Ⅱ型糖尿病诊疗规范文档格式.docx

Ⅱ型糖尿病诊疗规范文档格式.docx

《Ⅱ型糖尿病诊疗规范文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《Ⅱ型糖尿病诊疗规范文档格式.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

Ⅱ期：

间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率（UAE）正常（<

20μg/min或<

30mg/d），病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；

Ⅲ期：

早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为20～200μg/min或30～300mg/24h，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；

Ⅳ期：

临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；

Ⅴ期：

肾衰竭期。

值得注意的是，T1DM患者可出现以下情况，如白蛋白尿不伴视网膜病变、血压特别高、蛋白尿迅速进展、出现血尿、存在全身性疾病等时应考虑非糖尿病性肾病；

鉴别困难时，可以通过肾脏穿刺病理检查进行确诊。

糖尿病肾病达到肾衰竭者需透析或移植治疗。

一般GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L时应积极准备透析治疗。

2）糖尿病视网膜病变

视网膜改变可分为六期，分属两大类。

I期：

微血管瘤、小出血点；

出现硬性渗出；

出现棉絮状软性渗出。

以上I～Ⅲ期为背景性视网膜病变。

新生血管形成、玻璃体积血；

V期：

纤维血管增殖、玻璃体机化；

Ⅵ期：

牵拉性视网膜脱离、失明。

以上Ⅳ～Ⅵ期为增殖性视网膜病变（PDR）。

（表2）糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。

患者一经确诊为糖尿病，医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间（表3）。

临床随访期间，主要观察指标包括全身指标和眼部指标，全身指标有糖尿病病程、血糖（含糖化血红蛋白）、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史等；

眼部指标有视力、眼压、房角、眼底（微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、IRMA、VB、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等）等。

表2糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准

病变严重程度

散瞳眼底检查所见

无明显视网膜病变 

无异常

轻度非增殖期（NPDR）

仅有微动脉瘤

中度非增殖期（NPDR）

微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现

重度非增殖期（NPDR）

出现下列任何一个改变,但无PDR表现

　1.任一象限中有多于20处视网膜内出血

2.在两个以上象限有静脉串珠样改变

　　3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常

增殖期（PDR）

出现以下一种或多种改变

新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血

表3糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议

糖尿病类型

首次检查时间

随诊时间

1型

发病3年后

每年1次

2型

确诊时

妊娠前

妊娠前或妊娠前3个月早期

DR0-NPDR中度：

q3-12m

NPDR重度：

q1-3m

3）糖尿病周围神经病变：

糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制差相关。

糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型，最常见的分型如下：

1）远端对称性多发性神经病变：

是糖尿病周围神经病变（DPN）最常见类型；

2）局灶性单神经病变：

或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经；

3）非对称性的多发局灶性神经病变：

同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变（或非对称性多神经病变）；

4）多发神经根病变：

最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状；

5）自主神经病变：

糖尿病自主神经病变（DAN）是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。

4）糖尿病大血管病变

糖尿病是心血管疾患的独立的危险因素。

空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也和发生心血管疾病的危险性增加相关。

心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。

糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。

与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展较快。

作为代谢综合征的重要组分，已知动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂代谢异常等在糖尿病（主要是T2DM）人群中的发生率均明显增高。

