日间手术麻醉专家共识Word下载.docx
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（４）可能因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患者（如恶性高热家族史，过敏体质者）。
（５）近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态。
（６）困难气道。
（７）估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患［５］（根据ASA推荐使用STOP－BANG筛查工具，表１）。
者表１阻塞性呼吸睡眠暂停综合征术前STOP－BANG筛查诊断
项目０％以上血压波动±
503
机械通气时的顺应性耐受良好
回答1
14
打鼾（Ｓ）：
您的鼾声大吗（高于谈话声或隔着房间门就能听到）？
２完全清醒意识咳嗽但大多数时间能耐受
是2
否
2
疲劳（Ｔ）：
您经常在白天感觉疲劳、乏力或困倦吗？
１嗜睡但可被叫醒人机对抗
是3
3
观察（Ｏ）：
曾经有旁人观察到您在睡眠中有呼吸停止的情况吗？
０对刺激无反应无法控制呼吸
是4
454
血压（Ｐ）：
您患有高血压或目前正在进行高血压治疗吗？
２92％氧饱和度＞吸空气SO2P合计
是12
5
２35kgBMI（Ｂ）：
BMI＞／ｍ？
１％＞90OS需吸氧才能维持2P
是
6
年龄（Ａ）：
＞50岁？
０O吸氧条件下S仍＜９０％2P
7
40cm颈围（Ｎ）：
＞？
是
8
性别（Ｇ）：
男性？
否
风险增高：
３个或以上问题注：
各条目回答“是”者计１分，“否”者计０分；
OSAS
回答“是”；
中至重度OSAS风险：
６个或以上问题回答“是”（８）吸毒、滥用药物者。
（９）心理障碍、精神疾病及不配合的患者。
1024h）患者离院后无成人陪护。
（五、日间手术的麻醉前评估与准备麻充分的术前评估是保障患者安全不可缺少的措施。
由于日间手术患者手术当天来医院，（anesthesiapreoperative醉医师与患者接触时间短，故应建立专门的术前麻醉评估门诊），既有利于保证患者的安全，也可避免因评估及准备不足导致手clinic,APECevaluation
术延期或取消，同时还能减轻患者对手术麻醉的焦虑。
１、评估方法：
对于病情较复杂者尤为重原则上日间手术患者术前需到麻醉门诊就诊，进行评估及准备，要。
手术当日麻醉医师都应于手术开始前与患者进行面对面直接沟通和评估。
２、评估内容：
主要包括三个方面：
病史、体格检查、辅助检查。
具体评估内容参照住院患者的评估。
对2/11
于日间手术麻醉前评估，尤其要注意辨别出患者术中可能出现的特殊麻醉问题，包括困难气道、恶性高热易感者、过敏体质、肥胖症、血液系统疾病、心脏病、呼吸系统疾病以及胃肠反流性疾病等。
３、术前检查及准备：
术前检查的内容应根据患者病情和手术方式、麻醉方法选择，与住院患者必需的检查项目一致。
各项化验检查均应在手术前完成，若检查后患者病情发生变化，建议术前复查能反映病情变化的相关项目。
对于有并存疾病的患者，在仔细评估病情的基础上安排合理的术前准备，必要时和相关学科医师共同制定术前准备方案并选择合适的手术时机，增加患者对麻醉手术的耐受性和安全性。
［６］：
４、术前须知及用药术前常规禁食、禁饮、戒烟。
推荐参照ASA术前禁食规定：
术前8h禁食固体食物，术前至少2h禁止摄取清亮液体。
做好患者的术前宣教以及咨询工作，同时履行告知义务，签署手术、麻醉知情同意书。
原则上不需要麻醉前用药。
对明显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情用药。
六、日间手术的麻醉中监测及选择
１、术中监测：
日间手术患者所需的监测项目应与住院手术患者基本一致。
常规监测项目包括：
ECG、BP、SO，全麻时监测PCO，条件允许时还可进行神经肌肉功能及麻醉深度的监测，其余监测项２2PＥＴ目可根据患者及术中具体情况采用。
２、日间手术常用的麻醉方式：
麻醉方式的选择需考虑手术和患者两方面因素，应选择既能满足手术需求，又有利于患者术后快速恢复的麻醉方式。
（1）监测下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare,MAC）：
MAC一般指在局麻手术中，由麻醉医师实施镇静或（和）镇痛，并监测患者生命体征，诊断和处理ＭＡＣ中的临床问题。
其主要目的是保证患者术中的安全、舒适、满意。
［７，８］：
采用局部浸润和区域阻滞麻醉，除满足手术需要，还（２）局部浸润和区域阻滞可减少全麻术后常见的不良反应（如恶心、呕吐、晕眩、乏力等），用稀释的局麻药在手术部位局部浸润是减少术中阿片类镇痛药剂量和减轻术后疼痛最简便、安全的方法，有利于日间手术患者术后早期出院。
超声引导下神经阻滞技术的不断完善，为日间手术神经阻滞的开展提供了保障，建议尽可能采用。
蛛网膜下腔阻滞由于起效快、麻醉效果确切，是下肢和会阴部手术通常选用的麻醉方法，但应注意其可能出现腰麻后头痛不适。
