医院医疗质量管理考核标准详Word文档格式.docx

1、、 有睁开新技术 、新业务工作培训加关培训内容 、谈论 、 记录和操作规、 有睁开新技术 、新业务的谈论记程、有代表科室特色及水平的技术录和操作规程加 5 分. 专业学习资料 .项目6、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记录7、 有 “三基 ”培训计划10有 “三基 ”培训落实记录有 “三基 ”操作核查记录58 、临床路径落实规范9、重新校正科内常有疾病诊疗老例10各种手术操作老例并落实、 有代表科室特色及水平的技术项目加、 无运行病历自查情况记录扣、 记录不完满扣 1 分、 无终末病历自查情况记录扣、无 “三基 ”培训计划扣 2 分、无 “三基 ”培训落实记录扣4 分、无 “三基 ”操

2、作核查记录扣、依照疾病第一诊疗应入径而无入径的每一例扣1分、入径病历未按治疗方案履行每一例扣0.2 分、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱吻合 ，其中一项未做到扣、未准时限要求校正诊疗老例扣10、未准时限要求拟定各种手术操作扣10 分3 、在医疗工作中未落实老例发生一次扣项 分 扣 得基本要求 弊端内容及扣分标准目 值 分 分.1、有医疗规章制度、无医疗规章制度扣有诊疗老例、无诊疗老例扣 2 分20 有技术操作规范、无技术操作规范扣3 分有患者入 、出重症监护室标准及规医10疗规范4 、无患者入 、出重症监护室标准及规范扣、 缺合理使用抗生素的规范扣2 、有合理使用抗生素的规

3、范，使用、 无用药指征扣 2 分抗生素要适用药指征。按分级原则、 未按分级原则用药，有越级用药扣用药 ，无越级用药， 治疗用药要有、 抗菌药物使用率 60% 每增 1% 扣 1 分细菌培养与药敏检查结果的支持，、 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣预防用药要吻合规范（药敏率达标 30% ）6、 预防用药不规范扣3 、 合理检查 、合理用药 、 合理治、 检查 、治疗 、用药与临床诊疗不符，病程记录疗。 检查 、治疗 、用药要吻合临床中未表现因果关系，医嘱与病程不吻合1 份病诊疗，病程记录中应表现因果关历扣 1分系，医嘱与病程吻合。用药适应、超药品说明书适应症，剂量 、疗程症、剂量 、疗程和用药路

4、子要吻合一份病历扣 0.5 分药品说明书的规定 ，病程中有记录、 医师对规范内容不认识抽查每一人扣、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及办理104、严格落实临床用血管理制度措施 （科室输血病历自查记录及整改措施 ）扣3 、 病历出科不合格为单项反对病历每一例扣 4 分医核心制度601、 三级查房制度 ：业务院长查房、医务科抽查、 终末病历质控检严格落实查房制度， 保证查房次数查。（住院医师每天查房2 次，下班前必1 、 查房次数不足扣须巡视病人，对重点病人进行交2 、 查房准备工作不充分扣班，危重病人床前接班并记录在交班本上 。 主治医师每天查房1 次，每、 查房形式不规范扣 1 分20 周

5、最少有 2 次查房记录 。科主任 、副、 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范主任医师以上每周最少查房1 次）有扣分记录 。 查房前做好各项准备， 查房、 查房内容未能结合本学科目前进展扣时按查房规范进行， 结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提、 查房内容对疾病的诊疗治疗缺少指导作用扣高医疗水平相结合，注意查房礼仪。分值基本要求弊端内容及扣分标准得分2 、 疑难 、危重病历谈论制度 ：1、 无科主任或副主任医师以上人员主持由科主任或副主任医师以上人员主的病历谈论扣 1 分持 ，按规准时间进行谈论并记录于病2、 病历谈论未按规定进行，未记录于病历中历扣1分3、会诊制度 ：1、 会诊医师

6、不具备会诊资格，每发现一会诊医师应为医疗组长以上人员在24人次扣 0.5 分小时内完成 （ 平诊 ）急诊 、会诊应在2、 病历中无会诊记录扣10 分钟内到现场4 、死亡病历谈论制度：1、 死亡病例未谈论扣应在患者死亡 1周内谈论 ，由科主任或2、 谈论时间高出规按限时扣副主任医师以上人员主持，并记录于3、 病历中缺谈论记录扣病历中1、 未履行首诊医师负责制每一次扣5 、首诊负责制度 ：落实首诊医师负责制及专病专治原则 ，按科室流程规范要求 ，接诊做到合理分流患者 。首诊医师不能够以任何原由推诿或拒绝诊治患者 ，如患者病情属其他科室疾病 ，应转科诊治 。 在未确定接受科室前 ，首诊医师要对患者全

