个体化干预管制对糖调节受损者的效果研究健康之路doc文档格式.docx

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10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.005【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）11-0005-02糖调节受损是体检后发现的主要健康问题之一，是患者糖代谢介于正常与糖尿病之间的中间状态，是发展成糖尿病的一个危险阶段。

在此阶段如不进行有效干预，多数患者将进展为糖尿病，未达到健康体检的目的。

糖调节受损包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT）。

如何改善糖调节受损患者的健康状况，避免向糖尿病发展，是广大医护工面临的重要课题。

健康管理是针对个体或群体的健康进行监测、分析、评估和干预的全过程，在健康评价的基础上，提供针对性的健康改善计划，并鼓励、促使和帮助人们主动采取行动来改善和维护健康1。

其中干预是核心，更是难点。

本研究对体检中发现的糖调节受损患者实施个体化干预管理，探索糖调节受损的有效健康管理干预方法，取得了良好的效果。

1研究对象选择2012年3月至6月我科体检中筛检出的IFG和/或IGT患者120例纳入研究总体。

均取得患者知情同意。

纳入标准：

对体检检出的IFG者，两日内电话回访并通知进一步做糖尿病筛查，方法为复查FPG、2hPG、HbA1c三项，结果诊断为IFG和/或IGT者。

排除标准：

经复查以上三项指标正常者或已达到糖尿病诊断标准者；

既往已患糖尿病者；

有严重心脑血管疾病、脏器功能不全、肿瘤晚期、骨关节病、重度残疾、精神疾病者；

妊娠、哺乳期或产后6个月内。

将符合条件的纳入者按复查顺序先后交替随机分入实验组和对照组各60例。

两组体检者的性别、年龄、文化程度、职业经X2检验，差异无统计学意义（P0.05），见表1。

表1两组体检者一般资料的比较（例）2方法2.1人员组织与培训。

科室成立健康管理干预小组，由4名副主任及以上医师、6名主管及以上护士组成，具备丰富的理论基础和临床经验，经过健康管理规划化培训与考核后担任，熟练掌握体检服务健康管理工作流程，掌握高发慢性病、常见疾病预防保健知识及健康教育技巧，能够对体检者进行系统的健康教育与管理。

2.2干预方法。

两组患者均建立健康档案，均不采取药物降糖降脂治疗。

两组患者均于干预1年后再次全身体检，项目包含本研究各项监测指标。

两组患者均完成1年的干预。

对照组：

在患者领取体检及复查结果当日，由健康管理专家进行常规干预，给予体检报告讲解和一般指导，接受患者咨询，并提供后续健康咨询服务。

实验组：

采用以下个体化干预管理：

针对性健康教育：

在患者领取体检及复查结果当日，由健康管理专家根据患者检查结果指出患者目前的健康问题，存在的糖尿病风险，一对一讲解糖尿病预防知识、糖调节受损控制知识，高血糖、高血脂及糖尿病的危害，明确影响发病的因素，控制危险因素的重要性，提高患者的认识。

制定个体化管理方案：

为患者制定具体的饮食、运动、随访和监测方案，开具饮食、运动处方，发放糖尿病预防健康教育小册子和个体化干预管理追踪卡。

督促患者以科学的方法、积极地态度和良好的心态对待健康问题，促进遵医行为，主动配合医护人员进行自我管理。

饮食指导：

饮食总热量根据性别、年龄、理想体重和体力劳动强度计算，按照轻体力劳动每天每公斤体重3035kcal，中体力劳动3540kcal，重体力劳动40kcal以上，消瘦者酌情增加5kcal，肥胖者酌情减少5kcal，使体重逐渐恢复到理想体重10%。

运动消耗大者酌情增加总热量摄入。

早中晚三餐按照各1/3分配总热量，限制含脂肪和胆固醇高的食物、甜食、零食的摄入，增加蔬菜水果的摄入。

运动指导：

运动方式为有氧运动，根据年龄、身体状况选择适合患者的运动方式，如散步、快步走、慢跑、骑自行车、做广播操、打太极拳、球类活动，游泳等，运动时间为3060分钟/次，35次/周，运动强度为运动心率达到170-年龄。

追踪随访：

由健康管理护士定期给予电话追踪随访，强化糖尿病防控相关知识，了解患者坚持饮食、运动方案的情况，存在的问题，及时给予个体化的指导和帮助。

电话采用规范用语，平均需时约5分钟。

电话随访前半年每月一次，后半年每2月一次。

定期监测：

每季度电话预约患者，复查FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI指标，监测各项指标控制情况，给予鼓励督促和个体化指导。

