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包括心率、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。
（5）S1与S2的鉴别
鉴别要点
第一心音
第二心音
音调
较低钝
较高而脆
强度
较响
较S1弱
时限
历时较长,持续约0.1秒
历时较短，约0.08秒
最响部位
心尖部
心底部
与心尖搏动的关系
与心尖搏动同时出现
心尖搏动后出现
与心动周期的关系S1与S2之间的间隔S2到下一心动周期S1的间隔
（收缩期）较短（舒张期）较长
（1）心音强度的改变：
S1增强：
常见于二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲状腺功能亢进和完全性房室传导阻滞。
S1减弱：
常见于二尖瓣关闭不全、P-R间期延长、心肌炎、心肌病、心肌梗塞和左心衰竭以及主动脉瓣关闭不全。
S1强弱不等：
常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。
S2增强：
常见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰竭。
S2减弱：
常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。
•杂音出现的时期和部位
1）收缩期杂音
二尖瓣区：
①功能性：
见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。
2相对性：
见于左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。
③器质性：
主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等，杂音为粗糙、吹风样杂音。
主动脉瓣区：
①器质性：
见于主动脉瓣狭窄。
杂音为喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。
②相对性：
见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。
杂音柔和，常有A2亢进。
肺动脉瓣区：
①生理性：
多见于青少年及儿童。
见于肺多血或肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对狭窄。
见于肺动脉瓣狭窄。
三尖瓣区：
①相对性：
多见于右心室扩大的病人如二尖瓣狭窄伴右心衰竭、肺心病心衰。
②器质性：
极少见。
其它咅8位：
常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。
2）舒张期杂音
见于风湿性二尖瓣狭窄。
主要见于较重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称AustinFlint杂音。
器质性
相对性
杂音特点
粗糙，呈递增型，
为舒张中晚期柔和，递减型，为舒张早期杂音，
杂音
常伴震颤
无震颤
拍击性
S1常有
无
开瓣音
可有
心房颤动
常有
X线心影
呈二尖瓣型，右室、左房增大
呈主动脉型，左室增大
可见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。
杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点,常向胸骨左缘及心尖传导，于前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。
月市动脉瓣区：
多见于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。
杂音呈递减型、吹风样、柔和常合并P2亢进,称Graham杂音。
常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。
见于三尖瓣狭窄，极少见。
3）连续，性杂音：
常见于先心病动脉导管未闭。
杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断。
在胸骨左缘第2肋间稍外侧，常伴有震颤。
第六节血管检查
1）脉率：
正常人脉率为60-100次/分,脉率少于心率，称脉搏短细。
心电图
一、临床心电学的基本知识
1.正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同，因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进。
2.P波：
代表心房除极的电位变化，正常人P波方向在I、II、aVF.V4-V6导联中均向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置、低平均可；
P波时间小于0.12s,振幅在肢导联小于0.25mV,胸导联小于0.2mV。
3.P-R间期：
从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间，成年人的P-R间期为0.12-0.20s.