硬膜外阻滞可能出现阻滞不完善、术后行走受限和排尿困难等情况，用于日间手术时需掌［９，１０］。
控好用药时机和药物种类但腰麻和硬膜外麻醉都可能引起尿潴留，患者需下肢感觉运动功能完全恢复后方能回家，3/11
椎管内感染及出血等并发症可能在术后数日内才发生，故日间手术一般不优先选用这两种麻醉方式。
（３）全身麻醉：
全身麻醉是日间手术应用最广泛的麻醉方法。
①麻醉深度监测、肌松监测、靶控输注技术及静－吸复合麻醉在全身麻醉管理中的合理应用，有利于日间手术患者术毕快速苏醒。
气道管理一般可选择气管插管、喉罩、口咽通气道维持呼吸道的通畅。
喉罩作为一种声门上的通气装置，是介于气管导管和面罩之间的一种特殊人工气道，术中可保留自主呼吸，可行机械通气，特别适用于日间手术麻醉。
与气管插管比较，能适当减少麻醉药用量，可在不使用肌松药的情况下顺利置入，有利于加快术后肌力恢复和患者苏醒，降低诱导和苏醒期血流动力学的剧烈波动，避免了肌松药和拮抗药的过［１１］。
但需要注意，喉罩不能完全隔离气道和食道，可能发生误吸，多使用对于饱胃、呕吐、上消化道出血的患者不宜使用。
②麻醉药物总的选择原则：
起效迅速、消除快、作用时间短，镇痛镇静效果好，心肺功能影响轻微，无明显不良反应和不适感。
多采用速效、短效、舒适的药物。
临床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚等全麻药物，具有起效快、作用［１２～１６］。
特别适用于日间手术丙泊酚能减少术后恶心呕时间短、恢复迅速、无蓄积等优点，［１２］。
而且，靶控输注吐的发生，苏醒质量高，已成为日间手术目前应用最广的静脉麻醉药技术的发展使得静脉麻醉药使用更精确，可控性好。
依托咪酯除起效快、作用时间短和恢复迅速外，最显著的特点是对循环功能影响小，呼吸抑制作用也较轻。
瑞芬太尼是新型超短时效阿片类镇痛药，消除迅速，但术后疼痛的发生时间也相对较早，故应根据手术进程适当联［１３］。
短效镇痛药阿芬太尼较芬太尼作用持续时间短，亦适用于短时手合使用其他镇痛药物术的麻醉，但长时间输注后维持时间可能迅速延长。
吸入麻醉药如七氟醚容易调节麻醉深度、术中易于维持血流动力学稳定的特点，而被广泛应用于面罩吸入诱导以及术中麻醉维持，尤［１５］；
地氟醚作为短效吸入麻醉药，苏醒快，有利于日间手术麻醉。
肌松其适用于小儿麻醉剂使用应根据手术情况选择，对于短时间的浅表手术，一般不需要使用肌松药，需要完成气管内插管或在手术中需要肌松时可根据情况选择中、短效的肌松药。
七、日间手术的麻醉后管理
１、麻醉恢复：
早期恢复（第一阶段）：
即从麻醉药物停止使用到保护性反射及运动功能恢复。
此阶段通常在PACU中进行，监测患者意识、活动、呼吸、心电图、血压、氧合状态等，至改良Aldrete评分（表２）达到离开PACU的标准。
4/11
表２改良Aldrete评分标准
离院标准评分（分）
２1
运动能够自主或根据指令移动四肢，肌力４级１自主或根据指令移动两个肢体，肌力２级
０不能自主或根据指令移动肢体，肌力０级
２呼吸2可深呼吸和随意咳嗽
１呼吸窘迫或呼吸受限
０无呼吸
２血压波动±
20％以下3循环
１％～49％血压波动±
20注：
总分为10，９分以上可以离开PACU中期恢复（第二阶段）：
由PACU转入日间手术病房（ambulatorysurgeryunit,ASU）或普通病房进行，至达到离院标准时结束。
此阶段应继续观察患者各项生理机能恢复及外科情况。
如果患者在手术结束及停止麻醉用药后，迅速达到改良Aldrete评分离开PACU的标准，即为快通道恢复。
后期恢复（第三阶段）：
患者离院后，在家中完全恢复。
［１７～２１］：
２、术后镇痛术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素，有效的疼痛管理是促进患者尽早康复的重要措施。
术前评估时应告知患者术后疼痛的可能程度和持续时间。
术后及时评估疼痛（表3），如果疼痛NRS评分＞３分，应及时治疗。
5/11
表３NRS评分标准
项目指标评分（分）
1放松1
面部表情2稍紧张、皱眉
3非常紧张、眼睑紧闭
4面部抽搐、表情痛苦
12
上肢运动无运动2稍弯曲
3手指屈曲、上肢完全弯曲
4持续弯曲状态
疼痛评估方法：
ｍｍ的标尺，一端（１）视觉模拟评分法（visualanalogue100scales,VAS）：
一条长标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，根据疼痛的强度标定相应的位置。
数字的刻度标10rating（２）数字等级评定量表（numericalscale,NRS）：
采用０～分为最剧烈疼痛，４分和４分以下为轻度疼示出不同程度的疼痛强度等级，０分为无痛，10痛（疼痛不影响睡眠），５～６分为中度疼痛（疼痛影响睡眠，但仍可入睡），７分和７分ratingverbal语言等级评定量表以上为重度疼痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
