供应室护理质量标准Word文档下载推荐.docx

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1CSSD设科护士长或护士长、护士、技术工人、工人。

设护理组长、质检员。

2护士长要具有大专或以上学历、护师以上职称，有良好的专业的知识和技能，接受市级以上的医院感染和消毒供应专业的培训。

上岗前接受有计划的持续训练，考核合格。

3护理人员应占编制人数1/3以上，清洗、包装的管理人员、无菌物品发放、质检员必须由护士担任。

4护士持有护士注册执业证，所有人员要经过系统培训，管理岗位的人员接受过系统的专业知识培训，符合岗位需要。

如护理组长、无菌物品发放、质检员。

5消毒员应有高中以上文化水平，接受消毒隔离知识与技能及持有效的压力容器上岗证。

6工人应有初中以上文化水平，接受岗位知识与技能培训。

7工作人员每年应健康体检，患有活动期传染病、精神病的工作人员不得从事消毒供应中心的工作。

查排班

查体检档案

4.人员分层级管理和合理排班

1按工作区域设组长。

组长负责组织及落实本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作。

质检员或组长每周对工作环节记录的数据进行分析，提出改进措施，并有相关资料。

2质检员负责物品入库、物品质量及数目核查，负责组织和落实对清洗消毒设备、封口机、干燥柜、各种灭菌器等设备，每周进行性能参数确认工作，承担CSSD成本分析与控制的责任。

