超声科关于建立疑难病例讨论会诊制度的决定Word文档格式.docx

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4）产前筛查疑有问题者引产或出生后随访对照；

三、随访方法：

1、病区抽查，每月由质控小组指定随访医生抽查至少一具病区的住院病人的出院记录，检查超声诊断与手术病理诊断或其他诊断的符合情况，统计符合率。

2、专题随访，建立心矲管系统疾病与小器官、腹部与妇道科系统疾病等的专人专项随访登记制度。

根据工作情况，安排专科专病的随访，如先心病、乳腺癌、甲状腺癌专题超声随访，胎儿异常专题随访，每一专题统计符合率。

1）心血管系统与小器官专题疾病随访组，由专人负责随访记录和疾病追踪，科室其他医师配合完成。

2）腹部疾病与妇产科专题疾病随访，由专人负责随访登记和病例追踪，科室其他医师负责配合完成；

3、个案随访，超声诊断医生将日常工作中所遇到的疑难病例进行标注、登记，并进行追踪随访。

各诊室每天所遇有价值病例和疑难病例；

当班医生记录登记随访联系方式，以便今后进行随访联系；

要求每位医生每月至少随访2位以上疑难病例。

四、建立完善的随访登记制度，并有完善的登记资料，包括患者姓名、性别、年龄、临床诊断、超声诊断、处理情况（手术者有病理诊断），各专题随访组专门的登记随访记录本。

各个随访组诊断符合率、统计假阳性、假阴性等。

并建立电子文档。

五、反馈

1、每月在科室业务学习讨论会上，由科主任或副主任主持，由随访医生制作PPT，汇报每月或/和专题及个案情况，重点汇报误诊，漏诊病例及符合率情况，进行超声图像的解读。

2、科内医生展开讨论、分析误诊、漏诊的原因，提出改进的措施，不断提高超声诊断质量，提高我科医生业务水平及能力。

3、随访医生做好资料的整理归档和随访小结、会议记录。

4、积极鼓励科内医生，根据随访资料撰写论文、提高调研水平。

超声科重点病例随访项目：

一、危急值病例

1、外伤及介入治疗后等其他原因至胸腹腔积液疑似脏器破裂出血；

2、腹主动脉瘤破裂或夹层动脉瘤；

3、急性坏死性胰腺炎；

4、急性化脓性刞囊炎并急性胆囊穿孔，急性胆道梗阻；

5、发现腹盆腔脏器破裂并大出血；

6、卵巢囊肿蒂扭转缺血坏死；

7、晚期妊娠胎盘早剥致孕妇及胎儿出现生命危险；

8、心包大量积液合并心包堵塞；

9、急性左心衰；

10、四肢动脉急性栓塞；

11、心便后室壁瘤破裂（或破裂可能）；

二、产前超声筛查发现畸形病例；

三、复杂先心病病例；

四、疑难病例（腹腔实质脏器及小器官占位病例、腹盆腔巨大包装来源不明病例）；

五、存在潜在纠纷的病例。

诊断报告书写规范及审核制度

超声诊断报告书写规范与审核制度

一、书写规范

1、一般项目：

包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线病灶大小的测量值

3、图象分析将超声搜查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，使用规范医学术语，作简要扼要的描述，包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写，内容客观、真实、准确、完整。

