医院医疗质量管理考核标准详Word文档格式.docx

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、有睁开新技术、新业务工作培训加

关培训内容、谈论、记录和操作规

、有睁开新技术、新业务的谈论记

程、有代表科室特色及水平的技术

录和操作规程加5分

.专业学习资料.

项目

6、有运行病历自查情况记录

有终末病历自查情况记录

7、有“三基”培训计划

10有“三基”培训落实记录有“三基”操作核查记录

58、临床路径落实规范

9、重新校正科内常有疾病诊疗老例

10

各种手术操作老例并落实

、有代表科室特色及水平的技术项目加

、无运行病历自查情况记录扣

、记录不完满扣1分

、无终末病历自查情况记录扣

、无“三基”培训计划扣2分

、无“三基”培训落实记录扣

4分

、无“三基”操作核查记录扣

、依照疾病第一诊疗应入径而无入径的每一例扣

1分

、入径病历未按治疗方案履行每一例扣

0.2分

、发生变异病历要进行登记

，病程记录中要详细

记录并与医嘱吻合，其中一项未做到扣

、未准时限要求校正诊疗老例扣10

、未准时限要求拟定各种手术操作扣

10分

3、在医疗工作中未落实老例发生一次扣

项分扣得

基本要求弊端内容及扣分标准

目值分分

..

.

