心理健康”的误区
“心理障碍”-学习困难-休学“调节”-心理障碍
◆常见异常心理:
精神症状
心理活动过程的异常
精神症状是大脑功能紊乱的表现,是精神疾病临床征象的基本组成部分,也是诊断的主要依据。
◆精神症状的大类
认知障碍情感障碍意志障碍行为障碍意识障碍
◆认知障碍:
感知觉障碍:
感觉障碍
感觉过敏:
对外界刺激及躯体的轻微不适感的感受性增高。
可见于神经症、癔症等。
感觉减退:
抑郁状态、木僵状态、意识障碍、催眠状态、癔症(感觉消失)。
感觉倒错:
癔症。
内感性不适(体感异常):
躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉如牵拉、挤压、撕扯、游走、流动、虫爬等特殊感觉。
多见于精神分裂症、抑郁状态、脑外伤所致精神障碍。
不能明确指出体内不适的部位。
感知觉障碍:
知觉障碍
错觉:
歪曲的知觉,把实际存在的事物歪曲感知为与实际不相符合的事物。
在对刺激的一般感受水平降低或注意未集中时;
意识水平降低时;
焦虑的人易出现。
精神病人以错听、错视多见。
幻觉:
即无刺激而出现的一种知觉体验,这种体验来源于外界或体内(不是想象的),幻觉不能随意终止。
听幻觉:
最常见,其中以言语性幻听最多。
视幻觉:
在精神分裂症中也较常见,但多见于意识障碍时。
幻视一般持续时间较短。
味幻觉和嗅幻觉,躯体幻觉如触幻觉(皮肤幻觉:
麻木感、刀刺感、通电感、虫爬感):
较少见。
多见于精神分裂症及脑器质性精神病。
深层幻觉(内脏幻觉:
病人描述自己的某一内脏在扭转、断裂、穿孔或有昆虫在里面游走。
多见于分裂症、抑郁症)。
感知觉障碍
感知综合障碍:
对事物的某些个别属性如形象、大小、位置、距离、颜色等产生了与实际不符合的感知。
视物变形症(显小或显大)
空间的知觉障碍(距离)
周围环境改变的感知综合障碍:
非真实感(周围事物变得不鲜明、模糊不清、缺乏真实感)
注意障碍
注意增强:
一种是注意指向外在的某些事物如精神分裂症病人;
一种是指向病人本身的某些生理活动如神经症病人。
注意减弱:
又称注意松懈或注意迟钝,指注意难于较长时间集中于某一事物,同一时间掌握对象的范围显著地缩小,注意的稳定性也显著下降。
多见于疲劳状态、神经衰弱、脑器质性精神病。
注意缓慢:
注意兴奋性的集中困难和缓慢,但注意的稳定性基本正常,回答第一个问题完全正确,但对接连不停的二三个问题回答显得缓慢,多见于抑郁症。
认知障碍:
注意涣散:
指主动注意明显减弱即注意力不集中。
可见于神经衰弱、精神分裂症。
注意狭窄:
注意范围显著缩小,主动注意减弱。
多见于朦胧状态。
注意固定:
指注意的稳定性特别地增强,注意固定于一定的观念而无法转移(强制性注意),这种牢固的观念控制了他们的整个意识。
可见于健康人和抑郁症、精神分裂症、强迫症。
注意转移:
主要指被动注意的兴奋性增强,但注意不持久,注意的对象不断转换。
躁狂病人的随境转移、急性躁狂的言语不连贯。
记忆障碍
增强:
躁狂、偏执、抑郁
减退:
老年、痴呆
遗忘(心因性)
错构:
酒中毒
虚构:
酒中毒、痴呆
智能障碍
先天性智力低下:
精神发育迟滞
后天获得性痴呆:
心因性假性痴呆:
对非常简单的问题近似回答,但在生活中却能解决复杂的问题,生活能自理,多见于应激障碍和癔症。
童样痴呆:
表现为儿童那样的稚气,如声音、语调,多见于癔症。
自知力
对自己病态变化的觉察以及这一改变所持的正确态度,包括在适当场合认识到自己有精神障碍。
对自知力需判断两点:
存在与否?
程度如何?
自知力往往是临床判断精神病恶化、好转或痊愈的一个标准。
可通过以下四个问题来确定:
1是否认识到其他人观察到的现象;
2认识到,病人是否认为这些现象是异常的;
3如果病人认识到这是异常现象,他认为是精神疾患所致吗;
4如果病人认为他有精神疾患,他认为需要治疗吗?
