《成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识》主要内容Word格式文档下载.docx

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支气管哮喘急症,即哮喘急性发作,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状加重,伴有以呼气相气流量降低为特征的呼吸困难,通常需要调整药物治疗。

2.2COPD急症

COPD急症,即慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,是指呼吸道症状急性加重的变化程度超出了日常变异范围,并导致需要调整药物治疗。

典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和（或）痰液变脓。

3慢性气道炎症性疾病急症的诊断

慢性气道炎症性疾病急症的临床表现相似,但急症的诊断并不相同。

支气管哮喘急症的急诊诊断依据有：

既往有或无支气管哮喘病史；

存在与症状有关的接触变应原、理化刺激或上呼吸道感染等,部分哮喘急症患者也可能无明显诱因；

主要的早期表现为咳嗽、胸闷及气促,夜间及晨间多发；

可闻及以呼气相为主的弥漫性哮鸣音,严重者可能出现“寂静胸”；

以呼气流量降低为特征的肺功能恶化；

应用平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

COPD急症是一种临床除外性诊断,急诊的诊断依据有：

既往有COPD病史；

通常存在细菌、病毒感染以及空气污染等加重因素；

主要表现为气道腺体高分泌,咳嗽、胸闷、低氧血症、呼吸困难等气道症状,发热、乏力等感染症状；

临床和实验室检查没有发现其他可以解释的特异性疾病,如肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。

4慢性气道炎症性疾病急症的急诊评估和治疗

慢性气道炎症性疾病急症的评估按照评估内容、评估时间分为初始评估和进一步评估。

4.1初始评估

临床医师在初次接诊患者后,通过病史、体格检查、心电监护、动脉血气分析完成初始评估。

4.2初始治疗

慢性气道炎症性疾病急症治疗的目标是稳定生命体征,尽快缓解急性期症状（呼吸困难、气喘、咳嗽、咳痰等）,纠正缺氧状态,改善肺功能,减少并发症,改善预后。

呼吸心跳骤停者,要立即实施心肺复苏；

通气和换气功能严重障碍者,应当采取积极的气道管理和呼吸支持。

几乎所有慢性气道炎症性疾病急症的患者在初始评估后均需调整原有的治疗方案,积极控制和改善低氧血症,包括氧气治疗、支气管扩张剂药物治疗、糖皮质激素治疗、呼吸支持等。

4.2.1氧气治疗氧气治疗以纠正危及生命的低氧血症为初始目的,最初的给氧方式和给氧浓度以SpO2为导向,随后根据动脉血气分析和疾病类型调整给氧方案以达到目标SpO2。

