《医院感染管理规范》中二甲医院医院感染漏报率感染率标准是多少Word文件下载.docx

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　　1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年1月重新建立了“医院感染管理委员会”和“临床科室感染监控小组”。

　　2、1月份在院领导的倡议和支持下，以及按照《二级甲等医院评审》工作的要求，医院感染管理工作加入了我院每月一次的全院医疗、护理质量督查工作中，并进一步制定和完善了医院感染管理考核标准。

　　二、医院环境监测方面

　　院感办定期对医院环境卫生、消毒、灭菌效果等进行监督、监测和汇总，及时分析监测结果，发现存在的危险因素，并寻找有效的预防和控制办法，减少与控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

　　截至目前为止，已对我院注射室、治疗室、换药室、供应室空气，物体表面，医护人员手部等抽检了54次，采检样品平均值达到了91%以上，在今后加大对各科室消毒操作规程的监督，为采检样品平均值达到100%而努力。

　　三、菌物品的管理

　　为了提高医疗质量和防护措施，从而加大了对无菌物品，一次性物品和各种消毒产品的采购、管理和使用；

严格检查产品三证、质量和有效期；

定期不定期下科室检查指导工作人员日常工作中使用一次性物品、无菌物品、消毒产品的情况。

　　四、消毒管理

　　加强了对各科室日常使用消毒设施和消毒剂的强度、浓度、有效期限等情况的监督检查工作，

　　五、病历监测

　　20xx年第一季度院内感染率监测情况如下：

1-3月份共收治住院病人949人，发生5例医院感染病例，第一季度医院感染率为0.52%。

　　20xx年第一季度院内感染漏报率的监测情况：

漏报率为0。

　　六、医疗废物的管理

　　按照县环保局，县监督所的相关要求和《医疗废物管理条例》的标准，严格管理我院医疗废物的产生、暂存、运送、处置、消毒、登记和相互交接等重点环节。

定期不定期下科室监督检查有关医疗废物的各项工作情况，指导工作人员正确分类、回收、运送、登记和处置；

并在院领导的大力支持下为他们配备了相应的防护用品，运送工具等。

按照环保局的要求每月和每季度对全院医疗废物的产生量和处置量进行归纳总结，并按时向环保局汇报和存档。

　　七、医院感染管理培训

　　采取集中培训与日常督查指导，考查提问等多种形式，增加了全

　　院工作人员的医院感染知识，提高院感意识。

第一季度对71人次进行了培训（应161人次，因工作人员参加劳动，请病假人员较多，覆盖率较低）。

　　八、手卫生的管理

　　按照《手卫生管理规范》内容，制定了手卫生依从性计划，进行一次理论和操作手卫生培训，并抽查42人次进行手卫生操作。

　　九、完善医院感染管理考核制度

　　制定了医院各科室感染管理考核标准，加大对各科室的定期院感督导检查，每月到各科室进行打分考评，做到发现问题及时进行反馈整改。

　　篇三：

医院感染管理制度制度汇编

　　医院内感染管理制度汇编

　　花园镇卫生院

　　目录

　　一、医院感染管理制度---------------------------------------------------------------------------------------1

　　二、医院感染管理科工作制度------------------------------------------------------------------------------1

　　三、医院感染发病率监测制度------------------------------------------------------------------------------2

　　四、医院感染病例监测登记报告制度---------------------------------------------------------------------3

　　五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度---------------------------------------------------------------3

　　六、医院感染管理培训教育制度---------------------------------------------------------------------------5

　　七、医院感染暴发报告、控制制度------------------------------------------------------------------------5

　　八、消毒药械的管理制度------------------------------------------------------------------------------------6

　　九、抗感染药物管理制度------------------------------------------------------------------------------------7

　　十、消毒隔离制度---------------------------------------------------------------------------------------------7十一、医疗废物管理制度------------------------------------------------------------------------------------8十二、医疗废物处置流程------------------------------------------------------------------------------------9十三、一次性使用无菌医疗用品的管理制度-----------------------------------------------------------10十四、医护人员发生职业暴露后的处理措施-----------------------------------------------------------11重点科室、部门医院感染管理制度

　　一、门诊部医院感染管理制度-----------------------------------------------------------------------------13

　　二、急诊科医院感染管理制度-----------------------------------------------------------------------------14

　　三、治疗室、换药室、注射室、处置室感染管理制度-----------------------------------------------15

　　四、普通病房医院感染管理制度--------------------------------------------------------------------------16

　　五、手术室医院感染管理制度-----------------------------------------------------------------------------18

　　六、特殊感染手术间的管理制度---------------------------------------------------------------------------19

　　七、供应室医院感染管理制度------------------------------------------------------------------------------19

　　八、检验科医院感染管理制度------------------------------------------------------------------------------21

　　九、放射科医院感染管理制度------------------------------------------------------------------------------21

　　十、医疗废物暂储地医院感染管理制度-----------------------------------------------------------------22各级人员医院感染管理职责

　　一、医院感染管理小组职责---------------------------------------------------------------------------------23

　　二、医院感染管理科职责------------------------------------------------------------------------------------23

　　三、临床科室医院感染管理小组职责---------------------------------------------------------------------24

　　四、临床兼职监控医师职责---------------------------------------------------------------------------------24

　　五、临床兼职监控护士职责--------------------------------------------------------------------------------24六、临床医务人员医院感染管理职责---------------------------------------------------------------------25七、医务科医院感染管理职责-----------------------------------------------------------------------------25

　　八、检验科医院感染管理职责------------------------------------------------------------------------------26

　　九、感染性疾病科医师职责--------------------------------------------------------------------------------26

　　十、医疗废物回收人员职责---------------------------------------------------------------------------------26传染病疫情报告制度-----------------------------------------------------29肠道门诊工作规程------------------------------------------------------30

　　一、医院感染管理制度

　　1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、国家卫计委《医院感染管理规范（试行）》、《消毒技术规范》等制定医院感染管理制度。

　　2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。

各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。

　　3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。

　　4、各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测　　

，资料保存完整。

　　5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。

　　6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。

　　7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。

　　8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。

　　二、医院感染管理科工作制度

　　1、加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。

　　2、负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。

　　3、健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。

　　4、深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。

　　5、做好全院医院感染发病率、医院感染危险因素及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求

　　上报。

　　6、定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。

　　7、定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。

　　8、对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。

　　9、对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。

遇有突发事件时应及时向领导报告。

　　10、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

　　11、定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。

　　三、医院感染发病率监测制度

　　1、认真执行医院感染病例上报的有关规定，降低医院感染发病率、漏报率，杜绝医院感染的暴发流行。

　　2、临床科室医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，并采取有效地防治措施。

　　3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的《医院感染的分类及诊断标准》，对所经治的病人实施主动而连续的监测。

　　4、对疑似和确诊的医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。

　　5、对已确诊的医院感染病例，经管医师必须填写医院感染病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院感染管理办公室统一回收；

病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内，如实填写。

　　6、医院感染管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。

　　7、一旦有医院感染暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速采取有效的措施。

　　8、医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资

　　料，每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。

　　四、医院感染病例监测登记报告制度

　　1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。

　　2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。

　　3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。

　　4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。

　　5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。

　　五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度

　　根据《医院感染管理规范》要求，按照《消毒技术规范》方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。

（一）压力蒸汽灭菌程序监测

　　1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。

　　2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；

包内应用化学指示卡作包裹控制监测；

预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次b—d试验，作为设备控制监测。