4.QRS波群：
代表心室肌除极的电位变化，正常值0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。
正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过l.OmV;
V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs、或R型，R波一般不超过2.5mV;
胸导联R波自V1-V6逐渐增高，S波逐渐变小。
Q波：
除avR导联外，正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4,时间应小于0.04s。
5、J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点。
6、ST段自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。
在任何一导联，ST段下移一般不应超过0.05mV。
7、T波代表心室快速复极时的电位变化。
振幅一般不应低于同导联R波的1/10。
8、Q-T间期：
从QRS波群的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。
其长短与心率有关，心率在60-100次/分时，Q-T间期的正常范围应为0.32~0.44s。
9、U波：
T波之后0.02~0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，U波明显增高常见于血钾过低。
二心房、心室月巴大的心电图表现
1.右房肥大：
P波高尖，振幅＞0.25mV,以II、III、avF导联表现突出，又称“肺型P波”。
2.左房肥大：
P波宽＞0.12s,常呈双峰，两峰间距＞0.04s,又称“二尖瓣型P波”。
Ptf：
P波终末电势，是V1导联负相P波振幅与时间的乘积。
左房肥大时，V1导联Ptf＜-0.04mm*so
3.双心房肥大：
①P波宽＞0.12s,振幅＞0.25mV;
②V1导联P波高大双相，上下振幅超过正常范围。
4.左室肥大：
①QRS波群电压增高，V5或V-6导联的R波＞2.5mV,或V5的R波+V1的S波＞4.OmV（男性）或＞3・5mV（女性）。
肢导联：
I导联的R波＞l・5mV,aVL导联的R波〉1.2mV,aVF导联的R波＞2.OmV,或I导联的R波+III导联的S波〉2.5n）V°
②电轴左偏。
③QRS波群时间延长到0.10-0.11s,但一般＜0.12s。
④伴ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。
5•右室肥大：
①V1导联R/S＞1,V5导联R/SC1;
②V1导联的R波+V5导联的S波＞l・05mV;
③电轴右偏＞+90°
。
6.双侧心室肥大：
①大致正常心电图，因双侧心室电压同时增高，互相抵消。
②单侧心室肥大心电图，只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室大的图形被掩盖。
三、心肌缺血与ST-T改变：
1.心内膜下心肌缺血：
相应导联T波高大直立，ST段压低。
2•心外膜下心肌缺血：
相应导联T波倒置，ST段抬高。
3.冠状T波：
冠心病患者心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波，反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，亦见于心内膜下心梗及透壁性心梗患者。
四、心肌梗塞
1•基本图形：
①病理性Q波（宽＞0.04s,深》1/4R）或（^波；
②S-T段弓背向上抬高；
③对称性T波倒置。
2.分期：
①早期（超急性期）：
T波高大，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。
持续数分钟至数小时。
②急性期：
高耸T波开始降低后出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，抬高显著者可形成
单向曲线，继而逐渐下降；
T波由直立变倒置，并逐渐加深。
此期持续数小时或数周。
3近期（亚急性期）：
病理性Q波持续，ST段回到等电位线，T波由倒置较深变浅，持续
数周或数月。
4陈旧期（愈合期）:
S-T段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，仅留下坏死性Q波，持续3~6月或更长。
3.定位：
前间壁：
V1V2（V3）前壁：
（V2）V3V4（V5）广泛前壁：
VI-V6
前侧壁：
（V2）V3V4V5V6IaVL下壁：
II、III、aVF
侧壁（V5）V6IaVL后壁：
V7、V8、V9
五、心律失常
1.正常窦性心律：
窦性P波（II、III、aVF直立，aVRffi）;
P波规则出现，60-100次/分；
P-R
间期>
0.12s.