1、有医疗规章制度

、无医疗规章制度扣

有诊疗老例

、无诊疗老例扣2分

20有技术操作规范

、无技术操作规范扣

3分

有患者入、出重症监护室标准及规

医10

疗

规

范

4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣

、缺合理使用抗生素的规范扣

2、有合理使用抗生素的规范

，使用

、无用药指征扣2分

抗生素要适用药指征

。

按分级原则

、未按分级原则用药

，有越级用药扣

用药，无越级用药

，治疗用药要有

、抗菌药物使用率＞60%每增1%扣1分

细菌培养与药敏检查结果的支持

，

、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣

预防用药要吻合规范

（药敏率达标≥30%）

6

、预防用药不规范扣

3、合理检查、合理用药、合理治

、检查、治疗、用药与临床诊疗不符

，病程记录

疗。

检查、治疗、用药要吻合临床

中未表现因果关系

，医嘱与病程不吻合

1份病

诊疗，病程记录中应表现因果关

历扣1分

系，医嘱与病程吻合。

用药适应

、超药品说明书适应症

，剂量、疗程

症、剂量、疗程和用药路子要吻合

一份病历扣0.5分

药品说明书的规定，病程中有记录

、医师对规范内容不认识抽查每一人扣

、无合理使用血液和血液制品的督查记录及办理

104、严格落实临床用血管理制度

措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣

3、病历出科不合格为单项反对病历每一例扣4分

医

核

心

制

度

60

1、三级查房制度：

业务院长查房

、医务科抽查

、终末病历质控检

严格落实查房制度

，保证查房次数

查。

（住院医师每天查房

2次，下班前必

1、查房次数不足扣

须巡视病人，对重点病人进行交

2、查房准备工作不充分扣

班，危重病人床前接班并记录在交

班本上。

主治医师每天查房

1次，每

、查房形式不规范扣1分

20周最少有2次查房记录。

科主任、副

、病历中缺三级医师查房记录扣1

分记录不规范

主任医师以上每周最少查房

1次）有

扣分

记录。

查房前做好各项准备

，查房

、查房内容未能结合本学科目前进展扣

时按查房规范进行

，结合国内外发

展重点解决治疗中的疑难问题与提

、查房内容对疾病的诊疗治疗缺少指导作用扣

高医疗水平相结合，注意查房礼

仪。

分值

基本要求

弊端内容及扣分标准

得分

2、疑难、危重病历谈论制度：

1、无科主任或副主任医师以上人员主持

由科主任或副主任医师以上人员主

的病历谈论扣1分

持，按规准时间进行谈论并记录于病

2、病历谈论未按规定进行

，未记录于病

历中

历扣1分

3、会诊制度：

1、会诊医师不具备会诊资格

，每发现一

会诊医师应为医疗组长以上人员在24

人次扣0.5分

小时内完成（平诊）急诊、会诊应在

2、病历中无会诊记录扣

10分钟内到现场

4、死亡病历谈论制度

：

1、死亡病例未谈论扣

应在患者死亡1

周内谈论，由科主任或

2、谈论时间高出规按限时扣

副主任医师以上人员主持

，并记录于

3、病历中缺谈论记录扣

病历中

1、未履行首诊医师负责制每一次扣

5、首诊负责制度：

落实首诊医师负责制及专病专治原

则，按科室流程规范要求，接诊做到

合理分流患者。

首诊医师不能够以任何

原由推诿或拒绝诊治患者，如患者病

情属其他科室疾病，应转科诊治。

在

未确定接受科室前，首诊医师要对患

者全面负责

6、晨会与值班交接班制度：

医师要严守工作岗位，必定离岗时要

向值班护士说明去向，并携带通讯工

具，值班期间遇有重要抢救、大型手

2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现

象每人次扣2分

3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者

转科，或收治非本专业患者，每人次

4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医

师每人次扣0.5分

5、对病情涉及多个科的患者，首诊医

师，未按患者的主要病情收住相应科

室每人次扣1分

1、早8点未准时晨会交接班每一次扣2

2、值班时间隔开岗位发现一次扣

术、突发事件，马上向上级医师、上

级领导请示报告。

科室建立医师交接

班记录本，每班有记录。

（白班下午

下班前要进行接班）交接班重点内

容：

新住院、危重、当日手术、术后

三天之内病人，危重病人要做到书面

与床头双交接班

1、医生要熟悉《医疗事故办理条例

》内

容要求，落实科室防范医疗瓜葛及事

安

故发生的重要措施

，拟定科室《医疗差

全

错及事故办理制度

》，建立医疗差错及

40

事故登记本，对发生的医疗差错及事

故要马上报告医务科

项目分值基本要求

3、离岗未见告值班护士去向发现一次扣

4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣

5、接班内容出弊端不规范发现一次扣

6、值班期间遇有重要抢救大型手术未请

示报揭发现一次扣2分

抽查内容：

1、科室人员对《条例》内容不认识每人

次扣

2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每

3、医生不认识发生医疗差错及事故后的

报告办理程序每人次扣0.5分

弊端内容及扣分标准扣分得分

4、未建立医疗差错及事故登记本扣

5、未及时对发生的医疗差错及事故进行

谈论登记每发生一次扣2分

406、医疗差错及事故未及时上报医务科，

分每发生一次扣2分

7、发生医疗差错及事故按院方办理决定

履行

2、严格落实危重患者及大型手术患者

管理制度，加强对危重病人、大型手

1、对于科内危重、大型手术病人未及时

10术病人的管理，并及时填写危重病

人、大型手术病人报告单、上报医务

科

3、认真落实见告制度，充分敬爱患者

权益

4、拟定科室急危重患者抢救应急预

案，熟练掌握，反应迅速，有明确的

上报医务科，每漏报一例扣0.5分

1、对见告内容不认识，每人次扣0.5分

2、未落实见告制度，每一例扣4分

1、缺科室急危重患者抢救应急方案扣2

2、抽查科室人员对急危重患者应急方案

不熟悉每人次扣0.5分

103、缺抢救设备操作规程扣2分

人员取代制度，并保证联系通讯工具

畅达，保证人员准时到位

4、科室人员不能够熟练操作相关抢救

设备每人次扣0.5分

