医疗的核心制度范文文档格式.docx

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听取住院医师和护士的意见；

倾听患者的陈述；

检查病历；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果

3.主任医师（副主任医师）查房要解决疑难病例及问题；

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作；

决定患者出院、转院等

三、分级护理制度

（一）分级护理是指患者在住院期间医护人员根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理

（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务

（三）医院应当根据本指导原则结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准保障患者安全提高护理质量

（四）确定患者的护理级别应当以患者病情和生活自理能力为依据并根据患者的情况变化进行动态调整

具备以下情况之一的患者可以确定为特级护理：

1.病情危重随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；

4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）并需要严密监护生命体征的患者；

7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者

具备以下情况之一的患者可以确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理病情随时可能发生变化的患者

具备以下情况之一的患者可以确定为二级护理：

1.病情稳定仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者

具备以下情况之一的患者可以确定为三级护理：

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者

（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1.严密观察患者病情变化监测生命体征；

2.根据医嘱正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱准确测量出入量；

4.根据患者病情正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班

（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1.每小时巡视患者观察患者病情变化；

2.根据患者病情测量生命体征；

3.根据医嘱正确实施治疗、给药措施；

5.提供护理相关的健康指导

（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1.每2小时巡视患者观察患者病情变化；

4.根据患者病情正确实施护理措施和安全措施；

（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1.每3小时巡视患者观察患者病情变化；

4.提供护理相关的健康指导

四、术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须进行术前讨论

（二）术前讨论会由科主任主持科内所有医师参加手术医师、护士长和责任护士必须参加

（三）讨论内容包括：

诊断及其依据；

手术适应证；

手术方式、要点及注意事项；

手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；

医学专用方式的选择手术室的配合要求；

术后注意事项患者思想情况与要求等；

检查术前各项准备工作的完成情况讨论情况记入病历

（四）对于疑难、复杂、重大手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请医学专用科及有关科室人员会诊并做好充分的术前准备

五、疑难危重病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论

（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持召集有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案

（三）主管医师须事先做好准备将有关材料整理完善写出病历摘要做好发言准备

（四）主管医师应作好书面记录并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等确定性或结论性意见记录于病程记录中

六、死亡病例讨论制度

（一）病人死亡后必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论

（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论须尸检的病例待病理报告后进行但不迟于2周

（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定

（四）死亡病例讨论程序：

1.讨论前经治医师必须完成死亡记录

2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因

3.讨论内容应包括：

（1）诊断；

（2）治疗；

（3）死亡原因；

（4）应吸取的经验教训

死亡讨论记录：

1.各科建立专用死亡讨论记录本在进行死亡病例讨论时指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录

2.死亡讨论记录本应指定专人保管未经主管院长或医务科同意科室外任何人员不得查阅或摘录

3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理经科主任或主持人审阅签字后附在病历上

七、危重病人抢救制度

（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范并建立定期培训考核制度

（二）对危重患者应积极进行救治正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通口头（抢救时）或书面告知病危并签字

（四）在抢救危重症时必须严格执行抢救规程和预案确保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合口头医嘱要求准确、清楚护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要作到边抢救边记录记录时间应具体到分钟未能及时记录的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明

（五）抢救室应制度完善设备齐全性能良好急救用品必须实行五定,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修

八、手术分级及分类管理与审批制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求把手术分为四类：

1.四类手术：

手术过程简单手术技术难度低的普通常见小手术

2.三类手术：

手术过程不复杂手术技术难度不大的各种中等手术；

3.二类手术：

手术过程较复杂手术技术有一定难度的各种重大手术；

4.一类手术：

手术过程复杂手术技术难度大的各种手术

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格且执业地点在本院根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务规定手术医师的分级

1.住院医师

2.主治医师

3.副主任医师：

（1）低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内

（2）高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上

4.主任医师

（三）各级医师手术范围

1.住院医师：

在上级医师指导下逐步开展并熟练掌握四类手术

2.主治医师：

熟练掌握三、四类手术并在上级医师指导下逐步开展二类手术

3.低年资副主任医师：

熟练掌握二、三、四类手术在上级医师参与指导下逐步开展一类手术

4.高年资副主任医师：

熟练完成二、三、四类手术在主任医师指导下开展一类手术亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术

5.主任医师：

熟练完成各类手术特别是完成开展新的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术

（四）术审批权限

1.正常手术：

原则上经科室术前讨论由科主任或科主任授权的科副主任审批

2.特殊手术：

凡属下列之一的可视作特殊手术须经科室认真进行术前讨论经科主任签字后报医政（务）科备案必要时经院内会诊或报主管院领导审批但在急诊或紧急情况下为抢救患者生命主管医师应当机立断争分夺秒积极抢救并及时向上级医师和总值班汇报不得延误抢救时机

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾华侨港、澳、台同胞特殊人士等

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续

九、查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）

2.执行医嘱时要进行三查七对:

操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

3.清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用

4.给药前注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时要注意配伍禁忌

5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度——六、查对制度）确保输血安全

（二）手术室

1.接患者时要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）

2.手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、医学专用方法及医学专用用药

3.凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数

4.手术取下的标本应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验送检

（三）药房

1.配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌

2.发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质是否超过有效期；

查对姓名、年龄并交代用法及注意事项

（四）血库

1.血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要双查双签,一人工作时要重做一次

2.发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量

（五）检验科

1.采取标本时要查对科别、床号、姓名、检验目的

2.收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量

3.检验时查对试剂、项目化验单与标本是否相符

4.检验后查对目的、结果

5.发报告时查对科别、病房

（六）病理科

1.收集标本时查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液

2.制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量

3.诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断

4.发报告时查对单位

（七）放射线科

1.检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的

2.治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

3.发报告时查对科别、病房

（八）理疗科及针灸室

1.各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤

2.低频治疗时并查对极性、电流量、次数

3.高频治疗时并检查体表、体内有无金属异常

4.针刺治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针

（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1.检查时查对科别、床号、姓名、性别、检验目的

2.诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

其他科室亦应根据上述要求制定本科室工作的查对制度

十、病历书写与管理制度

（一）建立健全医院病历质量管理组织完善医院四级病历质量控制体系并定期开展工作

四级病历质量监控体系：

1.一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成负责本科室或本病区病历质量检查

2.二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成负责对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查评定并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容进行量化管理

3.三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成负责对归档病历的检查

4.四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价特别是重视对兵力内涵质量的审查

（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔xx〕190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔xx〕193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训

（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控

1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、医学专用前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容应由本院主管医师书写或审查签名手术记录应由术者或第一助手书写如第一助手为进修医师须由本院医师审查签名

2.平诊患者入院后主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱急诊患者应在5分钟内查看并处理患者住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成因抢救患者未能及时完成的有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明

3.新入院患者48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录并加以注明

4.重危患者的病程记录每天至少1次病情发生变化时随时记录记录时间应具体到分钟对病重患者至少2天记录一次病程记录对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录

5.各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴严禁丢失外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据应将相关内容记入病程纪录同时将治疗文件附于本院病历中外院的影像资料或病理资料如需作为诊断或治疗依据时应请本院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存于本院住院病历中

（四）出院病历一般应在3天内归档特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周并及时报病案室登记备案

（五）加强病历安全保管防止损坏、丢失、被盗等复印病历时应由医护人员护送或再病案室专人复印

（六）依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制

十一、值班与交接班制度

（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员一线值班人员为取得医师资格的住院医师二线值班人员为主治医师或副主任医师三线值班人员为主任医师或副主任医师进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作

（二）病区均实行24小时值班制值班医师应按时接班听取交班医师关于值班情况的介绍接受交班医师交办的医疗工作

（三）对于急、危、重病患者必须做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项向接班医师交待清楚双方进行责任交接班签字并注明日期和时间

（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师二线值班医师应及时指导处理二线班医师不能解决的困难应请三线班医师指导处理遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时主管医师必须积极配合遇有需要行政领导解决的问题时应及时报告医院总值班或医政（务）科

（五）一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿不得擅自离开工作岗位遇到需要处理的情况时应立即前往诊治如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时必须向值班护士说明去向及联系方法三线值班医师可住家中但须留联系方式接到请求电话时应立即前往

（六）值班医师不能一岗双责,如即值班又坐门诊、做手术等急诊手术除外但在病区有急诊处理事项时应由备班进行及时处理

（七）每日晨会值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题

十二、临床用血管理制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》特制定临床用血审核制度

（一）血液资源必须加以保护、合理应用避免浪费杜绝不必要的输血

（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术包括成分输血和自体输血等

（三）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行

（四）输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》由主治医师核准签字连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血

（五）临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续需经输血科医师会诊由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）急诊用血事后应当按照以上要求补办手续

（六）决定输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性征得患者或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字《输血治疗同意书》入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应报医务部或片区院长同意备案并记入病历危重抢救患者紧急情况下需要用血时时间内报医部处审批时间外报总值班必须由当班医生及医务部或总值班签名医务部及总值班备案

（七）配血合格后由医护人员到输血科（血库）取血取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等准确无误时双方共同签字后方可发出

（八）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常准确无误方可输血输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等确认与配血报告相符再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血取回的血应尽快输用不得自行贮血输用前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物如需稀释只能用静脉注射生理盐水输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时前一袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注

（九）疑为溶血性或细菌污染性输血反应应立即停止输血用静脉注射生理盐水维护静脉通路及时报告上级医师在积极治疗抢救的同时做以下核对检查：

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价如发现特殊抗体应作进一步鉴定；

5.如怀疑细菌污染性输血反应抽取血袋中血液做细菌学检验；

6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7.必要时溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量

（十）输血完毕医护人员对有输血反应的应立即通知输血科并逐项填写患者输血不良反应回报单并返还输血科保存输血科每月统计上报医务部备案

（十一）输血完毕后医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中并将血袋送回输血科至少保存一天

十三、会诊制度

（一）医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室相关科室在接到会诊通知后应在15分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）

（三）科内会诊原则上应每周举行一次全科人员参加主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的通过广泛讨论明确诊断治疗意见提高科室人员的业务水平

（四）科间会诊：

患者病情超出本科专业范围需要其他专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊由主管医师提出填写会诊单写明会诊要求和目的送交被邀请科室应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊会诊时主管医师应在场陪同介绍病情听取会诊意见会诊后要填写会诊记录

（五）全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科由其通知有关科室人员参加会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳应力求统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