4、绘图将具有特征性的超声切面图，绘制成线条图（也可采用各种图象记录方式、将典型图象记录下来），加以说明，使临床医师一目了然。

具有特征性的切面图应与图象分析描述的内容相一致，尽量做到图文并茂，绘制一幅理想的线条图应具以下几点：

①有图题（胆囊、肾脏等）；

②图柱，绘图的图形加以简单的注释，如胆囊与肝脏眦邻，应在脏、胆的恰当部位写上字或打上英文字线母表示；

③绘图比例恰当，如胆总管、门静脉、胆囊比例一定要恰当；

④绘出眦邻关系，如画胆囊应把肝脏画出，画子宫或前列腺应将膀胱画出等；

⑤画面布局合理，所用的箭头指示，英文字母或汉字说明，应放在

⑥线条清晰；

⑦标出体位和探头位置；

6、超声诊断部分根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

应该尽量使用诊断性的超声术语，对于确实无法判断的情况下台使用物理性诊断术语。

7、提出建立通过超声搜查，如有下列情况者应提出建议：

①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建立作进一步检查；

④其他一些原因。

二、审核制度与流程

1、“超声学诊断”一般为一个或几个疾病的名称、结论要求定位基本准确、定性不强求，但要有层次。

诊断学意见包括：

①肯定性诊断意见：

②参与诊断性意见：

如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；

③建议性意见：

提出进一步检查或治疗观察的建议。

2、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名，三级医院报告单应由主治（包括主治）以上医师签名后发出，如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。

对于正常工作时间外（如夜间），可根据实际情况，由科主任或医院授权高年资住院工程师签发诊断报告。

报告交病房或病人，资料由电脑存档。

3、诊断报告发出的时间普通检查：

①急诊：

检查完后当时发出诊断报告书（紧急情况先做口头报告）；

②普通病人：

检查売成后半小时出诊断报告；

③需要讨论的急诊或普通病人，需在规定的报告发出时间书面通知病人或家属，说胆推迟发报告的理由，并告知报告发出的具体时间；

④特殊检查（造影等）检查完成后24小时内发出诊断报告书。

⑤出具报告时间精确至秒。

4、诊断报告于扫查完成经认真审核无误，手写签名后立即交付患者。

5、诊断报告采用打印版，不得手写修改（特殊情况除外，如床旁、急诊、停电或其它意外情况，无法打印报告时，可以发手写版报告）。

6、对于疑难病例，应该由首诊医生请上级医生或者科室质量管理小组，对病例进行现场讨论会诊，出具报告时上级医生也应同时在报告单上书写签名。

超声科诊断报告出具要求

1、诊断报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名，三级医院报告单应由主治及以上医师签名后发出。

如书写报告者为住院医师（具有资质），则应由上级医师审核后签名。

对于正常工作时间外（如夜间），可根据实际情况，由科主任或医院授权具有资质的高年资住院医师签发诊断报告，报告交病房或病人，资料由电脑存档。

2、诊断报告发出的时间（诊断报告时间精确到分）；

检查完后当时发出诊断报告书（紧急情况无做口头报告，书面报告在半小时内发出）；

检查后完成后半小时内出诊断报告；

③需要讨论的急诊或普通病人，需在规定的报告发出时间内书面通知病人或家属，说明推迟发报告的理由，并告知报告发出的具体时间：

3、诊断报告原则上采用打印版（特殊情况下，如床旁、急诊、停电或其它意外情况，无法打印报告时，可以发手写报告）。

4、对于疑难病例，应该由首诊医生请上级医生或者外科质量管理小组，对病例进行现场讨论会诊，出具报告上级医生也应同时在报告单上手写签名。

诊断报告抽查记录

时间：

2012年4月2日

地点：

超声科会议室

参加人员签名

讨论内容

超声科诊断报告规范具体事项

抽查份数及合格率10份数80%

存在问题

报告中关于图象分析内容不全面，用语不规范

改进要求计划

要求将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，使用规范医学术语，作简要扼要的描述，包括脏器（或病灶）的外形，大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写，内容客观、真实、准确、完整。