（scale,VRS）：
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。
（图１）：
由六）pinratingscaleWong-BakerWong-Baker（３）面部表情量表（faces
张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成，适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的老年患者。
评分越高，：
适用于气管插管患者，）scale,BPSpain（行为疼痛评分（４）behavioral
疼痛越剧烈。
图1Wong-Baker面部表情量表
6/11
［１８］，术后建议采用多模式镇痛方法，术后疼痛管理指南／ASAAPS参照2016年／ASRA原则上以口服、局部镇痛为主，包括切口局部浸润和区域阻滞，联合使用NSAID药物（表４），S必要时辅助小剂量的阿片类药物。
具体可参照中华医学会麻醉学分会2014版《成人术后疼痛处理专家共识》。
表４常用NSAIDS
药物剂量
给药途径
123
对乙酰氨基酚双氯芬酸５０ｍｇ／次布洛芬
-1-1～4050mg.kgｄ.
口服、静脉
３次／天
口服
0.4～0.6mg／次，３～４次／天
456
酮洛酸氟比洛芬酯氯诺昔康
30mg／次，２～３次／天
静脉
／次，４次／天50mg
8mg，２次／天
78
帕瑞昔布塞来昔布
40mg，２次／天
200mg，２次／天～100
口服
［２２～２４］３、术后恶心呕吐：
是延长日间手术患者住院时）vomiting,PONVnausea（术后恶心呕吐postoperativeand
间的第二大因素，仅次于疼痛。
严重的术后恶心呕吐将影响患者进食、伤口愈合、延迟术后出院。
影响术后恶心呕吐的因素很多，目前认为与患者自身相关的因素中女性、术后使用阿岁）是主要的危险因素。
为片类镇痛药者、非吸烟者、有50PONV史或晕动症、年龄（成人＜中度风险的患者，应采的发生，术前需重视减少PONVPONV发生风险的评估，对于有发生PONV用１～２种干预措施进行预防；
对于高风险患者，建议采用联合治疗（≥２种干预措施）和（或）多形式治疗预发生率高的患者，术中尽可能采用区域麻醉，减少全身麻醉的影响；
优先应用防。
预计PONV丙泊酚诱导及维持麻醉，尽量减少挥发性麻醉药的使用；
避免应用氧化亚氮；
术中和术后阿片类药物剂量最小化；
给予患者补充足够液体。
对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗［２４］2014PONV失败的患者，应给予止吐药治疗（表５）。
具体可参照中华医学会麻醉学分会版《术后恶心呕吐防治专家共识》。
7/11
表５用于预防成人PONV的止呕药剂量和时点
药物
剂量
时点
地塞米松多拉司琼氟哌利多
诱导时4～5mg静注
手术结束时，时机可能不影响效果12.5mg静注
手术结束时0.625～1.25mg静注
4567
麻黄碱格拉司琼氟哌啶醇甲强龙
／ｋｇ肌注0.5mg
～3mg静注0.35
2mg0.5～肌注／静注
40mg静注
891011
昂丹司琼帕洛诺司琼异丙嗪雷莫司琼
手术结束时静注，8mgODT4mg
诱导时0.075mg静注
12.5mg6.25～静注
手术结束时静注0.3mg
12
前晚或手术前东莨菪碱皮肤药贴
2h
手术结束时2mg静注托烷司琼13
八、离院标准［２５］。
一般认由于日间手术及麻醉的特殊性，应严格掌握日间手术及麻醉后的离院标准为日间手术患者需达到下列标准方可出院：
）（表６），判定postanesthesia１、按麻醉后离院评分标准（dischargescore,PADS分，≥９分者方可离院（建议评价患者早期恢复先用麻醉后恢复评患者能否离院，总分为10评分，评价患者分—改良Aldrete评分，当满足了改良Aldrete评分标准后，再采用改良PADS是否达到离院标准）。
２、患者必须有能负责任的成人陪护，并有确切的联系电话。
３、麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以出院，并告知术后回家期间注意事项，提供给患者日间手术中心联系电话以备急需。
４、椎管内麻醉的患者离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻滞已经完全消退，下肢的感觉、运动功能、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。
判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复。
若患者达不到离院标准，可考虑转入普通住院病房。
8/11
表６麻醉后离院评分标准（postanesthesiadischargescore,PADS）
离院标准
评分（分）
1
波动在术前值的生命体征
20％之内
波动在术前值的
～40%20%
波动大于术前值的