5、缺人员紧急取代制度或联系通讯工具

不畅达扣2分

1、严格落实手术审查与赞成制度，加强对

患者围手术期重点环节的管理。

每个患者的

外科治疗（手术）都必定有方案。

围手

术前谈论制度：

大中型手术要进行术前讨

术期

论，并记录谈论建议及参加者姓名、职称

管理

10和发言内容，重点是术前诊疗过程的合理

制度

性，患者病情的谈论（年龄及全身状

30分

况），手术的适应症、术式与麻醉选择。

患者术前准备，抗生素预防性使用的原

则，重要、疑难致残手术及新睁开手术，

填写（大型手术报告单）报医务科

围手2、手术签字知情赞成制度：

术期患者知情赞成书由术者或主管医师负

1、未落实手术审查与赞成制度每一例扣2分

2、大中型手术未进行术前谈论每一例扣4分

3、病历中缺少谈论记录每一例扣

4、重要、疑难、致残手术及新睁开手术

未填写大型手术报告单每一例扣

5、患者术前准备不充分或必查项目未作

每一例扣0.5分

6、预防性应用抗生素高出规定要求的每

一例扣0.5分

1、未签手术知情赞成书每一例扣

责发言及签字

；

新睁开手术、大型手

术由具备资格的上级医师

、科主任负

术中不测办理及术中

改变术式由具备资格的医师负责发言

及签字。

签订手术赞成书时

，要对手

术目的、必要性、危险性、合并症等

进行充分说明

应使用能够理解的语

言，对患者及家属提出的问题恩赐解

答。

对于术中使用特别资料要与患方

作充分的沟通并记录。

3、手术医师分级管理制度，依照科内

详细情况确定本科室大、中型手术范

围。

明确各级医师手术权限，特别情

况下，如需推行超权限手术要经过科

主任赞成；

中等手术由主治医师赞成

签发手术通知单；

新睁开与大型手

术、危重病人手术由科主任赞成签发

手术通知单（急诊除外）

医疗1、门诊病历书写规范

文书2、门诊处方书写规范

100

2、未履行见告义务，在未征得患者、家

属、或委托人赞成的情况下进行手术

或改变术式（特别情况除外）每一例

扣4分

3、非规定人员与患者进行术前发言及签

字每一例扣2分

4、术中使用特别资料未与患方充分沟

通，未记录。

每一例扣2分。

1、科室未落实手术医师分级管理方法及

各级医师手术权限范围没发生一例扣

2分

2、未明确科内大、中型手术范围扣4分

3、未经科主任赞成、医师推行超权限范

围手术每一例扣2分

4、医师越权限签发手术通知单每一例扣

4分

1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历

每发生一例扣2分

2、门诊病历书写不规范每发生一例扣

分3、门诊处方书写不规范每一张扣0.1分

3、住院病历书写规范1、单项反对病历及≤75分病历不能够出科

室，每出科一份病历扣4分

2、病例中的弊端内容要在3至7日内，

到病案室进行修正，超期一例扣0.5分

1、质控小组会议记录（每个月召开一

次）

2、交接班记录

3、三基培训及核查记录

4、医疗差错登记本

文字

5、死亡病历谈论记录

资料

6、抢救记录

7、疑难病例谈论记录

8、中等以上手术谈论记录

9、药物不良反应记录

10、每季度工作小结

医疗效率指

项目达标本质达标

治愈好转率≥75%

病房危重病人抢救成功率≥84%

手术科室≤16天

平均住院天数

非手术科室≤18天

病床周转次数≥20次／年

手术科室≤50%

药品占收入比率

非手术科室≤55%

出院病历24小时归档率≥90%

出科病历合格率≥95%

输血病历合格率≥95%

甲级病案率≥90%

住院诊疗吻合率≥98%

手术前后诊疗吻合率≥98%

注：

1、各病区医疗组长每个月自查运行病历10份。

2、科主任每个月抽查各医疗组终末病历一份。

以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每个月30从前上交病案室。

3、科室每个月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。

4、每季度科室三基核查（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。

病区医疗质量自查工作月报

年月日

项目项目

病区病床开放数三级医师查房制度落实

交接班制度落实（特别白班下班前

月收住院人数

接班）

月出院人数疑难、危重病例谈论

月手术人数死亡病历谈论

抢救成功率

中等以上手术术前谈论

死亡人数

医疗安全管理

治愈好转率

各项见告落实

突发应急方案落实

紧急人员取代落实

出院病历24小时归档率

医疗瓜葛

终末病历自查

医疗事故

运行病历自查

质控小组活动

输血病历自查

“三基”培训

抗生素合理使用自查

治疗用药药敏试验率

每个月5日前交医务科科主任：

质控员：

麻醉科质量自查工作月报

本月手术人数

全麻危重术后病人接班

麻醉见告落实情况

其中全麻人数

突发事件紧急人员取代落实

硬外麻人数

腰麻人数

臂丛麻醉人数

局麻人数

麻醉记录单自查

病区人员手术通知单书写情况

病区人员遵守手术室制度情况

病区人员手术准入情况

合理使用麻醉药品自查

麻醉术前术后访视落实情

况

临床输血病历检查表

检查内容

检查结果

无知情赞成书

无患者和家属签字

检测项目填写不全

输血治疗赞成书履行情况

20分

检测项目填写不正确

无签字时间

无医师签字

急诊输血检查结果未回报，签字时未注明

未检测

先输血后抽样检测

输血前九项检测履行情况

检查项目不全

报告单报告时间无时效性

有检测医嘱，无检测报告单

有输血治疗，病程记录无输血相关记录

有输血治疗，病程记录不完满

输血治疗相关病程记录履行情况20分

手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录

手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符

临时医嘱和病程记录不吻合

无特别情况记录，赤色素＞100g／L或失血量＜600ml

输血

的

输血指征掌握情况20分

输血前无血老例检测

输血后无收效评估连续输血

吻合自体输血指征、未睁开自体输血

病历输血记录单扔掉

输血记录单5分

输血记录单不规范

输血记录单项目不全

有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录

输血不良反应检测5分

病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单