传染病疫情医院感染预防与控制制度文档格式.docx

传染病疫情医院感染预防与控制制度文档格式.docx

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根据疫情研判情况，建立防护用品储备，并落实到位，有记录。

4、医疗废物处置工作保障：

及时、安全转运，医疗废物。

三、过程管理

1、传染病医院感染监管

积极开展重点环节，重点人群与高危目标医院感染监测，控制并降低传染病院内感染风险。

当出现传染病病例时，临床经治医师应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，避免医院感染的聚集发生。

2、消毒、隔离监管

应根据传染病的传播途径，疾病特征采取可靠的预防控制措施。

医院感染科现场指导隔离方式、消毒工作等，促进各项措施的落实。

监督化学消毒剂、空气消毒机、消毒设备正确使用及定期维护。

疫情后在院感办指导下对环境、仪器设备等终末消毒及进行消毒效果监测。

3、手卫生依从性监管

各科室配备充足、合格的洗手液、纸巾、快速手消毒剂、非手触式水龙头，便捷、有效，张贴洗手图示。

医务人员按照手卫生规范严格执行手卫生，定期进行卫生手消毒效果监测。

4、职业防护、职业暴露处置监管

督察防护用品配备及质量，根据传染病特点进行职业防护指导。

对职业安全及职业暴露进行评估，实施和调整控制措施。

5、病房保洁监管

对保洁员工作质量进行监督、评价，实施指导，保证保洁效果，避免因保洁导致的环境污染。

监督医疗废物的分类、收集、转运及登记。

6、感染隐患追踪

当怀疑感染与环境质量相关时，进行相应的病原微生物检测。

当怀疑感染与防护相关时，要对防护用品、防护措施、执行力进行检查。

如出现传染病医院感染发生，应会同相关科室进行调查分析，评估措施的有效性，作出总结和改进。

7、知识培训

对救治过程中发现的不符合院感防控要求的问题，要结合临床工作特点，提出改进措施，采取不同形式，对不同人员予以培训。

四、疫情结束后的总结与质量持续改进

在疫情结束后，要认真总结组织管理中存在的问题并分析找出原因所在，总结经验和不足，及时修订完善，各项制度预案，完成资料的整理和存档。

1、门急诊分诊应由有经验的护士主持并执行。

根据疾病的传播方式、严重程度、治疗的优先原则和合理利用门急诊资源对患者进行快速分类，根据患者就诊时的生命体征、面色、入院方式及疾病的种类等来分诊。

2、门急诊分为急救绿色通道区和普通就诊区。

3、门急诊护士应根据患者病情轻、重、缓、急，依次安排分诊，就诊。

根据患者病情需要特别对于危重症患者开通绿色通道优先就诊。

对生命体征异常需抢救治疗的危重症患者立即通知医生护士进行抢救。

4、对患有或疑患传染病的病人均应到感染科门诊就诊，以预防交叉感染和传染病扩散。

5、对发热性疾病、结核病患者安排到发热门诊、结核病门诊就诊，并发放口罩、测体温，并及时做好登记。

6、肠道传染病患者按感染性疾病到肠道门诊就诊。

7、正确评估患者的病情，提高诊治的疗效，尽量杜绝不必要的医疗纠纷。

8、了解需要重点观察体征并进行必要的体格检查。

9、根据病情需要填写血、大小便等检验申请单。

10、对于不同病种的患者及时发放健康宣教资料，使患者对疾病有一定的了解并做好相应的措施。

11、必要时挂号、交款、取药、放射、B超、化验等，由医护人员或陪伴者代办。

（一）一般手卫生

1.洗手的指征

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。

（5）手上有可见的污染物或被病人的血液、体液污染后。

2.洗手方法

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿。

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

（3）认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所有皮肤，彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及佩戴饰物的部位等。

具体揉搓步骤为:

①掌心相对，手指并拢，相互揉搓:

②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;

③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓:

④右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行;

⑤弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;

⑤将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;

⑦必要时增加对手腕的清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

3.手消毒的指征

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。

（2）出入隔离病房、传染病病房等医院感染重点部门前后。

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

4.手消毒方法

（1）当手上无可见污染物时，可直接使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（2）当手被感染性物质污染及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

（3）使用手消毒剂进行消毒的具体方法:

①取适量的速干手消毒剂于掌心;

②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓;

③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

（二）手卫生设施

（1）采用流动水洗手，应采用非手触式水龙头开关。

（2）用于洗手的肥皂或者皂液应置于洁净容器内，容器应定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。

（3）配备洗手后的干手物品或设施，干手物品或设施应避免造成二次污染。

（4）手卫生设施的位置应方便使用。

每季度对手卫生消毒效果进行监测，当怀疑医院感染爆发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测。

手消毒效果应达到如下要求：

卫生手消毒：

监测细菌菌落数≤10cfu/平方厘米，外科手消毒：

监测细菌菌落数≤5cfu/平方厘米。

1、感染科病房及门诊均需划分污染区、半污染区、相对清洁区，划分区域必须明确，标识清楚。

2、原则上必须以病种为单位收治病人，同一病种安置在同一病室。

重危、有烈性传染病的疾病，应单独隔离收治。

3、各隔离单元因有明显的标志，缓冲区设置有洗手装置。

4、所有工作人员在诊治过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

5、严格探视陪护制度。

探视陪护者应根据传染病传播途径进行防护。

如：

探视肺结核病人应当戴好口罩；

但是猩红热、麻疹病人应带好外科口罩，穿隔离衣，患者与探望者之间的距离在1米以上；

儿童禁止来院探望。

甲类传染病以及其他有烈性传染性的疾病禁止探视；

对危重病人的探视，可在征得医生同意后，在医护人员指导下，穿隔离衣、戴口罩、帽子后方可进入病室探视。

6、诊室内紫外线照射30-60分钟，每天2次，紫外线灯管每周75%酒精擦拭1次。

诊室内桌子、椅子、门把手用2000mg/L含氯消毒液消毒擦拭，地面每天用2000mg/L含氯消毒液湿试拖地，每天上下午各1次。

有病人的呕吐物、血迹、痰液、粪便等污染时用2000mg/L含氯消毒液喷洒后擦拭干净。

听诊器、血压计、手电筒用2000mg/L含氯消毒液进行擦拭消毒。

7、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶1人1用1消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。