定向力障碍
定向力指对时间、地点、人物以及自己本身状态的认识能力,定向障碍在器质性疾病中多见,是意识障碍的一个重要标志。
精神分裂症病人可有对人物、地点的定向障碍,一般与其妄想观念有关。
双重定向:
病人认为他同时处在两个不同的地点,其中一个是正确的,一个是错误的。
精神分裂症的特征性表现之一。
思维障碍:
思维形式
思维奔逸:
思维活动量增多和转变加快(音联、意联、随境转移),多见躁狂症。
思维迟缓:
思维活动缓慢,联想困难、思考问题吃力、反应迟钝,以语量少、言语短、语速慢、语音低为表现,见于抑郁症。
思维贫乏:
思维内容空虚、概念和词汇贫乏,是精神分裂症的三项基本阴性症状之一。
病理性赘述:
思维过程中主题转换粘滞,停留在某些枝节上,抓不住主要环节,多见于癫痫性精神障碍。
思维松弛、思维散漫:
对问题的叙述不中肯、不切题、缺乏一定的逻辑联系,言语的主题及用意不易理解,见于分裂症早期。
思维破裂:
单独语句在结构和文法上正确,但主题与主题之间甚至语句之间缺乏内在意义的联系,严重时语词杂拌,多见于精神分裂症。
思维中断(思维插入):
不受意愿支配,明显不自主感,可对此作出妄想性解释,多见精神分裂症。
思维云集(强制性思维):
思潮不受意愿支配,强制性涌入脑内,内容多变,突然出现,迅速消失,多见于精神分裂症。
象征性思维:
以一些普通的概念、语句或动作表示某些特殊的含义,旁人无法理解。
多见于精神分裂症。
语词新作:
创造一些文字或图形符号并赋予特殊意义。
逻辑性倒错性思维:
推理过程十分荒谬,既无前提,又无逻辑根据,让人不可理解,甚至因果倒置。
内向性思维、非现实性思维:
思维与现实世界完全隔绝。
诡辩性思维:
认识内容空泛、缺乏现实的意义和确切的根据,所议论的课题常是一些想入非非的事情,其语句的文法结构是正确的。
思维障碍
是一种缺乏适当根据的牢固信念,不受理性论证和该信念的反面证据的影响,坚信不疑的,也不是个人的教育和文化背景所认同的传统信念。
思维内容障碍(妄想):
关系妄想、被害妄想、影响妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、内心被揭露感。
◆情感障碍:
情感性质改变
心境性质的改变可能趋向于焦虑、抑郁、情绪高涨、易激惹和愤怒。
这种改变常伴有其他症状和征象,如焦虑常伴有植物神经功能亢进和肌张力增高;
抑郁常伴有悲观的先占观念和精神运动迟滞。
◆情感性质改变
抑郁(心境低落):
是对丧失或不幸遭遇的一种正常反应。
如果抑郁的严重程度与所遭受的不幸不成比例或持续过久,这种抑郁为异常。
抑郁心境常常伴自我评价过低、自责和悲观想法,有些抑郁病人的警觉水平降低,有的会增高而出现紧张不安。
抑郁可见于抑郁障碍、精神分裂症、焦虑障碍、强迫障碍以及进食障碍。
情感高涨:
指心情极度愉快伴自信心增高、自我感觉良好、活动增多及警觉水平提高。
多见于躁狂症或轻躁狂。
焦虑:
焦虑是人对危险的正常反应。
当焦虑的严重程度与危险的威胁不相称或持续时间过长时则为异常。
精神部分:
恐惧忧虑伴有紧张不安、注意范围专注于危险源、烦恼念头、警觉性增高(伴失眠),易激惹。
躯体部分:
紧张震颤、呼吸加快(过度换气致头晕)。
自主神经部分:
心率快、出汗多、口干、尿急或排便。
对危险的回避:
恐惧(回避超出危险程度的情景)。
情感稳定性改变
心境的波动超过正常水平称为心境不稳(情感脆弱);
