市政道路及管网工程资料填写范例Word格式文档下载.docx
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下面按每道工序涉及的表格内容、试验项目讲述资料如何规范填写。
地基与基槽验收记录
（陕）施管表15-1
单位工程名称：
西安市南北中轴线（电视塔～北二环）改造污水管道工程
勘察单位：
建设单位：
西安市政管理委员会设计单位：
西安市政设计研究院
施工单位：
西安市市政设施管理局监理单位：
西安科信市政工程监理有限公司
基槽所在工程部位
图示（比例1：
）
检查记录
基底几何尺寸
130m*2.2m（管段长度*沟槽底宽）
坑口放宽开挖尺寸
130m*4.84m（管段长度*沟槽上口宽）
基底位置、标高、放坡
WA18加～WA22加基底平均标高417.71放坡0.33
岩土状况（杂土、坑穴、空洞、软弱土层）
无杂土，坑穴、空洞软弱土层
周边建、构筑物
无（工地现状）
地下水情况
基坑支护、安全防护、堆载情况
竖撑4米/道，堆土与沟槽边距离大于1米（工地现状）
超挖情况
无
存在问题及处理办法
结论
土质基本与勘察相同
施工单位
监理单位
建设单位
项目技术负责人：
年月日
负责员：
质检员：
项目总监理工程师：
建设项目代表：
编号：
填写日期：
2009年04月15日
工序质量评定表
单位工程（部位）名称
西安市南北中轴线（电视塔~北二环）
改造污水管道工程
施工单位
西安市市政设施管理局
工序名称
沟槽
主要
工程数量
D800mm双壁缠绕管，长130m，共5个井段，沟槽宽2.2m
桩号
（井段）
WA18加~WA22加
序号
外观检查项目
质量情况
评定意见
1
CJJ3-903.1.1
无扰动槽底土壤，无超挖现象。
符合CJJ3-90标准的相关要求
2
CJJ3-903.1.2
槽底无受水浸泡、无受冻。
3
CJJ3-903.1.3
沟槽允许偏差符合下列规定。
检测项目
规定值或允许偏差
（mm）
实测值或实测点偏差（mm）
应检
点数
合格
合格率
（%）
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
槽底压实度
≥95%
96.0
95.3
96.2
95.7
96.1
95.8
96.5
95.2
94.1
97.2
97.0
96.6
93.3
槽底高程
±
20
-20
-13
-14
-5
-16
-21
-10
-12
-8
-15
18
槽底中线每侧宽度
≥1100
1120
1115
1055
1125
1130
1210
1150
1065
1200
1155
1045
1145
1165
1140
1170
1175
1135
30
26
86.7
沟槽边坡
≥0.33
0.35
0.36
0.34
0.30
0.33
0.37
0.38
0.32
27
90.0
交方
班组
接方
监理意见
平均合格率（%）
90.8
负责人
评定等级
施工项目技术负责人：
施工员：
质检员：
2009年04月15日
隐蔽验收检查记录
（陕）质检表4
工程名称
隐检部位
隐检工序
隐检日期
2009年04月15日
记录人
隐检内容
1、槽底压实度：
应检15点，合格14点，合格率93.3%。
2、槽底高程：
3、槽底中线每侧宽度:
应检30点，合格26点，合格率86.7%。
4、沟槽边坡：
应检30点，合格27点，合格率90.0%。
经检验符合CJJ3-90中第3.1.1条第3.1.2条第3.1.3条的有关规定，工序平均合格率90.8%
验收检查结果
以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。
参加隐蔽验收检查人员
项目经理
施工项目技术负责人
施工员
质检员
年月日
3：
7灰土垫层
垫层宽2.0m，灰土厚0.30m，垫层长130m
CJJ3-904.2.2
垫层压实度及允许偏差符合下列规定。
灰土压实度
97.5
96.7
94.6
95.6
91.7
垫层高程
0--15
-7
-9
-11
-6
100
垫层中线每侧宽度
+7
+10
+5
+8
+12
+6
85.7
垫层厚度
+9
-17
2009年04月16日
3:
2009年04月16日
1、灰土垫层压实度：
应检12点，合格11点，合格率91.7%。
2、垫层高程：
应检7点，合格7点，合格率100%。
3、垫层中线每侧宽度:
应检14点，合格12点，合格率85.7%。
4、厚度：
应检7点，合格6点，合格率85.7%。
经检验符合CJJ3-90中第4.4.2条的有关规定，工序平均合格率90.8%
年月日
安管
D800mm双壁缠绕管，长130m，共5个井段，120°
砂石基础
CJJ3-903.3.1
管道稳实，管底坡度无倒流水现象，缝宽均匀，管道内无泥土、砖石、砂浆、木块等杂物。
符合CJJ3-90标准的相关要求
CJJ3-903.3.2
安管允许偏差符合下列规定。
中线位移
管内底高程
-4
相邻管内底错口
93.3
91.1
2009年04月18日
安管
2009年04月18日
1、中线位移：
应检10点，合格9点，合格率90.0%。
2、管内底高程：
3、相邻管内底错口：
经检验符合CJJ3-90中第3.3.1条、第3.3.2条的有关规定，工序平均合格率91.1%
接口
D800mm双壁缠绕管，长130m，橡胶圈接口
CJJ3-903.4.1
接口平直，环形间隙均匀。
2009年04月19日
2008年04月19日
外观检查
经检验符合CJJ3-90中第3.4.1条的有关规定，工序合格。
WA18加~WA22加接口报验申请表
工程名称：
西安市南北中轴线（电视塔~北二环）改造污水管道工程编号：
致：
西安科信市政工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了WA18加~WA22加接口工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。
现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、隐蔽验收检查记录
2、工序质量评定表
承包单位（章） 西安市市政设施管理局
项目经理
资质证号
日 期 2009.04.19
审查意见：
项目监理机构
总／专业监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
无压力管道严密性试验记录
（陕）试验表48
×
市×
路排水工程
试验日期
×
年×
月×
日
西安市政道桥建设有限公司
管位地段
起止井号
自Y1号井至Y2号井段，带Y1号井，井型号
管道内径（mm）
管道材质
接口种类
试验段长度（m）
DN400
混凝土管
石棉水泥套环接口
34.0
试验段上游设计水头
（m）
试验水头
（高于上游管内顶）（m）
允许渗水量
（m3/24h·
km）
2．0
25.0
渗水量测定记录
次数
观测起始时间
t1
观测结束时间t2
恒压时间
t（min）
恒压时间内补入的水量W（L）
实测渗水量q
（L/min·
m）
9：
42
19．6
0．0126
折合平均实测渗水量
18.09m3/24h·
km
外观记录
试验时未见渗漏现象
使用标准
《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268
试验结论
合格
项目经理
项目技术负责人
质检员
（签名）
注：
管理单位、监督单位可作为邀请单位参加。
记录人：
记录日期：
日
（陕）质评表3
西安市XXX雨水管道工程
管座
主要
D400mmⅠ级钢筋砼管，长度34.0m，120°
混凝土基础，肩宽112mm，肩高200mm，管座底宽640mm。
（井段）
Y1~Y2
序号
CJJ32-903.2.1
管座允许偏差符合下列规定。
符合CJJ3-90标准的相关要求
检测项目
（mm）
△混凝土抗压强度
C20
见
试
验
报
告
肩宽
-2
87.5
肩高
+18
+23
蜂窝麻面面积
≤1﹪
0.5
0.9
班组
年月日
93.8
评定等级
优良
升级会员 