整改后合格率10份95%

云南省第二人民医院科室持续改进记录单

要求改进科室

日期

监管部门

（质控小组名称）

医务科

改进要求

（质管部门填写）

1、规范报告专业用语；

2、科室统一疾病的超声描述；

3、加强图像质量管理；

4、制定科室报告质量评价制度及奖惩制度。

签字（盖章）：

科室整改情况

对科室医师进行了超声描述标准化培训，并统一要求，图像质量管理小组加大了检查力度，对于抽查报告不合格的医师将进行惩处。

科主任：

云南省第二人民医院质量检查单

2012.04.06

检查内容

超声诊断报告书写规范

参加人员签字

检查中发现

的问题

1、诊断报告用词不规范；

2、对同一疾病的描述科室没有统一；

3、诊断留图不规范。

整改建议

1、规范诊断报告专业用语；

2、科室要统一各疾病的描述；

检查记录人：

科主任：

怎样规范书写超声诊断报告

活动内容

就超声诊断报告该怎样写进行讨论

制定制度

发言内容

大家觉得超声描述，科室应该统一，对于图像质量，应该加强监督，不断提升超声图像质量，做到规范化、制度化。

主任总结

1、规范诊断报告专业用语及统一超声描述（参照科室超声操作规范）；

2、加强图像质量管理小组监督力度；

3、制定科室报告质量评价制度及奖惩制度，优秀者奖励，不合格者处罚。

科室记录人：

医院感染职业暴露报告制度

一、要求参照遵守《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》。

二、报告前首先要明确对方是否是传染源。

三、暴露后根据传播途径方式首先进行自我处理，报告感控办与医务科，同时按步骤流程做好每一环节的控制措施。

仪器质量管理制度

用0.5%洗必泰或0.5%新洁而灭擦洗污染面，禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。

（4）空气消毒：

建议使用“空气净化机”。

2．介入性超声室：

（1）、

（2）、（3）、（4）同上。

（5）每周彻底清洁消毒1次，可使用2~3%苯酚、0.5%洗必泰或0.5%新洁而灭等。

12、超声介入室定期消毒，特殊情况随时消毒。

13、进行各种治疗、操作前用洗手液的流动水下洗手、手被污染后先严格按照六步洗手法洗手，再用手消毒剂消毒。

14、发现有医院感染爆发流行的情况，应立即向医院感染管理科报告。

15、必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训。

16、熟练掌握自我防护知识，预防锐器刺伤。

17、科室安排固定医师为科室兼职感染管理人员。

医院废物分类

1、感染性废物是指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，传染病病人产生的垃圾等；

2、病理性废物是指在诊疗过程中产生的人体废弃物和医学试验动物尸体，包括手术中产生的废弃人体组织、病理切片后废弃的人体组织、病理猪块等；

3、损伤性废物是指能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器，包括医用针、解剖刀、手术刀、玻璃试管等；

4、药物性废物是指过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品，包括废弃的一般性药品，废弃的细胞毒性药物和遗传性药物等；

5、化学性废物是指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品，如废弃的化学试剂、化学消毒剂、汞血压计、汞温度计等。

二、耦合剂：

选用无刺激性、无致敏、无毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头面材及保护层，不容解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头内部的耦合剂。

耕合剂应为中性（ph=7.0±

0.5）不含金属离子或有机溶剂，加热至180℃不变质，不霉变及不生长细菌。

在介入性超声操作过程中，使用专用的密封包装灭菌耦合剂，亦可事先置入手术器械包装高压蒸汽消毒，或无菌甘油临时替代。

三、床单：

每日更换、已知为1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。

对极度衰弱、大小便失控、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液性外漏或引流液渗漏、阴道流血的患者及婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。

四、室内消毒

1.一般超声检查室：

（1）紫外线消毒可在中午或下班后进行，每天1次。

[注：

最佳杀菌效果为：

1.=2540μm，（1.5w/m3）×

1hr（最有效距离：

3m），每半年检查一次紫外线消毒器具的性能。

]

（2）擦试与打扫：

每天下班前进行。

（3）污染物、污染地面消毒：

发现污染物应即予清除。

可

超声科感染管理制度

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。

掌握医院感染诊断标准。

参加预防、控制医院感染知识的培训。

2、检查室内环境卫生要达到整齐、干净，定期进行室内通风换气。

3、各检查室每周用紫餐线灯照射消毒，消毒时间大于30分钟。

4、每一个病人使用卫生纸擦试身上的耕合剂。

5、每个病人检查完后医师应进行手消毒。

6、普通病人每天更换床单，特殊情况随时更换。

7、传染科病人或者传染性皮肤病病人做超声检查时的使用一次性床单，检查完后及时更换，同时超声检查时探头保鲜膜隔离，检查完后使用卫生纸擦试身体并归入医疗废物垃圾桶处理。