2.病态窦房结综合征：
①持续的窦性心动过缓，心率＜50次/分，且不易用阿托品等药物纠正；
②窦性停博或窦房阻滞；
③窦缓基础上出现室上性心律失常（房速、房扑、房颤等。
3.期前收缩：
房性期前收缩：
期前出现的异位P'
波，P'
R间期〉0.12s,代偿不完全。
室性期前收缩：
期前出现的QRS-T波前无P波；
QRS宽大畸形，时限〉0・12s;
T波与QRS主波
方向相反，代偿完全。
交界性期前收缩：
期前出现的QRS-T波，形态与窦性QRS相同；
可有逆形PT皮，代偿多完全。
4.阵发性室上性：
室上性期前收缩连续三次或三次以上，突发突止，频率160-250次/分，节律规则，QRS形态一般正常。
5.阵发性室性心动过速：
室性期前收缩连续三次或三次以上，频率140-200次/分。
若t发现P波,P波频率小于QRS波频率，房室分离。
6.房颤：
P波消失，代之以f波，f波频率350-600次/分，心室律绝对不规则。
7.房扑：
P波消失，代之以F波，F波频率250-350次/分，心室律一般规则，也可不规则。
&
心室扑动：
无正常QRS-T波，呈现相对规则的大振幅波动，频率200-250次/分，常不持久，不很快恢复，便转为室颤。
9.心室颤动：
QRS-T波完全消失，出现大小不等，极不匀齐的低小波，频率200-500次/分。
10•房室传导阻滞（AVB）:
①一度AVB：
P-R间期＞0.20s;
②二度I型AVB:
P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，呈周期性；
③二度II型AVB：
P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群；
④三度AVB:
P波与QRS波无关，P-P间距＜R-R间距，交界性或室性逸博心律。
11.完全性右束枝传导阻滞：
QRS时限＞0.12s,V1或V2导联QRS波群呈rsR，型或M型波，VI、V2、ST段轻度压低，T波倒置。
12.完全性左束枝传导阻滞：
QRS时限＞0.12s,V5、V6、I、aVL导联R波增宽，顶峰粗钝或
有切迹，V1、V2呈rS波或宽而深的QS波。
补充问答题：
第1节正常心电图
1.平均心电轴的常规测量方法？
通常可根据肢体I、【II导联QRS波群的主波方向，以估测心电抽的大致方位：
若I、III导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0—90度）；
若I导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；
若III导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。
此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如I导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。
2.T波的意义。
波型特点及正常值？
代表快速心室复极时的电位改变，是ST段后出现的一个圆钝较大且占时较长的波。
正常值
（1）方向：
在正常情况下，T波的方向大多和QRS主波的方向一致，在I、IIV4—V6导联向上，aVR向下，111、aVL、aVF、V1-V3导联可以向上、双向或向下，但若VI的T波向上，则V2-V6导联就不应再向下。
（2）振幅：
在正常情况下，除III、avL、avF.V1-V3导联外，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。
T波高度在胸导联有时可高达1.2—1.5mV而尚属正常。
3・P・R间期的意义及正常值？
P—R问期为0・12-0.20s。
在幼儿及心动过速的情况下，P-R间期相应缩短，在老年人及心动过缓的倩况下，P—R间期可略延长，但不超过0.22s。
P-R间期包括激动通过结间束，加上激动通过房室交界区及希氏束的时间。
若P-R间期增长而P波并不增宽（在0.11s以内），便表示激动在房室结及房室束中有过长的停滞。
在正常的心率下，成年人的P-R间期一般是在0.12s至0.20s之间。
在幼儿及心动过速的情况下，其P—R间期可能相应地减短。
例如成年人的心率，如果每分钟是100次，其P-R间期便不应超过0.19s。
如P-R问期过短或过长，则应注意检查各导联中P波的形态、P波与R波的关系及QRS的宽度，以辨明是否有交界性心律、房室传导阻滞、房室脱节、预激综合征等
4.QRS波的意义及正常值？
代表全部心室肌除极的电位变化。
时间：
正常成年人多为0.06-0.10s,最宽不超过0.llso
5.Q波及ST段的正常值？
自QRS波群的终点至T波起点间的线段，表示心室除极刚结束尚处在缓慢复极的一段短暂时间。
正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移不应超过0.05mV;
ST段上升在VI-V2导联不超过0.3111V,V2不超过0.5mV,V2-V5与肢体导联均不超过0.lmV。
第2节借性期前收缩
（-）房性期前收缩的心电图诊断标准。
1.提前出现的房性P，波，P，形态与同导联的窦性P波有一定差异。
2.P^-R间期一般在0.12-0.20s。
3.P'
波之后的QRS-T可有三种表现：
（1）P,波之后的QR5-T波群正常（与同导联窦性激动的QRS—T—致），最常见。
（2）严波之后的QR5-T波群变形，称房性期前收缩伴室内差异性传导或房早伴室内差异性传导。
（3）P，波之后无QRS-T波群，称未下传性房性期前收缩或房早未下传。
3•代偿间歇多不完全。
4.房性期前收缩伴室内差异性传导与室性期前收缩如何鉴别?