3护士、工人岗位职权清晰，承担责任与层级岗位相适应，护士有培训和指导工人工作的责任。

4消毒员负责灭菌过程质量观察与监测，发现问题及时报告组长或护士长。

5合理排班：

排班应以满足临床工作要求，保证物品供应充足及时为原则。

根据不同专科工作时间、使用物品特点、使用物品数量等因素，及时调整CSSD的排班方法和下收下送的时间，满足临床需要。

6有紧急情况下的人员调配机制，确保节假日、抢救、重大医疗保障需要医疗器械供应的人力支持。

查记录

查应急预案

3.依法执业，落实各项规章制度

1.依法执业

1WS310-2009《医院消毒供应中心：

管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范.清洗消毒及灭菌效果监测标准》

2广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》

3《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》的要求。

建设设施与医院规模、任务和发展规划相适应

应建立及落实各项工作计划、健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。

2.有年工作计划和季工作重点，并定时对工作质量进行分析和总结。

工作总结计划内容包括：

工作效率、工作质量指标达标情况和下一年度或季度的工作目标。

查护长手册

3.有明确的岗位职责

1回收组、清洗组、包装组、敷料组、器械组、发放组和质检组分工明确、职责分明；

2对各岗位的工作范围、责任、应具有的知识和能力等都应有清晰的表达。

3建立岗位培训制度和继续教育培训制度。

不同层次的工作人员有针对性的培训计划，并有实施效果记录。

4按护士职责要求开展继续教育学习，参加省市专业学术交流。

查培训记录

4.清洗、包装和灭菌各工作环节有完善的技术操作规程和消毒灭菌规范。

完善和执行设备操作规程。

有各项工作流程的质量标准。

5.落实CSSD消毒隔离制度，有效地控制污染源，防止清洁物品被污染。

落实日常清洁卫生管理制度，保持环境物品清洁。

6.CSSD的质量管理纳入医院质量管理体系中。

应建立质量改进专业小组，明确质量管理指标，每周对质量问题进行检查分析、追溯及持续改进，提出改进措施；

建立主动报告不良事件制度，有分析原因和改进的措施和效果跟进。

及时修改工作质量标准，并有相关资料。

1交接班制度。

包括重要设备、关键设备、水电蒸汽等特殊情况的交接班

2有效地清洗、消毒质量监测制度，包括器械清洗消毒质量分析记录、评价制度、清洗消毒器的物理参数及运转情况的监测制度

3器械配备、查对包装复核制度

4包装密闭完好性及无菌物品标识复核制度

5灭菌过程及效果监测制度，包括灭菌物品装、卸载操作指引及质量标准、灭菌器操作规程。

监测记录清晰准确，每月进行分析，推动质量持续改进。

7.建立质量追溯制度。

感染办公室、护理部指导CSSD建立质量追溯制度，并协调医务主管部门落实。

对发生可疑医疗器械所致的医源性感染、灭菌失败时，应协调消毒供应室和相关部门进行调查分析，质量追溯，提出改进措施。

CSSD的工作记录有可追溯性，发现灭菌失败事件，可召回不合格的灭菌物品等有效的管理措施。

8.配合设备部做好设备管理工作，严格执行设备使用操作规程，做到安全操作，有设备故障的处理程序等工作制度。

9.制定器械周转使用管理制度，准确进行器械成本分析、建立器械申领报废制度。

10.有停水、停电、灭菌器出现故障等紧急预案，对突发意外事件有防范措施和处理指引。

11.职业安全防护制度：

工作人员回收污物时，必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。

使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。

配置消毒液时必须戴口罩。

建立清晰的操作指引。

建立职责暴露的报告和处理制度。

12.建立科室联系制度。

护理组长应每半年到临床科室主动了解各科室使用专科无菌物品的专业特点，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。

对新使用的器械进行跟进，配合临床需要，并有记录。

每月进行满意度调查，对存在的突出问题进行分析，并有整改措施。

4.建筑规范，设计合理

1.建设位置合理，不应建在地下室

1CSSD与手术室宜设专用通道。

利于使用后的手术器械及时回收。

2CSSD应接近住院部、门诊部和手术室之间

3周围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、食堂、洗衣房、交通要道等处，形成相对独立的区域。

2.CSSD平面布局设计符合国家医院感染管理相关的原则以及卫生部CSSD第一部分管理规范（WS310.1-2009）。

床位与建筑面积之比达到1:

0.7～0.9m2。

1各区域工作流程符合医院感染预防与控制原则，利于提高工作效率和职业安全。

各区工作面积能满足该区设备、设施及工作场所的需要。

2CSSD建筑面积应参考医院总床位数、日均手术量、复用器械的工作量及周转率等主要因素。

面积与医院规模相适应，满足将来医院及手术专科发展需要

3.建筑布局应分为辅助区域和工作区域。

1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间及清洁敷料和带外包装的一次性无菌物品库房等。

2工作区域内设去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区、水处理间、蒸汽发生器放置间等

4.污染区与检查、包装及灭菌区之间，检查、包装及灭菌区与无菌物品存放区之间各有实际屏障相隔。

各区之间标识清晰，有各自的设备配置、工作范围和功能。

回收的所有物品在规定的区域内进行处理，物流从污到洁，做到污洁分明，分开管理。

1去污区是处理污染诊疗器械、器具和物品的区域，根据功能需要设置接受分类区、清洗区、漂洗区、传递窗、清洗放置污物回收车的区域等。

1去污区内工作设施按处理污染物品污染程度递减的顺序放置。

2污染区人员进出通过缓冲区（间）。

内设洗手设施、清洁防护用品等。

3工作区域内设洗手和冲眼设施，采用非接触式开关，有洗手液、手消毒和干手设备。

4卫生洁具用后清洗消毒，要保持干爽放置。

有条件可设卫生洁具放置间或在洗车间内设洁具放置区。

2检查、包装及灭菌区室处理和存放清洁物品的区域，包括器械检查/组合包装间、敷料包装间、压力蒸汽灭菌装载/卸灭菌区、清洁物品及接受窗。

1使用单门压力蒸汽灭菌器设独立灭菌间，作为灭菌物品卸载周转区域。

2不需灭菌的消毒物品，在包装区放置，标识清晰，包括消毒日期、物品名称、消毒方法、操作人员、科室，及时发放。

3敷料、包布、监测材料等材料必须去除外包装，方可进入包装间，保持区域清洁。

3无菌物品存放区是存放灭菌物品和去外包装的一次性无菌器材的区域，包括无菌物品存放间、无菌物品发送间（可设洗手设施），下送车辆暂存间。

5.蒸汽、水、电的要求。

1压力蒸汽灭菌器用水应用软化水或纯化水。

符合WS310.2-2009标准。

入室蒸汽压力总气源不低于4kg/cm2,减压后入炉气源压力2.5kg/cm2,设单独的蒸汽管路。

2CSSD用水质量应符合WS310.1-2009标准。

常水符合GB5749生活饮用水卫生标准，水压不少于1.5kg。

保证热水供应、软水、纯化水供应，纯化水应符合电导率<

=15us/cm（25℃）标准。

3建立220伏、380伏两路供电，设立独立的设备电源箱。

查水源、压力表

监测记录

6.CSSD通风、温度及相对湿度的要求。

1室内通风采光良好。

工作照明、温度、相对湿度、机械通风换气次数符合WS301.1。

1在各区安装空气温湿度计。

2使用净化层流设备的区域，在人员入口处安装有空气压力表，及时监测空气参数和维护，满足工作需要。

3未有条件设置空气净化体统的，宜设空调换风与空气抽湿机等设施。

2低温EO化学灭菌器，应设独立灭菌间，建立独立的排风系统

7.建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求，室内墙壁及天花板无裂隙，无颗粒性物质脱落。

地面平整、防滑、耐磨、易清洗。

地漏必须在排水口的下部设置高水封装置并见密封盖，无菌物品存放间无地漏。

污水排放管道接医院污水处理系统。

8.设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。

5.设备及配置满足工作需要

CSSD建立设备的质量管理、维护和监测制度。

基本设备配置合理。

各工作区域的设备及物品各分开管理，在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理。

1.去污区配置污物回收器具、污染物品分类台、清洗消毒水池、高压水枪、高压气枪、超声清洗机、器械放置篮、干燥柜。

优先选择热力消毒设备。

1有条件可备机械清洗消毒机。

2应备去污工具、各种洗涤剂、贮存物品设备。

3工作区与缓冲间分别设洗手设施。

工作区域内设洗眼器，备防护用品，如护目镜/面罩、防水围裙、专用鞋、胶手套放置设施。

2.检查、包装及灭菌区配置压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载/卸装车、带光源放大镜的器械包装台、敷料包装台、敷料架（柜）、物品转运车等。

使用医用纸包装、医用无纺布等包装材料时，应备包装材料切割机，纸塑包装应备医用热封机。

有条件配置低温气体灭菌器和干热灭菌器及相关设施。

在缓冲间设洗手设置。

3.无菌物品存放区配置物品存放架、无菌物品运送工具等。

无菌物品发放区设洗手设置，工作人员进入无菌存放区前、接触无菌物品前要洗手。

6.耗材物品质量管理

1.有专人负责物品质量管理，接受物品时的登记、核查、分类和处理。

物品的收、发、出入库等记录准确完整，每月清点一次，帐物相符。

2.清洁剂宜选择医用清洁剂，根据器械的材质、污染物种类、选择适宜的清洁剂。

清洁剂使用应遵循说明书，准确配置使用浓度、方法和更换时间。

3.清洁敷料应在清洁干燥的环境放置，未拆外包装可在库房存放，拆去外包装后应在敷料间存放。

存放时间不宜过长。

4.包装材料应符合WS310.1、310.2的标准。

包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等。

1棉布包装材料应符合以下要求：

为非漂白织物；

包布除四边外不应有缝线，不应缝补；

初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色。

一用一清洗，外观无污渍及菲薄通透，灯光下检查无破损或磨损。

2医用包装材料应符合GB19633及YY/T0698.2-2009的标准。

医用无纺布YY/T0698.9-2009、YY/T0698.10-2009、医用纸袋YY/T0698.3-2009、纸塑材料YY/T0698.5-2009等达到相关标准中的技术参数。