2.3评价指标。

比较2组干预前后的FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI及糖调节受损恢复情况。

2.4统计学方法。

采用SPSS19.0科学数据统计软件包录入数据和统计分析，计量资料用XS表示，干预前后的自身对照采用配对t检验，两组间对照采用两独立样本t检验；

计数资料以百分率（%）表示，采用X2检验。

3结果3.1干预前后两组患者血糖、血脂、体质指数指标比较。

两组患者干预前FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI比较，差异无统计学意义（P0.05）。

实验组干预1年后与干预前自身对照差异有统计学意义（P0.01）；

对照组干预1年后与干预前自身对照差异无统计学意义（P0.05）；

干预1年后两组间比较，差异有统计学意义（P0.01）；

表明个体化干预管理后，实验组各项指标的控制均优于对照组，见表2。

表2两组干预前后FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI情况比较（XS）注：

实验组、对照组的t值、p值是指干预1年后与干预前的比较；

组间t1值、p1值是指干预前实验组与对照组的比较；

组间t2值、p2值是指干预1年后实验组与对照组的比较。

3.2干预前后两组患者的糖调节受损恢复情况比较。

两组患者干预1年后FPG和2hPG恢复正常情况比较，差异有统计学意义（P0.01），表明个体化干预管理后，实验组糖调节受损恢复情况显著优于对照组，见表3。

表3两组干预1年后FPG和2hPG恢复正常情况比较例（%）注：

两组干预1年后FPG和2hPG恢复正常情况比较，X2=13.807，P=0.000，差异有统计学意义。

4讨论血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，也是监测糖尿病病情变化和和治疗效果的主要指标。

FPG正常值范围为3.96.0mmol/L，2hPG正常值范围为3.97.7mmol/L。

根据1999年WHO修订版美国糖尿病协会（ADA）提出的糖尿病诊断标准，IFG是指FPG在6.16.9mmol/L，IGT是指2hPG在7.811.0mmol/L的状态。

糖尿病的诊断标准为糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L或FPG7.0mmol/L，或2hPG11.1mmol/L，并经另一天再测一次证实。

HbA1c可反映采血前812周血糖的总水平。

IFG是一类非糖尿病性空腹血糖异常，其血糖浓度高于正常但低于糖尿病的诊断值。

IGT是葡萄糖不耐受的一种类型。

IFG和IGT两者均代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，表明血糖调节受损2。

所有2型糖尿病（DM2）患者都要经历IGT阶段。

IGT具备了与DM2相同的胰岛素抵抗和胰岛B细胞分泌功能损害，同时与高血脂症、肥胖等代谢综合征密切相关。

谭燮文等报道，广州地区糖尿病的一级预防重点放在IFG人群上3。

党光珍等研究认为，对糖耐量异常人群进行行为干预，能有效降低2型糖尿病的发病率4。

尹秋生等研究证实综合干预能有效控制与消减心血管疾病危险因素，阻止或延缓IGR患者进展为糖尿病5。

目前定期体检已成为人们维护健康的重要手段，我科对常规体检空腹血糖高者开展进一步筛查工作，以期尽早发现IFG、IGT患者并早期干预，对预防和控制糖尿病的发生具有重大意义。

我科开展高血压、冠心病、糖尿病、肥胖症等多个慢性病的健康管理，本研究针对糖调节受损患者，实施个体化干预管理，运用糖尿病控制“五架马车”和知、信、行的模式，制定个体化干预管理策略。

对筛查出的IFG和IGT患者，给予针对性健康教育、制定个体化管理方案、饮食指导、运动指导、追踪随访和定期监测的个体化干预管理，使患者懂得糖尿病及糖调节受损的危害，掌握糖尿病早期预防控制知识，主动进行糖尿病早期预防与控制。

通过定期随访和监测掌握患者各项指标变化情况，及时给予鼓励、督促和指导，增强患者控制疾病的信心，改进存在的问题和不足。

患者获得相关糖尿病预防知识后，遵医行为增强，个体化的管理和具体的指导提供科学和适合患者的方法，追踪随访和监测使患者从血糖、血脂和体重各项指标的改善中，获得良好的健康体验，使得患者能够持续执行干预措施，主动参与自我管理，取得显著效果。