8、可能接触患者体液或者体表有其他污染物时，使用一次性床单并使用保鲜袋隔离探头，检查完后使用卫生纸擦试身体并归入医疗废物垃圾桶处理。

9、接触传染病病人，接触患者体液或者体表有其他污染时，应先洗手后消毒。

10、严格按照感染控制要求实行医用与生活废弃物分装，封闭装运感染性垃圾袋入黄我以专用塑料袋内，进行专用处置。

11、引导介入诊断及治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用戊二醛浸泡60分钟后方能使用，使用的耦合剂应消毒并保持密闭，开启后使用时间不超过24小时。

超声诊疗消毒规定

一、探头

1、常规探头：

一般接触皮肤的控头必须要使用一次保护性手套或专用擦头套以防止交叉感染，疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病，检查完除规范处置探头保护套（膜）外，尚应在水龙头下（探头面向下，电缆连接线在上，避免进水）以软绒沾肥皂水擦试和冲洗多次。

2、直肠、阴道内探头：

每日在使用结束后清理保存。

每次使用前必须先用消毒纸巾将整个探头全面擦试消毒，再加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。

在使用过程中如发生外套破裂、脱落，要立即75%酒精消毒擦试探头2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用，直肠阴道等腔内探头所用耦合剂必须经灭菌处理。

3、食道内探头：

在每次使用结束后先按上述“试、擦、冲”过程处理，然后吸干水滴，2%戊二醛泡20分钟（消毒要求）或10小时（灭菌要求），方可提供下一患者使用。

注：

超声仪器的所有探头，均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸性液、碱性液等清晰。

不准用加热煮沸或高压蒸汽消毒，除极少数特殊探头可用75%酒精侵泡消毒外，其他各种探头可按产假说明声书规定消毒（如使用甲醛气体或其他气体熏蒸等）。

感染管理制度

导管室医院感染管理制度

一、布局、功能流程合理，严格区分无菌区、清洁区、及污污区。

二、分别设置无菌手术间及一般手术间：

每一手术间限置一张手术台。

三、介入诊疗操作必须在达到手术标准的区域内进行，并按手术标准要求进行管理，严格执行无菌操作规程，严格限制手术室内人员数量，实施关门制度。

四、严格遵守消毒制度，手术器械及物品一人一用一灭菌。

接触病人的用品一人一用消毒。

五、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，术中严格执行消毒隔离制度，术后器械及物品按要求进行处理，手术间严格进行终末消毒。

六、严格消毒隔离制度和卫生制度，每台手术后要清洁消毒，手术室内要整洁、无杂物、无死角、无尘，无血迹、无污垢，运送病人的平车手术间内固定专用，用后严格消毒，车轮每天清洁消毒，车上物品保持清洁。