波动非常大称为情绪失禁(情感暴发);
波动减弱称为情感迟钝或平淡(在通常会引起情绪反应的处境中没有情感表现);
严重的平淡有时称为情感淡漠(对任何刺激均缺乏情感反应);
易激惹:
一种易于发怒的状态。
情感协调性改变
病人的心境与病人的当前处境和想法不匹配;
严重的甚至情感倒错(表情倒错)、矛盾情感(对同一件事情同时产生两种相反的、互相矛盾的情感体验:
精神分裂症的特征性症状)。
◆意志障碍
增强(躁狂症、精神分裂症如在妄想的支配下到处告状、在兴奋状态时的本能欲望增强)。
减退(抑郁症的三主征之一)。
缺乏:
缺少精力和做事无动机、无要求、无主动性和积极性,不能主动发起或坚持完成各项任务。
衣着个人卫生差、工作学习不能持久、躯体少动。
见于精神分裂症,与思维贫乏、情感淡漠同时出现。
倒错:
意向要求违背常理。
伤害自己的身体;
吃正常人不吃的东西(异食症)。
矛盾意向:
对同一事物同时产生对立的相互矛盾的意志活动。
如交替做两种相反的动作。
◆行为障碍
1精神运动性兴奋:
整个精神活动增强。
协调性精神运动性兴奋(躁狂性兴奋):
言语动作增多,与思维情感活动增多相一致,不脱离客观环境。
不协调性精神运动性兴奋(脱离客观环境)。
2精神运动性抑制:
整个精神活动减弱。
木僵:
言语动作行为抑制。
蜡样屈曲:
肢体如蜡一样随意摆布。
能摆放于某一姿势很长时间,同时肌张力均匀的增高(空气枕头)。
紧张症:
是伸肌和屈肌肌张力都增高的状态
缄默症:
不语,可用手示意。
违拗症:
对提出的要求不仅没有相应的反应,甚至加以抗拒。
(主动违拗、被动违拗)。
例:
空气枕头蜡样屈曲
刻板动作:
一些有规则的(不同于抽动)但没有意义的(不同于作态)重复运动如肢体的来回摆动。
刻板姿势:
身体较长时间摆出的某种不寻常的姿势,这种姿势似乎有某种特殊意义
模仿动作:
病人毫无目的、毫无意义地模仿周围人的动作。
叫他不要这样做,仍会模仿。
被动服从:
病人被动服从医生或任何人的要求或命令。
抽动:
是一组肌肉不规则的重复运动如偏头
作态:
重复进行一些似乎有功能意义的运动如敬礼,但显得愚蠢而幼稚,好象是故意装出来的。
做鬼脸、古怪动作、离奇行为
多见于精神分裂症青春型
◆意识障碍
对周围环境:
嗜睡-昏迷
自我意识障碍:
人格解体(对自我的不真实感,对周围环境的不真实感,诉说不能感受到情感,客观事物也不真实,人物显得无生气.多突然产生,并常常伴有晕厥感和面临灾难的惶恐紧张感.可见于神经症、抑郁症、精神分裂症)。
正常人在疲劳时可出现,一般持续时间短;
在睡眠剥夺、感觉剥夺及使用致幻剂后也可出现。
◆精神障碍的分类和诊断系统
CCMD-3DSM-IVICD-10
◆精神障碍分类(CCMD-3)
00:
脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍
10:
精神活性物质所致的精神障碍
20:
精神分裂症,偏执性精神障碍及其他精神病
30:
情感性(心境)障碍
40:
神经症与心因性精神障碍
50:
心理生理障碍
60:
人格障碍、冲动控制障碍与性心理障碍
70:
精神发育迟滞
80:
儿童少年期精神障碍
90:
其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况
精神分裂症
◆什么是精神病性障碍?