3开放性的储槽不能放置无菌手术器械及用于无菌伤口的敷料。

5.消毒灭菌监测材料：

应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。

自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。

6.一次性无菌医疗用品监测：

检验证件齐全，每批次厂家应提供符合国家相关规定的合格报告。

二、明确操作规范，提高清洗、消毒及灭菌质量

1.污染物品能及时回收，正确分类

1.及时回收污染物品。

回收可重复使用医疗器械和物品的过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。

1根据临床科室需要确定回收次数和时间，病区一般诊疗用品每天回收1-2次，专用器械、手术器械用后及时回收。

2精细器械、锐器、易破损器械用专用容器妥善放置。

3污染器械与过期器械分开放置回收。

4病区污染器械密闭放置，有明显血迹、污迹的物品要进行初步冲洗或擦拭。

5回收工具及容器正确处理，清洁干燥放置。

2.回收污染物品分类点数在去污区接受区进行

1接收人员认真清点各科器械数量和种类，发现数量或功能不对时，应及时与科室联系告知，做出相应的处理。

按科室做好器械数量的记录。

2根据器械的种类和清洗处理方法进行合理分类。

尤其注意锐器、细小器械等的分类。

3根据科室专科器械、手术器械进行分类放置。

4有锈迹、人工清洗、超声清洗或其它辅助工具进行清洗器械分类放置。

5机械清洗要正确分类装载放置，使用相应的器械清洗架。

2.清洗与消毒方法正确

1.建立器械清洗消毒的质量管理制度，清洗消毒技术的工作流程与质量标准清晰，符合工作岗位需要。

建立各类物品人工清洗或机械清洗工作流程和质量要求

1硬镜、穿刺针、结构复杂、清洗难度大或特殊的手术器械等物品清洗应由经过专门的培训的人员执行，确保清洗质量。

2配备合适清洗工具，正确使用高压水枪/气枪。

空腔类器械必须使用高压水枪/气枪。

工作人员双层手套或戴眼罩或面罩。

3超声清洗机有使用操作指南，难以刷洗的器械应选择超声清洗方法。

精细贵重器械、橡胶类器械不宜使用。

4使用机械清洗消毒剂要根据本单位处理器械的种类，明确制定器械、器皿。

官腔类的清洗程序和装载方法。

锐器、精细、细小的器械有辅助固定装置和专用的清洗蓝框。

5各类器械清洗方法的指引清晰，可执行性强。

6配有适合的清洗剂、清洁工具。

2.器械干燥方法正确。

1有干燥柜常用器械干燥时间、温度、物品摆放要求的规范，方法正确。

2不耐温的器械可使用非棉织品的抹布擦拭，空腔器械科使用高压气枪吹干

3.消毒的方法正确有效，不损伤器械。

1首选湿热消毒。

用于包装灭菌的物品消毒温度90度，1分钟或80度，10分。

直接发放的消毒物品，湿热温度93度，10分钟。

如呼吸机管道、湿化瓶等。

2选择腐蚀性小的化学消毒剂。

如使用含氯消毒剂浸泡15分钟，500mg/L。

3.加强包装区的质量管理

1.包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹拭，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。

