产房质控手册元月Word下载.docx
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3）“护士对本职工作满意率”护士长每年调查一次。
3、护理绩效考评：
每月考评记录、年度进行汇总，与护士绩效和评先挂钩。
4、《护理管理手册》每月按时完成，次月5号前上交护理部审
临床各项护理指标计算方法
合格件数
1、设备、急救物品完好率=—————————×
100%（合格分值100分）
检查总件数
合格件数
2、消毒、无菌物品合格率=——————————×
消毒无菌物品总件数
检查合格份数
4、护理文件书写合格率=——————————×
100%（合格分值95分）
被检查份数
知晓项
5、爱婴知识健康教育知晓率=———————×
100%（≥6分/项为知晓）
调查总项
满意项
7、相关护理服务满意率=———————————×
100%（≥6分/项为满意）
产后一小时内实施三早人数
8、母乳喂养“三早”率=——————————————×
100%
阴道分娩总数
会阴侧切数
9、会阴侧切率=——————————————×
阴道分娩总数
达标条款数
10、优质护理条款达标率=———————————×
100%
检查条款数
护理人员信息统计表
人数：
人核定产床数：
张床：
护=1：
学历：
研究生人、本科人、大专人、中专人
岗位管理：
管理岗1人；
临床岗：
人（含教学岗人）
含N3人（%）、N2人（%）、N1人和N0人（%）
管理岗
序号
姓名
出生年月
职称
最高
学历
护龄
注册证号
备注
护理工作年计划
重点：
管理、质量、安全、培训、教学、科研、优质护理服务等方面制定计划。
患者健康教育知识讲座计划
月份
内容
学时
主讲人
备注：
元月制定全年授课计划，资料：
授课时间、地点、参加人（医生、护士、患者、家属）、照片、课件按月装订保存。
优质护理服务“B”指标检查计划
条款
1
第一部分：
领导高度重视和支持护理工作
1-1、1-2、1-3、1-4、1-5、1-6、1-7
2
第二部分：
实施科学管理
2-1、2-2、2-3、2-4、2-5、2-6
3
第三部分：
改善护理服务
3-1-1、3-1-2、3-1-3、3-1-4、3-2
4
第四部分：
持续改进护理目标
4-1-1、4-1-2、4-1-3、4-2-1、4-2-2、4-2-3、4-2-4、4-2-5
5
持续改进护理目标
4-3-1、4-3-2、4-3-3、4-3-4、4-3-5
具体检查内容详见《优质护理服务评价细则（2014）》，具体检查结果详细记录在月检查表中
护理质量目标管理方案
病区（科室）质控管理小组
质控小组
职务
分工
组长
成员
科室质控组职责
1、护士长为科室护理质量目标管理和质量控制第一责任人，负责制定本科护理质控方案和计划，督促、检查各质控小组的工作情况，以达到持续改进。
2、各质控小组按照分管的质控目标，对照“标准”按计划进行检查，运用质量管理工具进行分析汇总、提出需改进的项目及措施，跟踪检查项目改进情况。
质控流程：
3、护士长每周跟班两次，检查护理岗位职责落实及核心制度执行情况，有检查记录。
4、每月末召开科室质量安全评析会，向全科护理人员通报当月质量检查及汇总结果，针对当月发生的护理质量安全（不良事件）进行讨论分析，制定改进措施。
护理质量控制目标
项目
合格（分/项）
目标值
检查方法
“三早”执行率
分娩一小时内实施“三早”
≥90%
每周实地查看或访谈5名分娩患者，并查阅记录。
会阴侧切率
每月统计，（会阴侧切人数÷
分娩总人数）×
阴道分娩会阴三度撕裂发生率
每月统计，（三度及以上撕裂人数÷
产妇及新生儿转运/交接正确执行率
转运安全，交接准确
≥95%
每周实地查看至少5名患者及相关记录
设备、急救药械完好率
1.备用状态；
2.药（物）卡相符；
3.符合管理要求。
每周检查一次。
消毒无菌物品合格率
100分/件
每周实地查看至少10件消毒液、物品及耗材
洗手正确率
掌握洗手指征，洗手规范
每周抽查2名助产士操作，提问相关知识。
护理文书书写合格率
≥95分
每周检查至少两种护理文书，每种至少5份。
护理岗位职责落实率
≥90分
护士长每月每个班次至少跟班检查一次
优质护理服务条款达标率
19条34款
A≥10%B≥60%
C≥100%
每月按计划，对条款进行现场评价一次
用药错误发生次数
未发生
《安全管理手册》上记录，查阅上报资料
输血反应发生次数
未发生（特殊情况除外）
患者高危风险发生次数
护理不良事件制度知晓率
准确回答相关内容
访谈护士，每月抽查护士总数≥30%
产科医生对助产士工作的满意率
≥6分/项
每月调查手术科室医生不少于30%
护士对本职工作的满意率
≥80%
每年调查一次
产妇对产房护理工作满意率
周实地查看或访谈5名分娩患者，并查阅记录。
护理工作月重点、月（季）小结
护理工作月重点
落实情况
第一周：
第二周：
第三周：
第四周：
护理工作月（季）小结
大事记：
重大抢救人次网上报道篇院外表扬人次
院内表扬人次感谢信封锦旗面
获奖/证书人次其他
院内表扬人次感谢信封锦旗面
获奖/证书人次其他
大事记说明：
计划外事宜：
未完成事项说明：
护理部审核：
年月日
月重点除常规计划外，应体现医院和护理部当前重点工作。
护理质量检查考核记录（1-1）
检查内容:
设备、急救管理□
日期
项目
责任人
存在问题及扣分
得分
检查者
备注:
1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“√”。
2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。
3、评分标准详见《护理质量管理手册》。
护理质量检查考核记录（1-2）
护理文件□：
3、“存在问题及扣分”详见《护理质量管理手册》。
护理质量检查考核记录（1-3）
消毒隔离□：
护理质量检查考核记录（1-4）
健康教育□：
护理质量检查考核记录（1-5）
护士行为规范与岗位职责落实□
护理文件□
一月份优质护理服务条款“B指标”检查内容
（2）（医院高度重视和支持护理工作）
检查时间
基本要求
达标等级
未达“B指标”的原因
改进措施
改进后
等级
1-1领导重视
科室成立专门小组，制定切实可行的方案，职责分工明确，实施目标管理
1-2护士数量
护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求
1-3人文环境
科室重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”
1-4仪器设备
护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案
1-5后勤保障
辅助科室对护理工作的支持和保障力度
1-6信息系统
医院信息系统能够为临床护理服务提供支持
1-7护士薪酬
有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高
评价细则详见《优质护理服务评价细则（2014）》
月质控数据汇总表（3）
一、设备、急救管理
问题点
次数
2、护理文件书写
3、消毒隔离
4、健康教育
5、护士行为规范及岗位职责落实
6、其他：
月质量检查不规范项目查检表（4）
不规范频次
百分比
设备、急救管理质量
护理文书书写质量
消毒隔离护理质量
健康教育质量
护士行为规范与岗位职责落实质量
优质护理服务质量
月发生频次最多问题查检表
项目：
数量
累计百分比
月护理质量指标评价（5）
（%）
检查
数目
合格或
发生数目
合格率（次）
统计数据
C≥100%
A
B
C
护理质量
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