病历内容角膜塑形镜知情同意书Word文档格式.docx

1、5. 安全评估：角膜塑形镜属非创伤性疗法。目前角膜塑形镜材料的透氧性能、表面湿润性能、内表面形态设计和加工工艺已达到足够的水平。验配设备和技术、配戴者的卫生习惯及对镜片的保养都影响着戴镜的安全。6. 使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理，防止破损。镜片的使用寿命约为1.5年，不能超过2年，超长使用效果会下降。7. 尽管试戴时效果不错，极少数人仍可能因为角膜太硬或者眼睑对镜片的压力不均匀等因素造成实际配戴时角膜塑形镜偏位（这种情况只有实际配戴时才能发现，事先无法预测，与验光数据的精准及角膜塑形镜的质量无关），从而产生较大散光、视物不清、摘镜后视力较差，不能达到

2、预期的视力效果，我们会尽量解决问题，请谅解。8. 对于度数较高或者散光较高的患者佩戴角膜塑形镜后可能达不到理想效果，白天仍需要戴度数较低的框架眼镜才能达到理想视力。9. 治疗期间出现与本治疗无关的眼病，不属医方责任。10. 由于镜片是硬镜材料，初戴时会有不舒适、异物感及少许分泌物，一般会在2周后消失，如果有明显不适及长期不能适应，应及时到医院就诊，并遵医嘱进行治疗。11. 角膜塑形镜为针对每个患者特殊定制，如无质量问题一旦订做不能退换。 请配戴角膜塑形镜者（未成年者家长）仔细、明确回答以下提问：1、我已了解停止配戴角膜塑形镜近视会逐渐恢复 是（） 不是（）2、我已同家人取得一致观点，自愿接受角

3、膜塑形术矫治近视 是（） 不是（）3、我能够在眼科医生的指导下完成整个矫治过程 是（） 不是（）4、在矫治过程中出现任何情况，我能及时与医生联系 是（） 不是（） 患者签名 家长签名 医生签名 年 月 日角膜塑形镜领取确认书经医生指导，本人确认已掌握角膜塑形镜镜片的使用和护理方法，现收下定制完好的镜片 只。角膜塑形镜配戴首诊病历主诉及病史：家族史：过敏史： 眼镜配戴史：首次戴镜时间： 年 月 类型：框架 软镜 OK RGP 首次验配情况：未散瞳 散瞳（阿托品/托吡卡胺/环喷托酯） 右眼： 左眼： 既往戴镜情况：框架 年 软镜 年 OK 年 RGP 年 戴镜方式：日戴 夜戴 小时/天 日/周 目

4、前戴镜情况：框架 软镜 OK RGP眼 部 检 查项 目右 眼左 眼远视力裸 眼矫 正近 视 力眼 前 节BUTSchirmer Test（表麻）眼 底眼 位眼球运动眼 压电脑验光角膜曲率 平坦K值陡峭K值:平均K值:追加度数：追加矫正视力：显然验光眼轴长角膜内皮角膜直径中央角膜厚度融合范围近立体视斜视度角 膜 塑 形 镜 配 镜 处 方接触镜处方医生签名：OD右眼OS左眼平K值/降度D/ D前表面度数+0.75D镜片直径mm陡K值D其他特殊设计参数其他说明备注角 膜 塑 形 镜 试 戴试戴第一次镜片规格/镜片参数观察内容/配适状态品牌 BC/FK DS DIA动态静态RL试戴第二次试戴第三次镜片评估 备注角膜塑形镜配戴复诊记录右眼 治疗前屈光度 开始配戴时间 日 期戴镜情况h/日 停戴h夜戴/日戴主诉inout眼前节及配适状态角膜 地形图镜片检查诊断处理医师签名左眼 治疗前屈光度 开始配戴时间 其他Pentacam检查结果粘贴处对比敏感度检查结果粘贴处