病历内容角膜塑形镜知情同意书Word文档格式.docx

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5.安全评估：

角膜塑形镜属非创伤性疗法。

目前角膜塑形镜材料的透氧性能、表面湿润性能、内表面形态设计和加工工艺已达到足够的水平。

验配设备和技术、配戴者的卫生习惯及对镜片的保养都影响着戴镜的安全。

6.使用寿命：

角膜塑形镜属高精密易损物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理，防止破损。

镜片的使用寿命约为1.5年，不能超过2年，超长使用效果会下降。

7.尽管试戴时效果不错，极少数人仍可能因为角膜太硬或者眼睑对镜片的压力不均匀等因素造成实际配戴时角膜塑形镜偏位（这种情况只有实际配戴时才能发现，事先无法预测，与验光数据的精准及角膜塑形镜的质量无关），从而产生较大散光、视物不清、摘镜后视力较差，不能达到预期的视力效果，我们会尽量解决问题，请谅解。

8.对于度数较高或者散光较高的患者佩戴角膜塑形镜后可能达不到理想效果，白天仍需要戴度数较低的框架眼镜才能达到理想视力。

9.治疗期间出现与本治疗无关的眼病，不属医方责任。

10.由于镜片是硬镜材料，初戴时会有不舒适、异物感及少许分泌物，一般会在2周后消失，如果有明显不适及长期不能适应，应及时到医院就诊，并遵医嘱进行治疗。

11.角膜塑形镜为针对每个患者特殊定制，如无质量问题一旦订做不能退换。

请配戴角膜塑形镜者（未成年者家长）仔细、明确回答以下提问：

1、我已了解停止配戴角膜塑形镜近视会逐渐恢复是（）不是（）

2、我已同家人取得一致观点，自愿接受角膜塑形术矫治近视是（）不是（）

3、我能够在眼科医生的指导下完成整个矫治过程是（）不是（）

4、在矫治过程中出现任何情况，我能及时与医生联系是（）不是（）

患者签名

家长签名

医生签名

年月日

角膜塑形镜领取确认书

经医生指导，本人确认已掌握角膜塑形镜镜片的使用和护理方法，现收下定制完好的镜片只。

角膜塑形镜配戴首诊病历

主诉及病史：

家族史：

过敏史：

眼镜配戴史：

首次戴镜时间：

年月类型：

□框架□软镜□OK□RGP

首次验配情况：

□未散瞳□散瞳（阿托品/托吡卡胺/环喷托酯）

右眼：

左眼：

既往戴镜情况：

□框架年□软镜年□OK年□RGP年

戴镜方式：

□日戴□夜戴小时/天日/周

目前戴镜情况：

□框架□软镜□OK□RGP

眼部检查

项目

右眼

左眼

远视力

裸眼

矫正

近视力

眼前节

BUT

SchirmerTest（表麻）

眼底

眼位

眼球运动

眼压

电脑验光

角膜曲率

平坦K值

陡峭K值:

平均K值:

追加度数：

追加矫正视力：

显然验光

眼轴长

角膜内皮

角膜直径

中央角膜厚度

融合范围

近立体视

斜视度

角膜塑形镜配镜处方

接触镜处方

医生签名：

OD右眼

OS左眼

平K值/降度

D/

D

前表面度数

+0.75D

镜片直径

mm

陡K值

D

其他特殊设计参数

其他说明备注

角膜塑形镜试戴

试戴第一次

镜片规格/镜片参数

观察内容/配适状态

品牌BC/FKDSDIA

动态

静态

R

L

试戴第二次

试戴第三次

镜片评估

备注

角膜塑形镜配戴复诊记录

右眼治疗前屈光度开始配戴时间

日期

戴镜情况

＿h/日停戴＿h

夜戴/日戴

主诉

in

out

眼前节及

配适状态

角膜地形图

镜片检查

诊断

处理

医师签名

左眼治疗前屈光度开始配戴时间

其他

Pentacam检查结果粘贴处

对比敏感度检查结果粘贴处