小便不利的经方治疗之欧阳语创编Word格式.docx

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尿液蓄积在膀胱中，小腹按之硬满，难受异常，名之曰“太阳蓄水证”。

小腹硬满不一定就是蓄水，也可能是瘀血，要问病人小便通不通利啊，他说通，那就是瘀血停积于小腹；

如果排不出来尿或排而不畅，那就决定是蓄水证了，五苓散主之。

五苓散证还有几个兼见证：

①脉浮、发热：

这是太阳经表邪不解的缘故，它是小便不利的因，就是说正是因为这个管道不通，所以才导致锅炉里的水排不出来。

若不是因表证所致的水蓄膀胱也不一定能见到此项。

②消渴：

口渴，喝了水之后还不解渴。

锅炉和管道都堵了，需要水的地方它送不上来。

③心下痞：

这是下焦停水过多，泛溢到胃中面所致。

④呕吐：

原文是“渴欲饮水，水入则吐”，水太多了，存不住，都吐了出来。

总之，“排尿困难、小腹满”是必见症，余者可以兼见一二项，即可决为五苓散证。

实际上在门诊中五苓散证并不多见，这么严重的情况可能早就住院了。

有些人见到湿热淋证也用五苓散，虽然也无不可，但那不是正确运用五苓散的方法，也不是仲景制五苓散的用意。

何以言之呢？

若是下焦湿热证，用茯苓、猪苓、泽泻就可以了，何必加术与桂呢？

桂枝去桂加白术汤条云：

“大便不硬，小便不利，当加桂。

”大便稀、小便少，这明显是前阴不通、水都跑到大肠中了嘛。

用桂枝是给锅炉加热，让水循环开，小便通了，大便自然就成形了。

如果是真正的下焦热盛证还是用猪苓汤比较好，就是下面要说的。

2.阳明病的小便不利 

阳明病的小便不利的病机主要是“热”，就是通常所说的淋证（热淋）了。

这个小便不利主要是指“尿频、尿急、尿痛”，尿量可多可少，小腹部也可能有不适感，但你用手按按，绝不象五苓散证那样的膨满憋胀；

有的人说小腹胀，那是他的自觉症状，并非真的蓄水，反倒是略带点气机郁滞的意思。

这有两个方子：

猪苓汤和蒲灰散。

仲景用小便不利这个词来统指泌尿系症状，但这有个缺点：

如果不仔细分析，你也不知道他指是小便疼啊，还是小便少啊，还是排不出尿啊，还是次数频啊。

就比方说这个猪苓汤证吧，光看条文“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，好象跟五苓散证也差水多，其实它们的病机相差很远。

有人说猪苓汤证是水热互结伤阴，这是不对的。

猪苓汤就是一个膀胱腑热证，没有蓄水的现象，怎能说是水热互结呢？

阳明经是以燥气为主，燥极生热，是以尿路热痛为主，病机很简单，不要搞复杂了。

二苓、泽泻、滑石，作用是给热邪一个出路，把热从水道导出去而已。

燥热容易伤阴，所以加阿胶以润之。

另外阿胶还有止血的作用，很多尿路感染中能查出红细胞嘛。

在《伤寒论》中还作了一个鉴别诊断，“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

”这条的意思其实是说，热病的患者有的也可见小便短少涩痛，但那是由于汗出太多，体内津液不足所致（即尿液浓缩），这个可用白虎加参汤，清热生津，不用专去治他的小便不利，他津液恢复了小便不利自然会好；

这种情况你不要给它瞎治，如果再用猪苓汤去利尿，那人还不得干死啊！

所以我们再回过头来看猪苓汤证的条文：

“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，它的脉浮、发热、渴欲饮水，都是因燥、因热所致；

它的小便不利是以涩痛为表现的。

从舌胎上来看，五苓散证应是舌淡胖、苔白滑的，而猪苓汤证则是舌红少苔或黄胎。

这些与五苓散证都是似同实异的。

二者的鉴别要点呢，就在小腹是否胀满。

在《金匮》中还有一个蒲灰散，是专门治淋证也。

如果热不象猪苓汤证那么厉害，还带点瘀血，可以用它，就两味药：

蒲黄、滑石。

能清热利尿，还能散瘀止血，且不伤阳气，很平和的方子。

3.少阳病的小便不利 

小柴胡汤证是少阳正病，少阳转阳明有柴胡加龙骨牡蛎汤证，少阳转太阴则有柴胡桂枝干姜汤证，在这三个汤证中都提到了小便不利。

这是因为少阳主枢，足少阳胆有疏泄的功能，而手少阳三焦更是水液运行的通道，故柴胡汤虽不专主利水，但气化一行，水津四布，“上焦得通，津液得下”，故而小便不利可治。

时方鸡鸣散中用柴胡即有此意。

这种的小便不利必伴见柴胡汤的主证，如往来寒热、胸胁苦满等。

这个我们在四逆散证中会详细讨论，兹不赘。

4.少阴病的小便不利 

少阴病分热化证、寒化证，还有一个气机郁滞的四逆散证。

热化证即猪苓汤证，其病机与阳明病相类，但彼时病实，此时病虚耳，其伴见症为下利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠，但必具小便不利始可用之。

