1、表格内容一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3. 封面、表12由申请人填写,表34由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。11.填写栏目中聘用
2、科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。12.如填写内容较多,可另加附页。姓名性别照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号地址邮政编码原执业类别原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人健康状况其他要说明的问题申请人签字:年月日拟变更注册事项变更注册理由年月日原执业机构意见负责人: 印章 年 月 日原执业机构上级主管部门审批
3、意见原注册卫生计生行政部门审批意见印章年月日拟执业级别:类别:拟聘用的科目:印章机构上级主管部门意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:聘用的科目:年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注(示范文本) 张三医师资格级别:执业医师 临床200545110450122197807082604110450000025395 2006年 10 月18日张三男贴近期二寸免冠正面半身照1974.12汉族本科临床医学南宁市桃源路78号530021主治医师450122*名称:南宁市示范性医院登记号:49918823245032711A1001机构地址南宁市桃源路78号邮政编码530021临床获得执业助理医师资格的时间2000年12月18日2005年12月18日无1999.22004.12医师李红2005.1-2006.9张强2006.10至今南宁市计划诊所李伟以下空白身体和健康状况健康无张三2006年10月18日执业地点变更,变更到南宁市计划诊所登记号: 49918823245032711A1005地址:南宁市桃源路32号邮编:工作变动。张三2006年10月18日同意变更执业地点。 印章陈经2006年10 月25日 印章周文伟2006年10月30日 印章周文伟2006年10月30日内科付全2006年11月8日年月日