房性期前收缩伴室内差异性传导时，因房心卩波之后的QRS波群增宽变形，应注意与室性期前收缩鉴别。
前者可见房性P，波，且代偿间歇不完全。
后者提前出现的最宽大畸形RQRS-T波群，之前无相关的P波，其后代偿间歇完全。
第3节室性期前收缩
1.室性期前收缩的心电图特征。
（1）提前出现宽大畸形的QRS-T波群，QRS时间＞0.12秒，T波与QRS主波方向相反；
（2）其QRS前无相关的P波；
（3）代偿间歇完全。
2.何为代偿间歇？
代偿间歇：
期前收缩之后常伴随一个长的间歇，称代偿间歇。
若联律间期与代偿间偿之和恰好等于两部的窦性周期，称代偿间歇完全，若小于两倍，则代偿间歇不完全。
第4节窦性心动过速
1.窦性心动过速的心电图特征？
（1）P波为窦性（II、III、aVF导联直立、aVR导联倒置），心率快时T-P融合。
（2）成人窦性P波频率，100次/分。
一般在100-150次/分，很少超过160次/分以上（青少年及儿童偶尔可达200次/分，少数幼儿甚至可达230次/分）。
（3）P-R间期》0.12秒。
（4）P-P间期之差＜0.12秒。
2•何为窦性P波？
窦性P波窦房结发出激动传人心房，引起心房除极产生P波。
窦性P波的方向，I、n、III、aVF导联直立，avl导联倒置。
3•何为窦性心律？
（1）窦性P波规律出现在3次以上（1、II、aVF导联直立，aVR导联倒置）。
（2）频率正常成人60-100次/分，婴儿110-150次/分，随年龄增长心率逐渐减慢。
（3）同一导联P-P间距之差＜0.12秒。
（4）每个窦性P波之后继有Qn5波群，P-R间期》0.12秒
第5节窦性心动过缓
一、心电图特征
1.P波为窦性（II、III、aVF导联直立，aVF导联隹置）。
2.正常成人窦性P波的频率＜60次/分，一般在40-60次/分，偶尔可漫至35次/分。
3.P-R间期>
0.12秒。
窦性心动过缓常伴窦性心律不齐，亦可出现逸博性心律。
其发生原因多数是由于迷走神经张力增高,少数是由窦房给本身发生了病变所致。
第6节屏扑、房颤
1.心房扑动的心电图特征?
a.P波消失，代之以F波，即心房扑动波。
F波特点是；
外形相同，大小一致，快速规则的锯齿状波,频率为250-350次/分。
F波在II、III、aVF、VI导联中最为明显。
F波之间密切衔接，无等电位线。
b.QRS波群形态和时限是室上性的，一般不增宽，当心房扑动伴有室内差异性传导时，QRS波群多呈右束支传导阻滞图形。
c.室率可快、可慢、可规则或不规则，这取决于心房向心室的传导比例。
2.心房颤动的心电图特征?
（1）P波消失，代之以f波，（心房行颤波）。
f波的特点是大小不等、形状各异、间隔不等、不规则的细小波。
频率一般在350-600次/分，f波这间无等电位线存在。
fi波一般在VI导联及II、III、aVF、导联最清楚，其余导联的f波较少，甚至看不见。
QRS波群为室上性能般不增宽。
当伴有束支传导阻滞、预缴综合征或室性早搏时，出现QRS波群增宽变形。
（2）心室律绝对不规则。
在100-180次/分，称为慢率型心房颤动。
心室率在180次/分以上时，称为极速型心房颤动。
3.心房颤动合并室内差异性传导与心房颤动合并室性早搏的鉴别？
1）前者多发生在心室率较快时；
后者常发生在心室率较慢时。
2）前者多紧跟长P-R间期后发生（即长-短周期现象）；
而后者无此现象。
3）前者无固定的配对间期；
而后者多有固定的配对间期。
4）前者多表现为右束支传导阻滞图形，呈三相波；
而后者多呈二相波。
5）前者其后多无类代偿间歇；
后者其后多有类代偿间歇。
6）前者多发生在尚未被洋地黄控制的快速形心房颤动时，且心电图上无洋地黄中毒或作用的表现；
后者多在洋地黄中毒时发生，且常有洋地黄中毒或作用的心电图表现。
7）前者停用洋地黄后增多；
后者停用洋地黄后则减少。
第7节II度、III度房室传导阻滞
1.何为文氏现象?