本研究中，由表2可见，实验组干预1年后与干预前自身对照差异有统计学意义（P0.01）；

对照组干预1年后与干预前自身对照差异无统计学意义（P0.05）；

干预1年后两组间比较，差异有统计学意义（P0.01）；

表明个体化干预管理后，实验组各项指标的控制均优于对照组。

由表3可见，两组患者干预1年后FPG和2hPG恢复正常情况比较，差异有统计学意义（P0.01），表明个体化干预管理后，实验组糖调节受损恢复情况显著优于对照组。

综上所述，个体化干预管理可有效控制糖调节受损患者的血糖、血脂和体质指数，促进糖调节受损恢复，预防和降低糖尿病的发生。

个体化干预管理实用性强，易于操作，值得在各级医院和健康管理中心进行慢性病防控健康干预中推广应用。

个体集贸税收征收管理现状问题及措施个体集贸税收征收管理现状问题及措施_调研报告调研报告推进个体工商户建帐工作个体工商户建帐工作一直是个体税收征管工作的难点，对此，一是应本着积极稳妥、重点突出、分期分批、循序渐进的原则，推进个体工商户建帐工作。

建帐初期实行查帐征收与核定征收相结合的办法。

二是大力推行建立收支凭证粘贴簿行政许可。

对未建帐的个体工商户必须先办理建立收支凭证粘贴簿行政许可，并在确实建立收支凭证粘贴簿后再办理其他所需行政许可。

税务部门要加强宣传、辅导服务，并逐步规范有关行政许可的各项工作。

三是要扩大代理建帐范围。

针对目前个体从业人员素质普遍偏低，部分纳税人自己难以建帐的状况，以代理建帐工作为突破口，积极发挥税务代理的社会中介作用，为个体工商户代理建帐。

（四）增加委托代征范围征管范围调整以后，我区城区的部分小市场内的个体工商户一直未办理税务登记手续，以前有国税委托代征的税款也早已停征，形成征收死角。

由于小市场内个体工商户摊位多、流动性大，不易管理，应借鉴国税局管理经验，与市场管理中心联系，办理委托代征手续，防止出现管理不到位的现象。

（五）建立普遍的纳税公告制度目前，纳税公告形式单调、内容不够完整，亟待改进和提高。

除恢复现有办税服务厅公告栏内容外，还应在纳税人集中的主要街道、集贸市场、乡镇、办事处、村委会等地设立固定的纳税公告栏。

公告内容不但要有税负核定情况，还应有评议结果、停（歇）业、欠缴税款、滞纳罚款具体情况，还要有税收基本法规、服务承诺、举报电话等。

同时，在网站上专门设立个体税收核定和法律法规公告专栏，让纳税人和广大群众了解和监督办税情况，保证纳税人依法行使知情权、参与权、监督权。

（六）建立完善协税护税协调机制个体管理工作是一个系统工程，涉及到方方面面，只有建立和完善各部门协调机制，才能形成控管合力。

因此，应从制度上将协税护税程序化、规范化、制度化，使其及时、长期、稳定地发挥作用。

积极与市场管理中心、镇政府、居委会、街道办事处联系，发挥这些组织对个体工商户的登记、纳税情况进行监管的作用：

协助税务机关进行税收管理；

对违反税收法律的业户，协助税务机关进行查处；

对税收执法中存在的问题和个体工商户的意见及时反馈；

对税务人员的行政执法加以监督；

促进个体经济健康发展，维护正常的税收秩序和市场秩序。

（七）发挥税务代理作用税务代理作为独立于税务机关和纳税人的中介服务机构，在税收征管工作中具有重要作用。

这一中介组织应该成为市场经济运行中的重要组成部分，它不仅有利于保护纳税人的合法权益，而且有利于增强公民的纳税意识，也是规范纳税行为的有效途径。

1、加强宣传。

采取多种宣传形式，大力宣传税务代理的内容、作用和意义，提高广大纳税人对税务代理工作的了解和认识。

2、明确个体代理的范围、形式。

个体代理业务范围包括代理申请核定、申请调整核定、申报及缴纳税款、办理停业复业、领购发票、建帐等。

个体税务代理的形式有以代理建帐为主的综合代理和不需建复式帐的综合代理两种。

3、代理要坚持自愿原则。

妥善划分税务机关服务与税务代理业务的范围，促进税务代理工作的健康发展。