支气管哮喘急症患者的目标SpO2为93%～95%。

二氧化碳潴留风险的AECOPD患者的目标SpO2为88%～93%,无二氧化碳潴留风险的AECOPD患者的目标SpO2为94%～98%。

初始氧疗获得满意的SpO2后,可继续使用该方案进行维持性氧疗。

4.2.2雾化吸入治疗雾化吸入治疗具有操作简便、起效快、疗效确切、无创伤、安全性好等优点。

目前可用于急诊雾化吸入治疗的药物主要有支气管扩张剂、吸入用糖皮质激素（ICS）、黏液溶解剂等。

4.2.3其他药物治疗

糖皮质激素：

茶碱类药物：

肾上腺素：

呼吸兴奋剂：

4.2.4无创通气慢性气道炎症性疾病急症患者的重度急性发作症状经上述吸氧及药物治疗仍未改善或继续恶化,应及时给予机械通气。

AECOPD推荐使用无创通气（NIV）治疗,支气管哮喘急症患者不推荐使用无创通气治疗。

鉴于NIV对COPD患者机械通气的成功治疗,对于满足下列情况之一的患者要考虑NIV治疗：

呼吸性酸中毒,动脉血pH≤7.35和（或）PaCO2>

45mmHg；

严重呼吸困难伴呼吸肌疲劳；

虽然持续氧疗,但仍然有低氧血症。

4.2.5有创通气重度支气管哮喘急症或意识障碍的患者宜选用气管插管的途径进行有创通气。

具体指征为重度低氧血症和（或）CO2潴留；

呼吸性酸中毒时,动脉血pH<

7.20～7.25或伴发严重代谢性酸中毒；

意识障碍；

呼吸肌疲劳；

自主呼吸微弱。

使用NIV通气的AECOPD患者出现以下情况时要及早插管改用有创通气：

NIV不耐受或NIV治疗失败；

呼吸心跳骤停；

大量气道分泌物或误吸；

需要镇静镇痛治疗；

积极治疗后仍出现血流动力学紊乱。

4.3进一步评估

慢性气道炎症性疾病急症患者无生命危险的情况下应当尽早完成以下检查检验项目。

初始治疗效果的评估：

全面评估：

诱因和危险因素筛查：

4.4进一步治疗

进一步治疗是初始治疗的延续,是在进一步评估后对初始治疗方案的补充和完善。

4.4.1其他药物治疗

抗菌治疗：

轻中度支气管哮喘急症患者通常不必给予抗生素治疗。

重度或危重支气管哮喘急症患者可考虑给予抗生素治疗。

抗菌治疗是AECOPD治疗的重要内容,出现以下3种情况建议使用抗生素：

痰液变脓和痰量增加；

痰液变脓和呼吸困难；

使用有创或无创机械通气。

抗病毒治疗：

在治疗慢性气道炎症性疾病急症中,抗病毒药物不是常规用药。

黏液高分泌管理：

气道黏液高分泌造成气道阻塞进而发生窒息可能是支气管哮喘患者死亡的重要原因之一,尤其重症哮喘。

应用黏液调节剂、黏液溶解剂及黏液动力药物能够减少黏液分泌、溶解黏痰并促使排出、促进肺表面活性物质的分泌、抑制炎症细胞及炎性介质的释放,还可以与抗生素协同作用,延缓肺功能下降,是治疗慢性气道炎症的重要内容。

4.4.2支持治疗对于AECOPD的患者,应注意营养支持,推荐肠内营养为主,采用少量多餐方案,若胃肠道功能障碍,可考虑肠外营养,以维持水和电解质平衡,内环境稳定。

4.5选择合适的治疗场所

4.5.1支气管哮喘急症患者治疗场所的选择支气管哮喘急症患者分级诊疗后应根据治疗效果选择合适的治疗场所。

治疗场所可分为居家治疗和门诊随访、急诊留观或住院治疗、入住重症监护室（ICU）。

4.5.2COPD急症患者治疗场所的选择轻中度AECOPD患者在急诊接受支气管扩张剂、糖皮质激素和抗感染治疗后,若病情好转可继续使用原方案急诊或门诊治疗2～3d。

急诊留观和普通病房住院的指征：

收住ICU的指征：

4.6慢性气道炎症性疾病急症的分级诊疗流程图

5慢性气道炎症性疾病急症的预防和康复

预防和康复是慢性气道炎症性疾病长期管理的重要内容,是急诊衔接家庭治疗的重要措施,是慢性气道炎症性疾病全周期管理的重要环节。

良好的预防措施可减少急诊就诊次数,康复训练可提高患者生活质量,显著减少急诊就诊负担。

慢性气道炎症性疾病急症的康复和预防的主要措施包括教育和管理、行为指导、稳定期药物维持、其他特异性方法等。

5.1教育和管理

应当对慢性气道炎症性疾病急症的患者开展适当的教育。

慢性气道炎症性疾病急症的管理目标主要是缓解当前症状和降低未来风险。

5.2行为指导

对于慢性气道炎症性疾病的患者,戒烟是关键的行为干预措施。

支气管哮喘患者可以制定并实施书面哮喘行动计划,包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平的周期性评估、哮喘控制水平变化时治疗方案的调整、何时接受治疗等。

COPD患者可以制定并实施肺康复训练计划,内容包括病情评估、自我管理策略、运动锻炼和呼吸锻炼方案、营养支持和社会心理支持等。

5.3稳定期药物维持

5.3.1支气管哮喘稳定期药物治疗主要是通过改善气道炎性反应从而控制支气管哮喘患者的临床症状。

其中ICS和LABA具有协同抗炎、平喘作用,推荐用于中至重度慢性持续哮喘患者的长期治疗。

5.3.2COPD稳定期药物治疗这些药物包括LABA、LAMA、糖皮质激素、茶碱类药物、大环内酯类药物、磷酸二酯酶4抑制剂和抗氧化药物等。

5.4其他特异性方法

变应原特异性免疫疗法（AIT）：

疫苗：

长期氧疗（LTOT）：

6总结

慢性气道炎症性疾病急症多在急诊科诊治,需要规范有效的急诊诊疗方案。

本共识详细梳理了支气管哮喘和COPD——这两个常见的慢性气道炎症性疾病急症的急诊实践,并初步建立了规范化的急诊诊治流程,为急诊科处理此类急症提供了依据。