幻觉、妄想、言语散漫、行为怪异、激越性行为
◆精神病性障碍的特征
现实检验能力损害—幻觉、妄想等
自知力缺乏—没有病感
◆精神分裂症
一组病因未完全阐明的精神病
思维、情感、行为等多方面障碍
精神活动不协调
不能区别现实和想象
◆精神分裂症流行病学资料
精神病性障碍中最常见的形式
缓慢起病
多在青壮年发病
通常意识清晰、智能正常
病程迁延、反复加重
时点患病率5.31‰,终生患病率6.55‰
没有性别差异
◆幻觉
缺乏客观刺激的知觉体验
涉及各个感觉器官
最常见听幻觉、视幻觉
病人视幻觉为真实体验
威胁、侮辱、谴责等
评论、命令、回响等
◆错觉
对刺激的错误知觉
是一种歪曲的知觉
可见于正常人如光线暗淡时
错视最常见
◆妄想
是一种病理信念
坚信不移、不能通过摆事实讲道理说服
与病人的社会、经济和文化背景不符
常见被害、关系、夸大、影响、钟情、嫉妒
◆怪异行为
不协调性兴奋—做鬼脸、叫喊
木僵、蜡样屈曲、违拗
模仿、刻板
冲动/攻击行为
◆思维障碍
思维过程没有逻辑性
观念之间没有联系
常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、病理性象征性思维、语词新作
思维插入、被窃、洞悉、广播
◆情感淡漠
缺乏正常表达情绪的能力
表现刻板面容
很少有姿势改变或随意动作
没有眼神交流
缺乏情感反应
缺乏语言音调的变化
◆思维贫乏
对问题反应迟钝
回答简单、难于深入
言语内容单调乏味
◆意志缺乏/减退
缺乏动力/动力不足
表现缺乏勤奋和坚忍不拔
卫生差、不修边幅
情感平淡、冷淡
缺乏能量/动力
◆精神分裂症的临床分析
偏执型、青春型、紧张型、单纯型、未定型
◆偏执型临床表现
幻觉、妄想为主要临床表现
起病缓慢
青年和中年为主
继发情绪和行为异常
最常见的类型
预后较好
◆青春型的临床表现
联想障碍、情感不协调、行为障碍为主
思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为
伴有片段的幻觉、妄想
起病较急
年龄较轻
◆紧张型的临床表现
紧张症状群为主要临床表现
缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言语和动作等
可以有冲动行为
起病急
预后好
◆单纯型临床表现
以阴性症状为主要临床表现
情感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会隔离、意志减退/缺乏
早期类神经衰弱表现、性格改变内向等
发病年龄早
预后差
◆精神分裂症诊断标准-CCMD-3
症状标准、严重程度标准、病程标准
◆症状标准至少2项
反复出现的言语性幻听
思维散漫、破裂、言语不连贯;
思维贫乏
思维插入、被窃、被广播、思维中断
被动、被控制,被洞悉体验
原发性妄想或其它荒谬的妄想
思维逻辑倒错、病理性象征性思维、语词新作
情感倒错,或明显的情感淡漠
紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为
明显的意志减退或缺乏
◆严重和病程标准
自知力缺乏,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈
符合症状标准和严重标准至少1个月
◆治疗原则
药物治疗为主
在专科医生指导下使用
小剂量开始,逐渐加量达到治疗剂量
掌握所用药物的主要不良反应
剂量个体化
用足疗程再评判药物的疗效
安全、有效、不良反应少、方便、价廉
◆治疗方法
物理治疗(电休克/电抽搐治疗)
药物治疗:
口服药物、肌肉注射、静脉点滴
门诊治疗、住院治疗
◆治疗选择
病情轻、病人合作治疗、家庭支持好——门诊治疗
病情重、病人不合作、有冲动行为、家庭支持少、对自己、他人和社会有危险
——住院治疗
◆治疗疗程
药物足量治疗6-8周无效应该换药
治疗有效维持使用
症状完全消除,病情缓解后仍需要维持原剂量治疗1-3月,方可缓慢减量巩固/维持治疗,预防复发
维持治疗剂量是原剂量,或原剂量的1/4-2/3。
时间2-3年,反复者长期治疗
◆电抽搐治疗
适用于严重兴奋躁动、冲动行为、木僵、违拗、拒食、行为紊乱、情绪低落、严重紧张不安、情感衰退等
疗程通常10-12次,根据病情不同增减次数
◆康复治疗
集体活动如娱乐、体育
作业
生活能力训练(家政等)
职业训练(缝纫等)
专业知识教育
家庭精神卫生知识教育
◆其它精神病性障碍
急性短暂精神病性障碍、偏执性精神障碍、分裂-情感性障碍、周期性精神病、感应性精神病
急性短暂精神病性障碍
分裂样精神病-符合症状标准,病程不到1个月
旅途性精神病-旅途、疲劳、拥挤、缺氧、缺乏睡眠/营养、应激。
停止旅途和充分休息后很快缓解,病程1周内缓解。
妄想阵发-无明显诱因突然产生多种结构松散,变换不定的妄想,可有错觉、短暂幻觉、恍惚等
偏执性精神障碍
指一组以系统妄想为主要临床症状
妄想内容较固定,有一定的现实性,不经了解,难辨真伪
一般没有幻觉,即使有也持续短暂
不涉及妄想时,病人无明显的其他心理方面异常
病程3个月
感应性精神病
以系统妄想为突出症状
发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中(如母女、夫妻、师生等)
妄想内容相似
感应者处于权威地位,被感应者具有驯服、依赖的人格特点
病程迁延,脱离环境被感应者可缓解
心境障碍
◆概述