动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

【辅助检查】

糖代谢异常严重程度或控制程度的检查：

尿糖、血糖和OGTT、糖化血红蛋白。

胰岛β细胞功能检查：

胰岛素释放试验、C肽释放试验等。

并发症检查：

急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心肝肾脑眼科、口腔及神经系统系统的各项辅助检查等。

有关病因和发病机制的检查：

GADA、ICA、IAA及IA-2A的联合检测；

胰岛素敏感性检查；

基因分析等。

【诊断】

目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999），要点如表4

表4 

2型糖尿病诊断标准

静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）*

1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加

1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）

或

2）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）

3）葡萄糖负荷后2小时血糖

2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断

≥11.1（200）

≥7.0（126）

　　【鉴别诊断】

2型糖尿病需与1型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病、其他特殊类型糖尿病鉴别。

【治疗】

糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。

（表5）

表5.中国2型糖尿病的控制目标

目标值

血糖（mmol/L）* 

空 

腹

3.9–7.2mmol/l（70–130mg/dl）

非空腹

_<

10.0mmol/l（180mg/dl）

HbA1c（%）

<

7.0

血压（mmHg）

130/80

HDL-C（mmol/l） 

男 

性

>

1.0（40mg/dl）

女 

1.3（50mg/dl）

TG（mmol/l）

1.7（150mg/dl）

LDL-C（mmol/l） 

未合并冠心病

2.6（100mg/dl）

合并冠心病

1.8（（70mg/dl）

体重指数（BMI，kg/m2）

24

尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 

男性

女性

尿白蛋白排泄率

2.5（22mg/g）

3.5（31mg/g）

20μg/min（30mg/d）

主动有氧活动（分钟/周）

≥150

*毛细血管血糖

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。

如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。

1）口服降糖药物

口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂）。

（1）双胍类：

目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。

适应证：

①T2DM：

尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物。

②T1DM：

与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。

临床应用：

儿童不宜服用本药，除非明确为肥胖的T2DM及存在胰岛素抵抗。

（2）磺脲类药物：

磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；

磺脲类药物还可以导致体重增加。

有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。

患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。

SUs作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。

年龄>

40岁、病程<

5年、空腹血糖<

10mmol/L时效果较好。

随着疾病进展，SUs需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用。

当T2DM晚期β细胞功能几乎消失殆尽时，SUs及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，而必须采用外源性胰岛素替代治疗。

