完整word版基本公共卫生服务表格Word格式.docx

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生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□

禽畜栏

1单设2室内3室外□

健康体检表

姓名：

编号□□□-□□-□□□□□□

体检日期年月日

责任医生

内容

检查项目

症状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

般状况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

血压

左侧

/mmHg

右侧

身高

体重

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□

老年人生活自理能力自我评估

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）□

老年人认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□

老年人情感状态*

1粗筛阴性□

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

生活方式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟2已戒烟3吸烟□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁□

开始饮酒年龄

近一年内是否曾醉酒1是2否□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有□

放射物质防护措施1无2有□

□物理因素防护措施1无2有□

化学物质防护措施1无2有□

其他防护措施1无2有

脏器功能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□

齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）□

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□

查体

眼底*

1正常2异常□

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他□

肺

桶状胸：

1否2是□

呼吸音：

1正常2异常□

罗音：

1无2干罗音3湿罗音4其他□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐□

杂音：

1无2有□

腹部

压痛：

1无2有□包块：

1无2有□肝大：

1无2有□脾大：

1无2有□移动性浊音：

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消

□失

肛门指诊*

1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常2异常□

阴道

宫颈

宫体

附件

其他*

辅助检查

血常规*

血红蛋白g/L白细胞×

109/L血小板×

109/L

其他

尿常规*

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血

空腹血糖*

mmol/L或mg/dL

心电图*

尿微量白蛋白*

mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性□

糖化血红蛋白*

乙型肝炎

表面抗原*

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

B超*

宫颈涂片*

中医体质

辨识*

平和质

1是2基本是□

气虚质

1是2倾向是□

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特秉质

现存主要

健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血

6其他□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力

6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障□/□/□

5其他

神经系统疾病

1未发现2有□

其他系统疾病

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

家庭病床史

建/撤床日期

主要用药情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律2间断3不服药

非免疫规划预防

接种史

名称

接种日期

接种机构

健康

评价

1体检无异常□

2有异常

异常1

异常2

异常3

异常4

健康指导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

新生儿家庭访视记录表

编号□□□－□-□□□□□□

0未知的性别1男2女□

9未说明的性别

出生日期

□□□□□□□

家庭住址

姓名

联系电话

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□

助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀

□/□位

新生儿窒息1无2有□

（Apgar评分：

1分钟5分钟不详）

是否有畸型1无2有□

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□

新生儿疾病筛查：

1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□

新生儿出生体重kg

目前体重kg

出生身长cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工□

*吃奶量ml/次

*吃奶次数次/日

*呕吐1无2有□

*大便1糊状2稀□

*大便次数次/日

脉率次/分钟

呼吸频

率次/分钟

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□

前囟cm×

cm1正常2膨隆3凹陷4其他□

眼外观1未见异常2异常□

四肢活动度1未见异常2异常□

耳外观1未见异常2异常□

颈部包块1无2有□

鼻1未见异常2异常□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□

口腔1未见异常2异常□

肛门1未见异常2异常□

心肺听诊1未见异常2异常□

外生殖器1未见异常2异常□

腹部触诊1未见异常2异常□

脊柱1未见异常2异常□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□

转诊建议1无2有

原因：

□机构及科室：

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

第1次产前随访服务记录表

编号□□□－□-□□□□□□

填表日期

年月日

填表孕周

周

孕妇年龄

丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕次

产次

阴道分娩次剖宫产次

末次月经

年月日或不详

预产期

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□

1遗传性疾病史2精神疾病史3其他

□/□/□

个人史

1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线

6其他

□/□/□/□/□

妇科手术史

1无２有□

孕产史

1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿

体质指数

听诊

心脏：

1未见异常2异常□

肺部：

妇科检查

外阴：

阴道：

宫颈：

子宫：

附件:

辅助检查

血常规

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他

尿常规

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

ABORh*

血糖*

mmol/L

肝功能

白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L

肾功能

阴道分泌物*

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□

阴道清洁度：

1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□

乙型肝炎五项

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体

梅毒血清学试验*

HIV抗体检测*

总体评估

保健指导

1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□

转诊1无2有□原因：

机构及科室：

下次随访日期年月日随访医生签名

第2～5次产前随访服务记录表

项目

第2次

第3次

第4次*

第5次*

随访日期

孕周（周）

主诉

体重（kg）

产科检查

宫底高度

（cm）

腹围

胎位

胎心率（次/分钟）

血压（mmHg）

血红蛋白

（g/L）

尿蛋白

其他辅助检查*

分类

1未见异常□

2异常

指导

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

5.自我监护

6.母乳喂养

4.运动

5.自我监测

6.分娩准备

7.母乳喂养

8其他

转诊

1无2有□原因：

机构及科室：

下次随访日期

产后访视记录表

一般健康情况

一般心理状况

乳房

恶露

子宫

伤口

1个人卫生

2心理

3营养

4母乳喂养

5新生儿护理与喂养

6其他□/□/□/□/□

产后42天健康检查记录表

1已恢复2未恢复□

1性保健□/□/□/□/□

2避孕

3婴儿喂养及营养

4其他

处理

1结案□2转诊

原因：

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者

为可自理；

4～8分者为轻度依赖；

9～18分者为中度依赖；

19分者为不能自理。

评估事项、内容与评分

程度等级

可自理

轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断评分

（1）进餐：

使用餐具将

独立完成

—

需要协助，如

完全需要帮

饭菜送入口、咀嚼、吞

切碎、搅拌食

助

咽等活动

物等

评分

（2）梳洗：

梳头、洗脸、

能独立地洗

在协助下和适

刷牙、剃须洗澡等活动

头、梳头、洗

当的时间内，

脸、刷牙、剃

能完成部分梳

须等；

洗澡需

洗活动

要协助

（3）穿衣：

穿衣裤、袜

需要协助，在

子、鞋子等活动

适当的时间内

完成部分穿衣

（4）如厕：

小便、大便

不需协

偶尔失禁，但

经常失禁，在

完全失禁，

等活动及自控

助，可自

基本上能如

很多提示和协

控

厕或使用便

助下尚能如厕

具

或使用便具

（5）活动：

站立、室内

借助较小的

借助较大的外

卧床不起，

行走、上下楼梯、户外

所有活动

外力或辅助

力才能完成站

活动完全需

活动

装置能完成

立、行走，不

要帮助

站立、行走、

能上下楼梯

上下楼梯等

总评分

高血压患者随访服务记录表

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症

状

1无症状

2头痛头晕

3恶心呕吐

4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

体

征

体重（kg）

／

心率

生活方式指导

日吸烟量（支）

日饮酒量（两）

运动

次/周分钟/次

摄盐情况（咸淡）

轻/中/重／轻/中/重

心理调整

1良好2一般3差□

遵医行为

辅助检查*

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□

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