心境障碍,又称情感性精神障碍或情感性障碍,其中,躁狂发作、抑郁发作和双相障碍(躁郁症),通常称为情感性精神病。
心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特征,伴有思维和行为改变。
有反复发作倾向,发作后可缓解,但也可能残留某些症状。
临床上,将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。
将既有躁狂发作,又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍。
单相抑郁发作多见,双相其次,单相躁狂少见。
◆躁狂发作:
临床特点
躁狂发作以心境高涨为核心症状,可从欣快高兴到兴奋狂躁,或激惹不宁。
心境高涨与其处境不相称,并伴有思维、行为和躯体的相应症状。
社会功能受损。
特征性症状:
1.心境高涨;
2.思维奔逸;
3.意志活动增强;
4.躯体症状;
5.其他症状
◆躁狂发作诊断标准(症状标准)CCMD-3
以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项(若仅为易激惹,至少需4项)
(1)注意力不集中或随镜转移;
(2)语量增多;
(3)思维奔逸、联想加快或意念飘忽;
(4)自我评价过高或夸大;
(5)精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动;
(6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等);
(7)睡眠减少;
(8)性欲亢进。
(严重标准)严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。
(病程标准)
(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周;
(2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标准。
若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少1周。
病例:
王某男41岁职工高中文化
两年前因与单位经理争吵被辞退。
一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事,自称要写剧本、出小说、拍电影。
一次购买2000元假手饰送亲友。
每天打数10次电话,清晨5时约朋友谈心。
睡眠减少,外出不归。
情绪高涨,言行异常持续近2月,因管理困难,首次住入精神卫生中心。
经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3个月后,显进出院。
出院诊断“情感性精神障碍(躁狂发作)”。
出院后缓解良好,另找工作,并胜任。
以后停止服药和门诊随访。
三个月前,因单位效益差下岗,逐渐出现语言增多,夜眠减少,情绪兴奋,精力充沛,容易激惹,常与妻子、邻居争吵。
挥霍无度,一天买西装1套、休闲西装6件、衬衫2件、皮鞋2双。
自夸“在上海没有我解决不了的问题”,在外追逐女性,性欲亢进。
因旧病复发,第2次入院。
病例诊断
[症状标准]
1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。
2.具有下列症状(标准8项中,至少3—4项):
(1)语言增多;
(2)自我评价过高;
(3)精力充沛、活动增多;
(4)鲁莽行为、挥霍无度;
(5)睡眠减少;
(6)性欲亢进。
3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。
[严重标准]:
损害社会功能,给他人造成不良后果。
[病程标准]:
符合症状标准持续一周以上(本患者首次持续2月余,第二次3个月)。
诊断:
心境障碍(复发性躁狂)
◆双相障碍
是指目前发作符合躁狂或抑郁标准,而以前有过相反状态的发作(至少1次);
或患者处于躁狂—抑郁混合发作状态,传统称为躁狂抑郁症(躁郁症)。
谢某男52岁工人初中文化
37岁时,无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作,后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话,烦躁激惹,有自杀行为,被首次送入院,诊断“双相情感性障碍(抑郁相)”,住院2月余出院恢复工作。
以后6次发病并住院治疗。
分别诊断为“双相情感性障碍(抑郁相)”,“情感性精神障碍(躁狂相)”。
每次发作间歇言行正常,并能恢复工作和正常生活。
末次出院后在家休养,因邻里小事发生争吵后,出现睡眠减少,情绪激惹,经常听到有人讲话声而不见其人。
兴奋话多,内容夸张自大。
拒绝服药和门诊随访,外出不归、殴打家人,踢坏邻居房门,自称“本人神经病又发作”,扬言用刀杀人,病情持续一月余,第7次被送入院。
病史:
病程10余年,7次住院,均诊断为“双相情感性精神障碍”,有躁狂发作,也有抑郁发作。
本次:
[症状标准]以情绪高涨、兴奋激惹为主。
具有以下症状:
(1)语言增多;
(2)自我评价过高;
(3)睡眠减少;
(4)有幻听;
(5)行为冲动,有伤人企图。
损害社会功能,给他人造成影响。
本次发作持续超过一周(一月以上)。
双相障碍,目前为躁狂发作
◆心境障碍的治疗处理
治疗处理以控制和预防发作为