医师变更执业注册申请表及示范文本Word下载.docx

医师变更执业注册申请表及示范文本Word下载.docx

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表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.封面、表1～2由申请人填写，表3～4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中

填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机

构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医

疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，

参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写内容较多，可另加附页。

姓　　名

性　别

照

片

出生年月

民　族

学　　历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构

名称及登记号

地址

邮政

编码

原执业类别

原执业级别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个　　人　　工　　作　　经　　历

时　间

单　　　　　　位

技术职务

证明人

健康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：

　　　　　　　　　　年　　月　　日

拟变更

注册事项

变更

注册理由

　　　　　　　　年　　月　　日

原执业

机构意见

负责人：

印　章

年月日

原执业机构上级主管部门审批意见

原注册

卫生计生行政部门审批意见

　　　　　　　　　　　　　印　章

年　　月　　日

拟执业

级别：

类别：

拟聘用的科目：

印　章

机构上级

主管部门

意　　见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

聘用的科目：

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注

　　　　　　　　（示范文本）

　　张三　　　　　　　　　

医师资格　　　级别：

　　　执业医师　　　　　　　

　　临　床　　　　　　　　

200545110450122197807082604

110450000025395　　　

2006年10月18日

张三

男

贴近期二寸免冠正面半身照

1974.12

汉族

本科

临床医学

南宁市桃源路78号　　530021

主治医师

450122************

名称：

南宁市示范性医院

登记号：

49918823245032711A1001

机构地址

南宁市桃源路78号

邮　政

编　码

530021

临床

获得执业助理

医师资格的时间

2000年12月18日

2005年12月18日

无

1999.2－2004.12

医师

李红

2005.1-2006.9

张强

2006.10至今

南宁市计划诊所

李伟

以下空白

身体和健

康状况

健康

　　　无

　　张三　　　　　　2006年10月18日

执业地点变更,变更到南宁市计划诊所

登记号:

49918823245032711A1005

地址:

南宁市桃源路32号

邮编:

工作变动。

张三　　　　　　2006年10月18日

同意变更执业地点。

　　　　　　　　　　印　章

陈　经　　　　　　　2006年10月25日

　　　　　　　　　　　印　章

周文伟　　　　　　　2006年10月30日

　　　　　　　　　　　　　　　　　印　章

周文伟　　　　　　　　2006年10月30日

内科

付　全　　　　　　　　　2006年11月8日

　　　　　　　　　　　年　　　月　　日