少阴寒化证呢，更为常见。

少阴心肾，为人身之大主，尤其肾为先天之本，元阴元阳居焉。

若阳气虚衰，气化无权，则小便不利作矣。

这种小便不利并不是以疼为主，而是见于以下几种情况：

①尿频：

总觉得有尿意，每次的量可以很少，也可以很多，色清，或混浊。

②排尿困难：

点滴而下，甚至出现尿闭。

③反复发作的泌尿系感染：

发作时也有尿路刺激症状，但大体上说不是很重，也可见尿黄赤，但从四诊来看呢，没有三阳病的指征，反而有精神萎靡、脉细弱、口淡不渴等阴证之象，这也是少阴寒化证。

从现代医学来看呢，本证主要见于前列腺炎、前列腺增生、慢性泌尿系感染、肾衰等慢性疾病。

这个证也可以有轻重不同的蓄水，但五苓散证来得比较急、病轻，本证来得缓、病重，所以少阴寒化证可视为太阳蓄水证的重证、寒证、虚证，是五苓散证进一步发展而来的。

这种情况可用真武汤、四逆汤加茯苓、附子理中汤等治之。

需要说明的是，本证（主要是指慢性泌尿系感染、前列腺炎）也可见到溲赤、涩痛的症状，但其实这是一个局部的郁热，大抵是由于男妇所欲不遂、或纵欲伤肾，败精瘀血阻于下焦，郁久化热。

如果热象较重，可用蒲灰散、猪苓汤清之，但症状减轻后，必转用大剂四逆汤回阳破淤，以治其本，并告之节欲保身之理，否则必时作时止，缠绵难愈。

惟初服汤时，小便必热痛更甚，须嘱患者忍之，待寒邪化除后，疼痛立止。

此义甚深，非精于医理者临证难于把握，钦安郑氏首揭之，真仲景之孤臣也，详见《医法圆通》。

少阴病的小便不利还有一种情况，即是以气机郁滞为病机的四逆散证。

最先发明此汤证用法的当推四川名医范中林老先生，其著作中记载了三个类似的医案，真精于斯道者也。

我早年于大学图书馆中见其《六经辨证医案》，即雅爱之，涵吟再三，叹其技精识高，深心佩服。

不想多年以后，扶阳学派大行于世，范老大名当广传于医林矣！

此是题外话。

四逆散证无明显的寒热性，但却可以表现为手足不温、小便涩痛，这是因为气机不舒，阳郁于内所致。

此证温之清之俱非其治，唯以四逆散令其气机一转则诸症可愈。

本证之小便不利以热涩疼痛为主，次频，甚则昼夜数十行，尿量一般较少。

四逆散属柴胡类方，故可见胸胁胀满、疼痛；

又寓枳实芍药散、芍药甘草汤，故又见小腹拘急胀痛。

舌苔一般为淡红或暗淡。

范老用此方每加茯苓以利水，桔梗以开提肺气，则疗效更显。

5.厥阴病的小便不利 

厥阴病的病机为虚实寒热错杂，故每令人难于措手。

典型的厥阴病以元气虚衰为基础，或挟瘀血，或伴水饮，寒热对峙，对于每个医师来说治疗厥阴病皆非易易。

凡是善治厥阴病者，必是医林之高手，挫锐解纷，游刃恢恢。

由于厥阴病之复杂，故不可限于一方一法，若勉强推出个代表，当属肾气丸。

《金匮》云：

“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。

”此证之病机是肾气虚衰、瘀血水饮为病，愚意此证属于血分病之一种。

盖血不利则为水，此仲景之明训。

《金匮•虚劳病篇》中“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳之使然。

”一条，直是肾气丸证的注解，有心者自能会得其中之意。

此证之小便不利，大致与少阴寒化证相类，只是病情更为复杂些而已。

关于肾气丸之方解，可参拙文《八味肾气丸抉隐》。

以上仅是略举一隅，经方法海广大，尚有诸多方证及条文未暇一一论之，所谓大匠只能诲人以规矩、不能与人以至巧，要之须是于经义隐微处悟出治法，自然头头是道、左右逢源矣。

时间：

2021.03.01

创作：

欧阳语