院感培训手册Word文件下载.docx

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　　　　组长：

　　　　副组长：

　　　　兼职医生：

　　　　兼职护士：

2020年医院感染管理目标责任书

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒规范》（2012版）《鄂云感控医院感染管理质量控制考核标准》的有关规定，特制订本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。

1、建立医院感染管理小组，由科主任（组长），护士长（副组长），感控兼职人员组成，做到分工明确、责任落实，切实履行小组职责。

2、明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。

3、组织医务人员参加院内医院感染知识培训，科内院感知识培训每月1次，每季度理论考核1次，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

4、医务人员应当按照《医院感染诊断标准》及时诊断医院感染病例，发现感染病例在24小时之内通过院感系统处理上报，并力求做出病原学诊断，针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

如有迟报、漏报，按有关规定处理。

5、当科室发现医院感染聚集现象或疑似医院感染暴发现象立即电话报告院感办。

6、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离。

7、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平，统一送消毒供应中心集中处置；

接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

8、认真执行《医务人员手卫生规范》，配备必要的手卫生用品，普及速干手消毒剂的使用，严格执行手卫生5时刻，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率。

每月观察医生25个时机，护士25个时机，保洁人员10个时机，开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库。

9、防止职业暴露事件的发生。

做好标准预防，科室配备必要的防护用品，指导本科室工作人员（包括保洁人员）做好职业防护的各项工作，严格执行各项技术操作规程，推动安全注射理念建立与规范执行，提升医务人员安全注射的意识、知识和技能，减少注射相关锐器伤发生率。

10、有关指标：

（1）无医院感染暴发事件、无多重耐药菌感染暴发事件、无传染病暴发流行，无医疗废物泄漏遗撒事件发生。

（2）医院感染发病率≤8%；

（3）医院感染漏报率≤10%；

（4）I类切口手术部位感染率≤0.5%（外系科室）；

（5）I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%（外系科室）；

（6）临床感染病例标本送检率≥50%；

（7）科室医务人员（含保洁）手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥95%；

（8）医疗器械消毒灭菌合格率100%；

（9）多重耐药菌规范处置、上报率100%。

（10）职业暴露规范处置、上报率100%。

以上目标责任望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《医院感染质量控制考核评分标准》等有关规定进行处罚。

科主任（签名）：

　　护士长（签名）：

年月日　　　　年月日　　　　

医院感染管理委员会主任（签名）：

年月日

临床科室医院感染管理小组的组成及职责

1、医院感染管理小组组长、副组长分别由各科室主任、护士长担任，组员由各科室监控医生、监控护士组成。

2、组长、副组长负责组织、落实本科室医院感染管理、控制、人员分工、医院感染管理教育工作；

每月开展科室感染管理小组活动一次；

对医院感染管理工作提出年初计划、进行年终总结。

3、组织科内人员认真学习和执行《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《消毒技术规范》（2012版）、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《WTS/2019医务人员手卫生规范》等法律法规；

认真学习并执行医院制定的有关医院感染控制管理的相关文件、制度及通知精神，认真做好本科室的医院感染控制管理、传染病疫情控制管理等工作。

培训每月1次，理论考核每季度1次。

4、负责本科室医院感染管理、传染病疫情管理、医疗废物管理、职业暴露、一次性医疗用品等管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室的管理制度，并组织实施。

5、依据院感办下发的卫生部《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则》（试行）和《医务人员血源性传染病职业暴露的防护与处理程序》（试行）等要求，组织人员对本科室发生的职业暴露进行处理、报告、初步评估及追踪等。

6、加强本科室医院感染管理，积极提高医院微生物样本送检率，规范多重耐药菌的管理流程，检查、审核和监督本科室内发生的医院感染病例的报告工作，降低医院感染漏报率。

7、对医院感染病例、医院感染监测和结果的反馈意见及感染环节进行监控和分析，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查和控制。

8、加强本科室的传染病疫情管理工作，严格执行《传染病防治法》和《医院传染病疫情管理制度》等相关文件，检查、监督本科室的传染病疫情登记、报告，杜绝迟报、漏报。

9、督查本科室抗菌药物使用情况，分析并持续改进。

10、严格执行《手卫生规范》，对科室医护人员每月进行手卫生时机调查，计算手卫生依从率、正确率，年度手卫生用品每床日消耗量，制定持续改进措施。

11、严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理条例》，监督、检查本科室医疗废物的管理。

12、配合院感办进行每月重点科室及重点部门的物表、手、空气、消毒剂等的院感监测采样工作，对存在的问题及时整改。

13、督促检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离措施。

14、做好卫生员、陪伴、探视者的卫生管理。

15、科室院感管理小组配合院感办不定期对各科室医院感染管理执行情况进行检查，对检查情况进行分析、整改和评价，并纳入月、季度、年终医疗质量工作考核。

临床科室医院感染管理兼职医师职责

1、在科主任及院感办专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。

2、监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。

3、对疑似和确诊医院感染病人应及时报告、督促科内感染病人主管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。

科室漏报率≤10%。

4、一旦发生医院感染暴发和流行苗头，应立即通知科主任和院感办，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