40%
0
步态平稳而不感头晕，或达术前水平活动状态
需要搀扶才可行走
完全不能行走
轻度：
不需治疗恶心呕吐
中度：
药物治疗有效
0重度：
治疗无效2分，离院前疼痛轻微或无疼痛～VAS04
疼痛314～6分，中度疼痛VAS
0分，重度疼痛～VAS7102手术部位出血5
不需换药
1中度：
最多换2次药，无继续出血0
次以上，持续出血重度：
需换药2
分，此评分需≥９分方可出院。
10注：
总分为七、术后随访后如患者病情需要，应延24h24h患者出院后内应常规进行术后随访，以电话随访为主；
长术后随访时间。
及时了解患者是否出现麻醉和手术相关的并发症（如伤口疼痛、出血、感染、意识改变、恶心呕吐、头晕，全麻后声嘶、呛咳、椎管内麻醉后腰背痛、头痛、尿潴留等），并提供处理意见，情况严重者建议尽快到医院就诊，以免延误病情。
9/11
中华医学会麻醉学分会专家组成员：
郭曲练（通信作者，中南大学湘雅医院）、欧阳文（执笔者，中南大学湘雅三医院）、李天佐（执笔者，北京世纪坛医院）、周星光（执笔者，耶鲁大学纽黑文医院）、马正良（南京大学鼓楼医院）、马虹（中国医科大学附属第一医院）、万茹（临床麻醉学杂志编辑部）、邓小明（第二军医大学长海医院）、朱涛（四川大学华西医院）、严敏（浙江大学附属第二医院）、杨承祥（佛山市第一人民医院）、闵苏（重庆医科大学附属第一医院）、张铁铮（沈阳军区总医院）、周燕丰（浙江大学第一附属医院）、郑宏（新疆医科大学第一附属医院）、闻大翔（上海交通大学附属仁济医
院）、姚尚龙（华中科技大学同济医学院协和医院）、徐军美（中南大学湘雅二医院）、徐建国（南京军区总医院）、黄文起（中山大学附属第一医院）、黄宇光（北京协和医院）、董海龙
参考文献
[1]Ronaldd.Miller,NealH.Cohen,Larsi.Eriksson,etal.Miller'
sAnesthesia,eighth
edition,ElsevierSaunders,2015:
2612-2645
[2]WhippeyA,KostandoffG,PaulJ,etal.Predictorsofunanticipatedadmission
followingambulatorysurgery:
aretrospectivecase-controlstudy.CanJ
Anaesth,2013,60（7）:
675-683.
[3]DeJohnP.Carefulscreeningandscrutinyneededtoselectambulatorysurgery
patients.ORManager,2013,29（9）:
32-34.
[4]JefreyL.Currentcontroversiesinadultoutpatientanesthesia.
ASA,2003,31
（1）:
1-12.
[5]AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommittee.Practiceguidelinesfor
preoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskof
pulmonaryaspiration:
applicationtohealthypatientsundergoingelective
procedures:
anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologists
ConnitteeonStandardsandPracticeParameters.Anesthesiology,2011,114（3）:
495-511.
[6]JoshiGP,AnkichettySP,GanTJ,etal.SocietyforAmbulatoryAnesthesiaconsensus
statementonpreoperativeselectionofadultpatientswithobstructivesleepapnea
scheduledforambulatorysurgery.AnesthAnalg,2012,115（5）:
1060-1068.
[7]MooreJG,RossSM,WilliamsBA.Regionalanesthesiaandambulatorysurgery.Curr
OpinAnaesthesiol,2013,26（6）:
652-660.
[8]SalinasFV,JosephRS.Peripheralnerveblocksforambulatorysurgery.Anesthesiol
Clin,2014,32
（2）:
341-355.
[9]TeunkensA,VermeulenK,VanGervenE,etal.Comparisonof
2-chloroprocaine,bupivacaine,andlidoc
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