7、面负责6 、晨会与值班交接班制度 ：医师要严守工作岗位 ，必定离岗时要向值班护士说明去向 ，并携带通讯工具 ，值班期间遇有重要抢救 、大型手2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣 2 分3、 如属其他疾病 ，首诊医师未安排患者转科 ，或收治非本专业患者 ，每人次4、 对疑难病例 ，首诊医师未请示上级医师每人次扣 0.5 分5、 对病情涉及多个科的患者 ，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣 1 分1、 早 8 点未准时晨会交接班每一次扣 22、 值班时间隔开岗位发现一次扣术 、突发事件 ，马上向上级医师 、 上级领导请示报告 。科室建立医师交接班记录本 ，每班有记录 。（

8、 白班下午下班前要进行接班）交接班重点内容：新住院、危重、当日手术 、术后三天之内病人 ，危重病人要做到书面与床头双交接班1 、医生要熟悉 医疗事故办理条例内容要求 ，落实科室防范医疗瓜葛及事安故发生的重要措施，拟定科室 医疗差全错及事故办理制度，建立医疗差错及40事故登记本 ， 对发生的医疗差错及事故要马上报告医务科项目 分值 基本要求3、 离岗未见告值班护士去向发现一次扣4、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣5、 接班内容出弊端不规范发现一次扣6、 值班期间遇有重要抢救大型手术未请示报揭发现一次扣 2 分抽查内容 ：1、 科室人员对 条例 内容不认识每人次扣2、 医务人员不掌握紧急封存病历

9、程序每3、 医生不认识发生医疗差错及事故后的报告办理程序每人次扣 0.5 分弊端内容及扣分标准 扣分 得分4、 未建立医疗差错及事故登记本扣5、 未及时对发生的医疗差错及事故进行谈论登记每发生一次扣 2 分40 6、 医疗差错及事故未及时上报医务科 ，分 每发生一次扣 2 分7、 发生医疗差错及事故按院方办理决定履行2 、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度 ，加强对危重病人 、大型手1、 对于科内危重 、大型手术病人未及时10术病人的管理，并及时填写危重病人 、大型手术病人报告单 、上报医务科3 、认真落实见告制度 ，充分敬爱患者权益4 、 拟定科室急危重患者抢救应急预案 ，熟练掌握 ，反

10、应迅速 ，有明确的上报医务科 ，每漏报一例扣 0.5 分1、 对见告内容不认识 ，每人次扣 0.5 分2、 未落实见告制度 ，每一例扣 4 分1、 缺科室急危重患者抢救应急方案扣 22、 抽查科室人员对急危重患者应急方案不熟悉每人次扣 0.5 分10 3、 缺抢救设备操作规程扣 2 分人员取代制度 ，并保证联系通讯工具畅达 ，保证人员准时到位4、科室人员不能够熟练操作相关抢救设备每人次扣 0.5 分5 、缺人员紧急取代制度或联系通讯工具不畅达扣 2 分1、严格落实手术审查与赞成制度 ，加强对患者围手术期重点环节的管理。每个患者的外科治疗（手术）都必定有方案。围手术前谈论制度 ：大中型手术要进行

11、术前讨术期论，并记录谈论建议及参加者姓名 、职称管理10和发言内容 ，重点是术前诊疗过程的合理制度性 ， 患者病情的谈论 （ 年龄及全身状30 分况）， 手术的适应症 、术式与麻醉选择 。患者术前准备 ，抗生素预防性使用的原则，重要、疑难 致残手术及新睁开手术 ，填写（大型手术报告单）报医务科围手 2 、手术签字知情赞成制度 ：术期 患者知情赞成书由术者或主管医师负1、 未落实手术审查与赞成制度每一例扣 2 分2、 大中型手术未进行术前谈论每一例扣 4 分3、 病历中缺少谈论记录每一例扣4、 重要 、疑难 、致残手术及新睁开手术未填写大型手术报告单每一例扣5、 患者术前准备不充分或必查项目未作

12、每一例扣 0.5 分6、 预防性应用抗生素高出规定要求的每一例扣 0.5 分1、 未签手术知情赞成书每一例扣责发言及签字；新睁开手术 、大型手术由具备资格的上级医师、科主任负术中不测办理及术中改变术式由具备资格的医师负责发言及签字 。 签订手术赞成书时，要对手术目的 、必要性 、危险性 、合并症等进行充分说明应使用能够理解的语言 ，对患者及家属提出的问题恩赐解答 。 对于术中使用特别资料要与患方作充分的沟通并记录 。3 、手术医师分级管理制度 ，依照科内详细情况确定本科室大 、中型手术范围 。 明确各级医师手术权限 ，特别情况下 ，如需推行超权限手术要经过科主任赞成 ；中等手术由主治医师赞成签