七、严格遵守《医疗器械监督管理条例》，按规定使用国家医药部门审批的介入产品。

导管应编号、记录使用情况。

八、未界定为一次性使用的器材，严格按《消毒管理办法》的规定进行处理，并保证其功能完整。

九、手术废弃物品质量黄色医疗垃圾袋内、利器分装，封闭运送，无害化处理。

赵声仪器操作规范及保养

1、操作人员要熟悉超声仪器的性能、操作注意事项及保养，严格按标准化规程进行，操作完毕后对其进行检查，无异常情况后将其复位，清洁台面，并认真填写使用登记。

2、爱护超声诊断仪，定期检查，按规定保养，如有损坏要及时报告负责人，说明情况及时联系专业人员维修或保养。

3、超声检查室要保持整洁，超声检查仪器位置要固定，未经允许不得随意移动、转借其他科室或个人。

4、进入超声检查定需按规定着衣、鞋、帽。

5、超声检查室不得存放易燃易爆、强酸、碱、腐蚀性试剂及其他无关物品。

6、超声检查室要采取双人双锁管理。

进行孕期保健检查时须有双人在场并签字，无关人员未经允许不进进行超声检查室。

7、超声探头清洁维护，为保护操作者和被检查者在超声诊疗过程中的安全，超声探头要求每日一消，遇到被检查部位皮肤。

粘膜破损者，在探头接触部位覆盖保鲜膜，超声检查后应及时清除探头上的血液、体液及分泌物，经清洗、消毒后备用。

消毒剂采用消毒型医用超声耕合剂，消毒凝胶或超声探头专用消毒剂进行探头消毒，防止超声探头被腐蚀。

8、电缆清洁，使用柔软的干布擦除探头电缆的污渍，如果有难以去除

的污渍，可使用浸有温和清洁剂的软布擦掉污渍，然后风干，

9、显示器清洁使用有玻璃清洁剂的软布擦拭显示器，然后网干

10、控制面木瓜，外壳清洁使用柔软的干布清洁仪器表面，用软布沾中性清洁剂除去污渍，再用干软布擦干机器或风干

11、空气过滤网清洁空气过滤网取出后用小型吸尘器吸尘，预防死机，反应迟钝等问题发生。

12、清洁消毒时限超声探头要求每日一消，电缆、显示器、控制面板、仪器外壳要求每周清洁一次，空气过滤网要求每月清洁一次。

超声仪器质量管理小组：

陆水萍黄燕玲张环宇金有靓徐飞于飞他林昆张静秋汤跃跃

超声科机房仪器开机操作流程规范

超声科机房仪器关机操作流程规范

超声科仪器日常保养与维护

1、清洁探头

2、务必带上无菌手套以防止传染

3、用清水或肥皂水冲洗探头除去所有异物，也可以使用氨甲基酸乙酯软海绵擦拭探头。

禁止使用刷子，因为可能会损坏探头。

4、冲洗完毕后，使用无菌布或纱布擦去探头上的水分。

二、探头的高水平消毒

1、消毒过程中，必须带上无菌手套以避免感染/

2、消毒前必须清洁探头。

戊二醛消毒剂堆探头进行消毒处理

3、消毒之后，将探头用大量的无菌水冲洗至少一分钟义出去探头上残留德化学物质，使用无菌布或纱布擦去探头表面的水分，禁止通过加热的方式烘干探头

三、清洁探头电缆

1、使用柔软的干布探除探头电缆的污渍

2、如果任有难以去除污渍，可使用侵有温和清洁剂的软布擦掉污渍，然后风干

四、清洁显示器

使用侵有玻璃清洁剂的软布擦拭显示器，然后风干

五、清洁控制面板、外壳

1、每日应使用柔软的干布清洁仪器表面或用软布沾中性清洁剂除去污渍，再用干软布擦干机器或风干。

2、每月一次清洁空气过滤网，预防死机、反应迟钝等问题发生。

每日进行清洁及消毒，每周一次彻底清洁消毒，如遇传染患者，检查完毕后应及时消毒及更换应床单、枕套等一次性用品。

超声科探头清洁消毒暂行规范

1、每检查完一个患者后，用75%的酒精擦找探头

2、探头根据不同的用途和需要，在每日工作完毕后用有皂液的软布擦拭，然后用流动水冲洗，后用75%的酒精球进行消毒备用。

3、每周用福尔马林熏蒸或用戊二醛对探头进行消毒，或用紫外线灯对探头进行1—2小时照射进行消毒。

4、对转氨酶增高疑似肝炎或诊为肝炎的患者，预约或集中到最后检查，检查时先将超薄塑料纸包裹探头，检查完后用福尔马林熏蒸或用戊二醛对探头进行消毒。

5、建议不要对有创口或急性炎证部位进行检查，以免交叉感染，如必须对皮肤有创口部位进行检查，要对创口处先进行局部消毒，并包裹探头，检查完后用酒精消毒探头。

6、定期对空气，探头等做细菌培养检测

超声科

2012年2月

超声检查室消毒规程

1、检查室空气消毒，每天上、下午接诊患者前后开窗通风换气，每周紫外线空气消毒一次。

2、床单元清洁：

床单每日每换，对传染患者应尽量固定诊室、仪器，没有条件的可安排在每天的最后时间集中检查接诊后应立即更换床单，有关物品严格消毒。

3、工作人员手消毒、手套、鞋套、窥器、臀垫一人一用一更换，其它物体表面，每日清洁，每周定期用含氧消毒液对地面、桌面、床头、床尾、门把手等物品进行全面清洁消毒，消除感染危险因素。