变更注册应提交的材料文档格式.docx

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中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1.本表供变更医师执业注册事项使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3.封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构

名称登记号

原执业

机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理医师资格时间

获得执业医师资格时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和

健康情况

其他需说

明的问题

拟变更

注册事项

申请人签字：

变更注册

理由

申请人签字：

机构意见

印章

负责人：

原执业机构上级主管部门审批意见

印章

原注册卫生行政部门

审批意见

拟执业

级别：

拟聘用的科目：

机构上级主管部门审批意见

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

医师执业

证书号码

执业医师

执业助理医师

备注

山东省医师执业注册

健

康

体

检

表

二〇一年月日

山东省卫生厅制

姓名:

性别:

照片

出生年月:

民族:

医师资格证书号码：

拟受聘医疗机构

名称：

地址：

邮编：

联系电话：

承检医院：

注：

本页内容由申请注册本人填写；

承检医院需在体检着照片上盖医院公章。

基本情

况及主

要病史

体重：

kg身高：

cm

血压：

kpa心率：

次/分脉搏：

次/分

药物史：

嗜好：

家族或遗传病史：

既往病史：

医师意见：

医师签名：

内

科

心：

肺：

肝：

胆：

脾：

胃：

肾：

精神、神经：

医师意见（初步诊断）：

外

头颈：

淋巴结：

四肢：

脊柱：

胸、腹：

乳房：

肛门：

泌尿生殖：

皮肤粘膜：

神

经

颅神经：

病理反射：

运动神经：

感觉：

五

官

视力：

左：

右：

眼底：

其他眼疾：

听力：

耳道：

鼓膜：

其他耳疾：

口腔粘膜：

鼻窦：

扁桃体：

咽喉：

辅

助

查

血常规：

尿常规：

肝功：

乙肝表面抗原：

胸透：

心电图：

腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：

结

论

主检医师签字：

年月日（承检医院公章）

注

册

机

关

意

见

注册机关盖章

1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；

2、体检后此表交注册机关。

辅助检查粘贴单

注:

本表正反面打印到A4纸上

聘任证明

我单位拟聘任同志从事（一级科目）（二级专业）工作，经审核后，同意该同志申请医师执业注册。

特此证明。

法定代表签名：

单位公章：

时间：