5、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

6、在科主任领导下，组织开展本科室感染预防、控制知识的培训。

临床科室医院感染管理兼职护士职责

1、在护理部、护士长及院感办专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规的的落实情况。

2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，并遵照医嘱留取标本及时送病原微生物检查及药敏试验。

3、带领全科医务人员熟练掌握消毒隔离知识，监督检查病房日常消毒、终末消毒实施情况及感染病人（包括需监控的多重耐药菌株感染）的消毒隔离管理情况，防止造成医院感染事件的流行或爆发。

4、做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。

5、监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，一次性医疗用品使用和管理情况。

6、做好对卫生员、护工、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。

7、负责向本科病人做有关医院感染知识的宣教，并组织科内护理人员参加有关医院感染的培训。

8、配合护士长抓好本科室医疗废物的规范管理，并做好交接登记。

医务人员在医院感染预防与控制中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握医院感染诊断标准；

掌握抗菌药物临床应用指导原则，做到合理使用抗菌药物。

3、执行手卫生规范、消毒隔离措施。

4、发现医院感染病例，及时规范采集病原学标本送微生物室培养和药敏鉴定，查找感染源和感染途径，控制传播，积极治疗病人，及时报告；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。

5、诊治法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告；

正确处置医疗废物。

6、参加预防、控制医院感染知识及传染病防治知识的培训及考试。

7、遵守标准预防原则，做好职业安全防护，正确执行各项操作技术规范，有效避免职业暴露发生。

　科室院感质控提醒表

一、发现院感病例：

发现院感病例

填报电子上报卡

对感染环节进行监测

填报医院感染病例登记表

有讨论价值的院内感染病例及时讨论并做好医院感染病例讨论记录

二、发现多重耐药菌病人：

三、督导重点部位防控：

留置导管48小时后的病人，每日进行导管评估工作。

四、每月由科主任、护士长于检查后一周完成反馈持续改进（鄂云感控）。

五、每季度对本科室环境卫生学监测，不合格反馈问题分析整改。

六、每月25号前组织本科室进行院感知识培训及完善院感工作手册，参培率≥90%，重视培训效果，有培训效果科室自评，由院感办对临床医务人员进行抽查提问，知晓率为100%，每季度有考核记录。

七、每月25号前院感质控人员对科室医院感染管理自查、互查督导及手卫生自查（每季度对科室医务人员的手卫生调查覆盖，全年对科内医务人员的手卫生采样监测全覆盖），调查人群包括医护、进修、实习、保洁、护工等，做好PDCA循环，“院感管理鄂去感控质量自查”，上级检查内容，科室自查、互查内容以持续改进表形式每月及时向科室负责人汇报并签字。

八、工作手册每月有院感质控讨论会议内容。

2019年科室医院感染管理年度工作总结

2020年科室医院感染管理年度工作计划

科室医院感染管理年度培训计划

月份

培训内容

主讲人

备注：

科室制定培训计划，每年每人培训时间不得低于6学时，培训率达到100%，包括科室工勤人员。

未参加培训的人员需通过阅读或再次培训等方式完成培训计划。

科室每季度组织全科考核1次并记录成绩。

考核试卷整理存放备查。

1月份科室感控质量讨论会议记录

会议时间

会议地点

主持人

参加人员：

会议记录：

（针对科室感染管理工作自查记录及院感办检查存在问题制定相应整改措施）

1月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间

学习地点

主讲人

学习内容：

（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）

培训题目：

内容要点

培训PPT课件存档备查，个人笔记备查

2月份科室感控质量讨论会议记录

2月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：

学习地点：

主讲人：

3月份科室感控质量讨论会议记录

3月份科室组织医院感染质控知识学习记录

医院感染管理知识第一季度考核记录

时间

地点

主考人

考核形式

参考率

考核内容

考核成绩

姓名

成绩

效果评价

改进措施

第一季度院感办检查反馈记录表

请将此表粘贴于此

4月份科室感控质量讨论会议记录

4月份科室组织医院感染相关知识学习记录

内容要点：

5月份科室感控质量讨论会议记录

5月份科室组织医院感染相关知识学习记录

6月份科室感控质量讨论会议记录

6月份科室组织医院感染相关知识学习记录

医院感染管理知识第二季度考核记录

第二季度院感办检查反馈记录表

7月份科室感控质量讨论会议记录

7月份科室组织医院感染相关知识学习记录

培训PPT课件存档备查，个人笔记备

8月份科室感控质量讨论会议记录

会议时间：

会议地点：

8月份科室组织医院感染相关知识学习记录

9月份科室感控质量讨论会议记录

9月份科室组织医院感染相关知识学习记录

医院感染管理知识第三季度考核记录

第三季度院感办检查反馈记录表

10月份科室感控质量讨论会议记录

10月份科室组织医院感染相关知识学习记录

培训PPT课件存档备查，个人笔记备查。

11月份科室感控质量讨论会议记录

11月份科室组织医院感染相关知识学习记录

12月份科室感控质量讨论会议记录

12月份科室组织医院感染相关知识学习记录

医院感染管理知识第四季度考核记录

第四季度院感办检查反馈记录表

重点环节、重点人群、高危因素评估表

目标评估

存在风险

风险因素

重点环节（感染源、感染途径及易感人群）

患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明

□医务人员着装不规范

□手卫生不规范

□探视者、陪护者较多　

□通风、温度、湿度难以达到

□无菌物品及器械污染

□无功技术操作不规范

呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等

重点人群（年龄、疾病、治疗）

高龄﹥75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人

□输血、吸氧、吸痰

□气溶