13、发手术通知单；新睁开与大型手术 、危重病人手术由科主任赞成签发手术通知单 （急诊除外 ）医疗 1 、门诊病历书写规范文书 2 、门诊处方书写规范1002、 未履行见告义务 ，在未征得患者 、家属、或委托人赞成的情况下进行手术或改变术式 （特别情况除外 ）每一例扣 4 分3、 非规定人员与患者进行术前发言及签字每一例扣 2 分4、 术中使用特别资料未与患方充分沟通，未记录 。每一例扣 2 分。1、 科室未落实手术医师分级管理方法及各级医师手术权限范围没发生一例扣2分2、 未明确科内大、中型手术范围扣 4 分3、 未经科主任赞成 、医师推行超权限范围手术每一例扣 2 分4、 医师越权限签发手术通知

14、单每一例扣4分1 、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 2 分2 、门诊病历书写不规范每发生一例扣分 3、门诊处方书写不规范每一张扣 0.1 分3 、住院病历书写规范 1、单项反对病历及 75 分病历不能够出科室，每出科一份病历扣 4 分2、病例中的弊端内容要在 3 至 7 日内 ，到病案室进行修正 ，超期一例扣 0.5 分1 、 质控小组会议记录 （ 每个月召开一次）2 、交接班记录3 、三基培训及核查记录4 、医疗差错登记本文字5 、死亡病历谈论记录资料6 、抢救记录7 、疑难病例谈论记录8 、中等以上手术谈论记录9 、药物不良反应记录10、每季度工作小结医疗效率指项目 达标 本

15、质达标治愈好转率 75%病房危重病人抢救成功率 84%手术科室 16 天平均住院天数非手术科室 18 天病床周转次数 20 次年手术科室 50%药品占收入比率非手术科室 55%出院病历 24 小时归档率 90%出科病历合格率 95%输血病历合格率 95%甲级病案率 90%住院诊疗吻合率 98%手术前后诊疗吻合率 98%注： 1、各病区医疗组长每个月自查运行病历 10 份 。2、科主任每个月抽查各医疗组终末病历一份 。以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每个月 30 从前上交病案室 。3、科室每个月自查记录于 5 日前上交质控办 ，以上三项过期未交单项扣罚 10 分。4、每季度科室三基核查

16、（试卷及成绩单 ）上交质控办 ，过期未交单项扣罚 10 分 。病区医疗质量自查工作月报年 月 日项目 项目病区 病床开放数 三级医师查房制度落实交接班制度落实 （特别白班下班前月收住院人数接班）月出院人数 疑难、危重病例谈论月手术人数 死亡病历谈论抢救成功率中等以上手术术前谈论死亡人数医疗安全管理治愈好转率各项见告落实突发应急方案落实紧急人员取代落实出院病历 24 小时归档率医疗瓜葛终末病历自查医疗事故运行病历自查质控小组活动输血病历自查“三基 ”培训抗生素合理使用自查治疗用药药敏试验率每个月 5 日前交医务科 科主任： 质控员：麻醉科质量自查工作月报本月手术人数全麻危重术后病人接班麻醉见告落

17、实情况其中全麻人数突发事件紧急人员取代落实硬外麻人数腰麻人数臂丛麻醉人数局麻人数麻醉记录单自查病区人员手术通知单书写情况病区人员遵守手术室制度情况病区人员手术准入情况合理使用麻醉药品自查麻醉术前术后访视落实情况临床输血病历检查表检查内容检查结果无知情赞成书无患者和家属签字检测项目填写不全输血治疗赞成书履行情况20 分检测项目填写不正确无签字时间无医师签字急诊输血检查结果未回报 ，签字时未注明未检测先输血后抽样检测输血前九项检测履行情况检查项目不全报告单报告时间无时效性有检测医嘱 ，无检测报告单有输血治疗 ，病程记录无输血相关记录有输血治疗 ，病程记录不完满输血治疗相关病程记录履行情况20 分手术记录 、麻醉记录 、手术护理记录无出入血量记录手术记录 、麻醉记录 、手术护理记录病程记录出入血量不符临时医嘱和病程记录不吻合无特别情况记录 ，赤色素 100g L 或失血量 600ml输血的输血指征掌握情况 20 分输血前无血老例检测输血后无收效评估连续输血吻合自体输血指征 、未睁开自体输血病历输血记录单扔掉输血记录单 5 分输血记录单不规范输血记录单项目不全有输血不良反应回报单 ，但病历中无相关记录输血不良反应检测 5 分病历中有相关记录 ，但未填写输血不良反应回报单