智慧健康养老应用试点示范申报书文档格式.docx

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姓名

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*经营情况

年份

总资产（万元）

资产负债率

业务收入（万元）

利润总额（万元）

智慧健康养老相关收入（万元）

研发/运营投入（万元）

研发/运营投入占上年度业务收入的比例

2019

企业简介

（重点突出企业在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字）

*所在地区资质情况

□智慧健康养老示范基地□居家和社区养老服务改革试点

□国家级医养结合试点单位

真实性承诺

我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。

法定代表人或负责人签字（章）：

公章：

年月日

注：

标*部分，提供相关证明材料。

二、示范企业创建方案

（一）企业简介和方案概述

1．企业简介

2．创建方案概述

（二）现有应用情况

1．产品/服务/软件/平台系统的技术功能介绍

2．产品/服务/软件/平台系统标准介绍

3．产品/服务/软件/平台系统市场化应用情况

4．产品/服务/软件/平台系统运营和效益情况

（三）创新性分析

1．技术创新/模式创新分析

2．相关知识产权介绍

3．相关特色介绍

（四）创建目标和发展思路

1．创建目标

2．发展思路

（五）具体创建内容和进度

1．具体创建内容

2．建设进度

（六）团队人员情况

（七）保障措施

1．稳定充足的资金来源

2．上下游合作资源

（八）可推广性分析

1．示范意义

2．推广价值分析

3．推广可行性分析

4．推广范围

三、证明材料

（一）企业资质

1．企业营业执照

2．组织机构代码证

3．税务登记证

4．企业所获奖励情况

（二）企业所在地区所获资质证明

智慧健康养老示范基地、居家和社区养老服务改革试点、国家级医养结合试点单位证明

（三）2019年企业经营状况证明

包括：

总资产、资产负债率、业务收入、利润总额、智慧健康养老相关收入、研发/运营投入、研发/运营投入占上年度业务收入的比例

*智慧健康养老相关收入证明请准确清晰地列出该收入范围的界定，并提供相关证明材料

（四）产品专利证书、软件著作权、企业产品/软件检测认证书复印件、产品/服务企业标准等

（五）申报企业对所涉及的产品、服务、平台或整体解决方案应提供相应可以表明其成熟并进入市场的证明材料

（六）2019年审计报告

〔示范街道（乡镇）〕

填写说明：

一、申报街道（乡镇）基本情况

街道（乡镇）

名称

地址

*街道（乡镇）情况

街道总人口数量（万人）

已投入资金情况（万元）

应用智能健康养老产品种类

智慧健康养老服务种类

智慧健康养老服务人数

智慧健康养老服务企业数量

智慧健康养老服务从业人员数量（万人）

街道（乡镇）简介

（重点突出街道（乡镇）在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字）

联合申报的企业或机构简介

（重点突出联合申报企业或机构在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字）

所在地区资质情况

负责人签字（章）：

公章：

年月日

1．标*部分，提供相应证明材料。

2．若联合申报的企业或机构为多家，则需将每家单位简介进行填写。

3．智能健康产品种类包括：

手环（腕带）、腰带、胸带类；

手表类；

服饰内置类；

心电监测类；

血压监测类；

血糖监测类；

血氧监测类；

体温监测类；

体重/体脂类；

家庭或社区用便携式多功能健康监测类；

基层诊疗随访类；

社区自助体验设备类；

智能听诊类；

智能监护类；

智能康复类；

智能护理类；

家庭服务机器人。

二、示范街道（乡镇）创建方案

（一）街道（乡镇）简介和方案概述

1．街道（乡镇）简介

（二）现有运行情况

1．街道（乡镇）已有资源和服务能力

2．服务标准、规范、体系建设情况

3．采用智慧健康养老产品情况

4．服务内容介绍

5．服务模式和服务运行情况

1．服务创新

2．模式创新

3．服务拓展能力

4．特色介绍

（四）发展思路和目标

1．发展思路

2．发展目标

包括目标人群规模、社会/经济效益、投入/运营思路等

（六）合作企业或机构情况

包括经营情况、规模、团队、技术/服务能力、在街道（乡镇）建设中承担的建设内容等

包括稳定充足的资金来源、健康养老资源整合、政策支持等

2．推广价值

3．推广可行性等

三、说明或证明材料

（一）已投入资金证明

（二）街道情况证明

街道（乡镇）总人口数、已投入资金情况、智慧健康养老服务人数、应用智能健康养老产品种类、智慧健康养老服务种类、智慧健康养老服务企业数量、智慧健康养老服务从业人员数量

*其中已投入资金情况、智慧健康养老服务人数、应用智能健康养老产品种类、智慧健康养老服务种类证明单独列出详细证明材料

（三）与企业合作情况相关说明或证明

（四）制定的服务标准、规范等证明

（五）所在地区资质情况证明

（六）所获的奖励

（示范基地）

一、申报基地基本情况

基地名称

*基地情况

（2019年）

基地总人口数量（万人）

智慧健康养老产业规模（万元）

配套政策数量

财政资金投入（万元）

智慧健康养老企业聚集数量

本地智慧健康养老企业数量

智慧健康养老服务覆盖人口（万人）

建设或申报的示范街道（乡镇）数量

基地简介

（重点突出基地在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字）

□居家和社区养老服务改革试点□国家级医养结合试点单位

真实性

承诺

年月日

二、示范基地创建方案

（一）基地简介和方案概述

1．基地简介

基础设施建设、资源配置、发展规划等方面

（二）已有基础情况

1．产业基础

产业链、基地企业

2．配套政策

包括资金支持，智慧健康养老服务的基地标准、地方标准或团体标准，基地管理和服务等

3．本地区落地应用

4．主要业绩等

1．产业发展特色

2．服务/模式创新

包括目标产业规模、服务规模、社会/经济效益、投入/运营思路等方面

（六）保障措施

包括政策支持、稳定充足的资金投入、多部门配合、健康养老资源整合等

（七）可推广性分析

3．推广可行性等分析

（一）已有的智慧健康养老相关产业规模、服务规模证明

（二）相关政策配套和资金支持证明

（三）建设或申报的示范街道（乡镇）数量

（四）已有的智慧健康养老相关产品/服务的基地、地方或团体标准

（五）所在地区资质证明

居家和社区养老服务改革试点、国家级医养结合试点单位证明

（六）所获荣誉