2.根据本单位不同类别的器械包装需要，建立操作手册或多媒体操作指引，符合岗位工作需要。

各类器械检查、组合与包装有操作指引和质量要求。

3.包装区实行二次检查双人复核制。

第一次检查由组装人员负责。

对器械清洁度、数量、功能、包装摆放、备物品标识等进行质量初检。

第二次检查由包装人员负责。

对以上指标进行复核，正确放置标识和密闭包装。

4.实行签名制度。

组装和包装人员分别签名，承担质量责任。

4.器械检查及保养符合要求

1.包装区接收清洁器械人员对器械清洁度进行肉眼和放大镜检查，不合格的器械应退还去污区重新处理。

2.工作人员组装时对器械功能进行检查或测试，不合格的予以更换。

3.根据器械使用的需要定期进行润滑，暂不使用的器械润滑后干燥放置。

5.加强包装质量管理

1.工作人员应正确掌握包装区设备及基本工作流程，各类物品检查、配备与包装方法，各类敷料分类、折叠及包装方法。

掌握包装材料分类及应用，使用正确的包装方法和有效的密闭或闭合形成无菌屏障。

手术器械采用2层包装材料闭合式包装。

2.包装工作人员负责复核组装器械包和各类器械，准确无误时进行包装

3.手术器械的包装应由经过专门培训的人员或在护士指导下执行，确保包装质量。

4.手术器械使用器械篮框和吸水纸，两个器皿之间使用吸水纸，有咬合齿类的器械锁扣打开，敷料与器械分开包装。

5.完善的器械组装、包装查对的双人复核制度，并落实。

包装后物品应4小时内进行灭菌处理。

1每件待灭菌包外贴化学指示胶带，高度危险的器械包内中心部位应放置化学指示卡。

2灭菌标识的要求。

灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。

3硬质容器应设置安全闭锁装置，打开后应可识别。

6.医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性，使用时操作人员观察记录，组长每日复核。

发生参数不准确、闭合不良时，应及时分析，必要时联系厂家维修并做好记录。

7.包装的物品齐全，体重、重量不超标。

超大超重的灭菌包有专用的灭菌程序，并追溯灭菌效果。

6.灭菌过程质量管理

1.工作人员根据物品的性质和类别正确选用压力蒸汽灭菌、EO灭菌、干热灭菌或低温灭菌，掌握灭菌过程中的各种参数，如：

压力、温度、时间、装载量等。

记录资料齐全。

2.每天灭菌前对设备运行进行安全检查。

包括压力蒸汽灭菌器的压力表处在“零”的位置；

记录打印装置处于备用状态；

灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁口灵活、安全有效；

灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；

电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。

根据本单位使用的灭菌器种类，制定相应的操作手册、维修手册及应急预案处理指引。

3.正确执行待灭菌物品装载、灭菌过程监测及卸载工作流程与质量标准，符合WS310.2-2009标准并实施落实。

7.无菌物品发放质量管理

1.建立无菌物品发放查对制度。

无菌物品发放时，应确认无菌物品的有效性，发放记录具有可追溯性。

并应遵循先进先出的原则。

2.物品标识清楚，按物品有效期前后顺序摆放，在有效期内存放。

一次性无菌医疗用品应拆除外包装后进入无菌区存放。

3.一次性无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

4.工作人员接触无菌物品前洗手或手消毒。

5.无菌物品存放环境清洁，室温湿度符合WS310-1要求。

温度小于或等于24摄氏度，相对湿度<

70%。

无菌物品宜使用开放架存放，离地>

=20cm,离天花板>

=50cm,离墙>

=5cm。

每日环境进行清洁。

6.无菌物品有效期：

使用棉布材料包装的无菌物品有效期应为7天；

医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；

使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装、一次性纸塑袋包装、硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。

7.无菌物品容器使用后每天清洁，干燥存放。

三、清洗消毒和灭菌效果监测

1.清洁、消毒质量监测方法正确，结果达到合格

1.质检员负责清洗质量监测工作。

建立对清洁剂适用范围、有效期检查，包装材料符合GB19633等相关标准，纯化水电导率或定期检查软化水的滤芯及盐，进行更换。

检测材料的有效期和卫生行政部门的卫生许可证等。

2.对清洗效果监测记录，每周对数据进行分析。

定期对器械清洁合格率进行原因分析，并持续改进。

1每日在包装时对器械选择目测和/或借助带光源放大镜检查方法。

对清洁后的器械表面及其关节、齿牙进行检查。

应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

2每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。

记录资料保存6个月。

3清洗消毒器质量的监测记录，资料保存6个月。

1物理参数监测：

操作者对每次清洗消毒器的物理参数及运转情况进行观察记录，每天组长进行审核并签名。

2清洗效果测试指示物用于下列情况：

每天对清洗消毒器的清洗效果可采用清洗效果测试指示物进行监测；

清洗程序发生改变时；

清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改进装载方法等时，应遵循生产厂家使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。

3.消毒质量管理。

1湿热消毒应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。

监测结果应符合WS310.2-2009标准。

2每季度对清洗消毒机进行消毒监测：

多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测，对清洗腔内实际温度进行监测，并有记录。

3化学消毒。

应根据消毒剂的种类特点，浸泡消毒液每次使用前应监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合该消毒剂的规定。

4消毒效果监测。

消毒后直接使用物品，如呼吸机管道等应每季度进行监测，

监测方法及监测结果符合GB15982的要求。

每次检测3件～5件有代表性的物品。

2.灭菌质量的监测方法正确，结果达到合格

1.各种灭菌器的物理监测法、化学监测法和生物监测法等操作方法、频率及结果应符合WS310.3-2009标准。

生物监测应每周监测一次。

其中任何一项监测结果不合格的灭菌物品不得发放；

并应分析原因进行改进，直至监测结果全部合格。

2.物理监测：

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

1温度波动范围在达到灭菌温度+3℃以内，时间满足最低灭菌时间要求；

2应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合