II度I型阻滞部位在希氏束主干以上房室结区，其绝对不应期和相对不应期均有病理性延长（但绝对不应期延长较轻），曜结区的递减性传导发生阻滞性传导延缓，而使P-R间期逐渐递增。
而当室上性冲动落在房石结区的绝对不应期时，即发生阻滞性传导中断，引起心室漏博，发生较长的漏博间歇。
心电图特征：
1）窦性P波，P・P间距规则。
2）P-R间期逐渐延长，直到P波不能下传而发生QRS波群脱落，脱落后的P-R间期又为最短
3）脱落之前P-R间期逐渐缩短。
4）QRS波群形态正常。
以上心电图特征又称为文氏现象，概括地说，即为：
P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波脱落，脱落后传导组织得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。
2.完全性房室传导阻滞的心电图诊断？
（1）心房与心室各自激动，呈完全性房室脱节，P-P及R-R间期均等，P-R间期不固定。
（2）心室率慢于心房率。
（3）QRS波群可以正常宽大或畸形，起搏点如位于交界区或希氏束，QRS波群形态基本正常；
如起搏点位于希氏束以下，则QRS波群宽大畸形。
3.II度II型房室传导阻滞的心电图特征？
第二度II型房室传导阻滞莫氏II型①P-R间期固定，可正常或延长。
②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1：
1；
2:
1;
3:
2;
4:
3等。
下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。
第二度II型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。
第8节左右心室吧厚
1.右心室肥厚的心电图特征?
（1）QRS波群电压增高Rv5大于2.5mV;
Rv5大于4.OmV（女性大于3.5mV）;
Ravi大于1.2mV;
RavF大于2.OmV;
R1大于1.5mVo
（2）QRS电轴左偏，大多在-10以上。
（3）QRS间期延长大于0.10s（一般不超过0.11s）,V5或V6的室壁激动时间延长超过0.05s。
（4）ST-T改变STV5、Y6、avL、avF下移超过0.05n】v,T波低平、双向或倒置。
2.左心室肥厚的心电图特征？
（1）QRS电压增高Rvl大于1.Omv,Sv5>
0.7mV,Rvl+Sv5>
l.2mV;
VI的R/S>
1,V5的R/S<
1,Ravr>
0.5mv#
（2）QRS的电轴右偏，常超过+110。
（3）VI室壁激动时间大于0.03秒。
（4）STvl-v3下移超过0.05mV,T波倒置。
第9节典型心肌缺血
1.冠状T波的特点？
T波形态特点表现为顶端或底端尖锐，两支对称，波形变窄，形似箭头，习惯上称为冠状T波。
并且,心肌缺血时T波常表现为“易变性T波”这种缺血性T波时轻时重，时有时无。
此取决于冠状动脉供血的改善或恶化。
引种现象是慢性冠状动脉供血不足的一个心电图特征。
2.缺血性ST段的表现?
缺血性ST段改变ST段降低大于0.05mV,可表现为水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血
（类水平）型。
3.典型心肌缺血的心电图诊断依据？
a.缺血性T波改变。
T波形态特点表现为顶端或底端尖锐，两支对称，波形变窄，形似箭头，习惯上称为冠状T波。
并且，心肌缺血时T波常表现为“易
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