（3）噻唑烷二酮类药物：

噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。

（4）格列奈类药物：

需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。

（5）α-糖苷酶抑制剂：

适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。

（6）二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）：

单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。

目前临床应用的有维格列汀、沙格列汀、西格列汀。

2）胰岛素治疗

（1）由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖。

（2）一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。

（3）开始胰岛素治疗后应该继续坚持饮食控制和运动，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。

3）GLP-1受体激动剂：

促进胰岛β细胞增殖、减少凋亡，增加胰岛β细胞数量。

可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。

目前临床常用的有艾塞那肽、利拉鲁肽。

【入院标准】

1.初发糖尿病无并发症及合并症，饮食、运动血糖控制不佳，空腹血糖＞9mmol/L或/和餐后血糖＞14mmol/L。

2.非初发糖尿病，饮食、运动、药物治疗血糖控制不佳，空腹血糖＞8mmol/L，餐后血糖＞13mmol/L。

3.血糖波动大、并频发低血糖。

4.围手术期需控制血糖。

5.合并任何一个急慢性并发症；

初得糖尿病患者，住院治疗能学习糖尿病基本知识，学会自我监测。

住院护理初评估根据病人（入院护理评估记录）进行，使用疼痛、营养等评估工具。

【特殊危重指征】

血气分析提示糖尿病酮症酸中毒，血乳酸水平提示乳酸酸中毒。

合并休克或昏迷。

重度低血糖处于半清醒或无意识或陷入昏迷伴或不伴抽搐。

【出院标准】

1.　空腹血糖6-7mmol/L，餐后2h血糖8-10mmol/L。

2.　相关并发症的检查，慢性并发症症状得以改善。

3.　掌握糖尿病饮食及自我监测，出院后需胰岛素治疗者完全掌握胰岛素的注射方法。

【出院指导】

糖尿病饮食，规律用药，定期监测血糖。

出院后1周携带门诊病历、出院记录等临床资料至内分泌科门诊复诊，主诊医师全面评估患者的病情，必要时开具相应的检查项目。

并根据患者当时的情况，决定下次复诊的时间。

紧急就诊指征：

如出现糖尿病酮症、酮症酸中毒、低血糖症致意识不清等情况应紧急就诊。

妊娠期糖尿病诊疗规范

作者：

来源：

内分泌二科发布时间：

2015年01月09日点击数：

69

　　【定义】

　　妊娠期糖尿病是指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为孕前糖尿病，而非妊娠期糖尿病。

孕前糖尿病可能在孕前已确诊或在妊娠期首次确诊。

　　【病因】 

目前无明确病因，有研究表明与遗传和环境等因素有关。

GDM高危因素包括：

年龄在30岁以上、肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性、不明原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。

　　【临床表现】 

多数无任何临床症状，仅于产前检查或因各种疾病就诊化验时发现血糖高。

若血糖明显升高时可出现口渴、多饮、多尿，易饥、多食，孕期体重增长较慢甚至减轻。

有时可伴发乏力、皮肤瘙痒、视物模糊等不适。

　　【辅助检查】 

静脉血糖是诊断妊娠期糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制病情的主要指标。

糖化血红蛋白（HbA1C）反应患者近8-12周平均血糖水平。

C肽测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素影响，C肽释放试验可反应患者胰岛功能情况。

　　【诊断】

1.对未被诊断为孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕妇，在妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行75gOGTT。

75gOGTT方法：

75gOGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。

检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。

75gOGTT的诊断标准：

服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L。

任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。

2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。

FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；

FPG＜4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，可以暂不行OGTT；

FPG≥4.4mmol/L，且＜5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。

不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验（GlucoseChallengeTest，GCT）。

【鉴别诊断】妊娠期糖尿病需与以下疾病相鉴别：

1型糖尿病合并妊娠，2型糖尿病合并妊娠，糖尿病酮症等疾病。

一旦确诊妊娠期糖尿病，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。

医学营养治疗和运动指导3-5天后，若空腹及餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或出现饥饿性酮症，应及时加用胰岛素。

常用于妊娠期糖尿病的胰岛素制剂有：

超短效人胰岛素类似物（如门冬胰岛素注射液）、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素类似物（如地特胰岛素）。

【并发症及其处理】

　　1.妊娠期高血压：

每次妊娠期检查应监测孕妇的血压及蛋白尿，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。

　　2.羊水过多：

注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。

　　3.糖尿病酮症酸中毒：

若患者出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意监测血糖、尿酮体、血酮体、电解质、酸碱失衡等，必要时行血气分析，明确诊断，及时给予小剂量胰岛素补液消酮、纠正酸碱失衡及电解质紊乱，改善循环、去除诱因。

4.感染：

注意孕妇有无白带增多、外阴搔痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期进行尿常规监测，及时给予抗感染治疗。

5.胎儿窘迫：

应定期行产科超声明确胎儿生长发育情况，注意观察胎动，定期行胎心监护，必要时给予促胎肺成熟，必要时提前终止妊娠。

1.经饮食治疗及运动指导3-5天，若空腹血糖或餐前≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L者，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者。

2.糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒：

血糖明显升高，一般≥11.1mmol/L，尿糖强阳性，尿酮体阳性，且血酮体＞1.0mmol/L。

若PH＜7.3，和/或碳酸氢盐＜15mmol/L，则考虑存在酸中毒。

3.经饮食及运动控制血糖后，餐前或夜间频繁出现心慌、大汗等低血糖反应者。

1.糖尿病酮症酸中毒

2.高渗高血糖综合征

空腹及餐前血糖≤6mmol/L，且餐后2h血糖≤8mmol/L。

1.院外糖尿病饮食，适当运动，规律监测血糖，若血糖控制不达标，需按时应用胰岛素治疗，注意避免发生低血糖反应。

2.每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后前30min、三餐后2h末梢血糖共7次。

每周内分泌科门诊定期复查血糖，每2月监测糖化血红蛋白，定期进行产科门诊行产前检查。