湿化瓶应每日更换湿化液，并送消毒供应中心消毒处理。

8、病房及肠道留观病人床单位被服类、隔离衣等棉布类等更换后装入双层医疗废物袋，密封包扎，再送洗衣房消毒清洗。

9、门诊病历、纸张等用紫外线照射消毒。

10、所有垃圾都按医疗废物处理，用双层黄色垃圾袋封装，锐器装入利器盒，放入周转箱后由集中收集处置。

多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

一、多重耐药菌的种类

最常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE），此外，还有产碳广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物、鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）及多重耐药结核分枝杆菌等。

二、多重耐药菌的监测

（一）开展多重耐药菌的目标性监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群

感染科应该早期正确的留取相应病原学标本，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。

根据监测结果指导临床所有人员对多重耐药菌医院感染的控制工作，加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

三、诊断与报告

诊断主要依赖于病原微生物的诊断。

科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

同时做好控制措施，以防扩散、流行。

（一）临床微生物实验室发现时及时电话报告临床科室。

（二）各病区医师或护士发现时及时登记并在医院感染管理系统上报。

（三）医院感染管理科专职人员及时发现与诊断确认。

（四）确诊为医院感染的必须在24小时内填卡上报医院感染管理科。

四、预防和控制多重耐药菌的传播措施

（一）遵守无菌技术操作规程

在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

（二）加强医院环境卫生管理

严格执行WS/T512医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范，收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须用2000mg/L含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。

使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。

（三）加强抗菌药物合理使用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。

合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。

避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

（四）严格遵循手卫生规范

在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。

手上有明显污染时，应当洗手;

无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（五）严格实施消毒隔离措施

1、必须实施隔离措施，在床尾牌和病历卡上贴接触隔离标识。

2、首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。

隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

3、尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。

当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。

5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。

6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。

7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。

其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洁和消毒处理（2000mg/L含氯消毒剂），并更换一次性床罩

8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用2000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。

9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。

转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>

24小时）方可解除隔离。

（六）医疗废物管理

锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置入转运车集中处理。

（七）培训宣教

1、医务人员：

专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。

2、工人：

进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。

3、病人与家属：

进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂洗手。

为加强住院病人重点部位医院感染预防和控制，根据《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医院感染预防与控制标准操作规程》等，结合我科本制度。

一、导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有査出其他明确的感染源。

随着血管内导管的广泛应用，CRBSI已成为医院血液感染的最常见原因。

静脉导管感染占医院感染的13％，90％的静脉导管感染发生于中心静脉置管。

导管相关性血流感染的预防与护理

（一）置管前准备

1.医护人员的培训对实施和护理导管的医务人员进行教育和培训，内容包括:

血管内导管的使用指征、血管内导管置管及其护理的规范化操作、防止血管内导管相关感染的最佳预防措施等。

经过培训并通过考核的医护人员方可进行外周或中心静脉导管置入与护理工作。

2.评估导管置入指征对于感染科患者在进行血管内导管置入前要认真评估是否具备指征，尤其是中心静脉置管时更应注意，尽量减少不必要的中心静脉导管置入。

3.导管及插管部位选择

（1）外周静脉导管:

成人应选择上肢作为插管的部位。

当预计静脉输液治疗＞7天时应使用中等长度周围静脉导管或经外周中心静脉导管（PICC）。

（2）中心静脉导管:

选择置管部位前须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症的利弊。

成人非隧道式中心静脉置管时应首选锁骨下静脉。

感染科患者PICC导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。

血液透析患者应避免选择锁骨下静脉，以防静肤狭窄。

预期置管超过5天的患者可选用抗菌材料导管，此种导管表面附有抗菌药物或导管材料中加入了抗菌药物。

（二）置管操作及导管的维持

1.消毒隔离措施置管过程中严格的手消毒与无菌操作是减少穿刺部位病原菌经导管皮肤间隙入侵的最有效手段。

置管前采用消毒剂（含有效碘5000g/L的碘伏、氯已定酊剂、2％碘酊与75％乙醇或氯己定及其葡萄糖盐酸混合液）进行皮肤消毒;

插入导管过程中应使用最大限度的消毒隔离防护屏障。

2.导管穿刺部位皮肤保护使用无菌纱布或无菌的透明、半透明數料覆盖插管部位。

一般纱布數料每48小时至少更换一次，透明敷料每7天至少更换一次，当敷料潮湿、松弛或可见污溃时应及时更换。

3.穿刺部位的观察应每天透过敷料观察与触诊穿刺部位，当局部肿痛或有感染迹象时应移除敷料来观察穿刺部位。

4.导管连接部位保护反复进行导管连接部位的操作会增加感染的机会。

研究表明，密闭的导管连接系统能减少导管腔内病原菌定植。

在连接导管前应做好局部消毒，不需要使用抗生素封管来预防感染。

5.导管的更换无需常规更换导管以预防导管相关感染。

一殷短期外周套管针可维持72-96小时，短期的中心静脉导管一般为14天左右，PICC导管可根据供应商提供的期限。

6.全身性抗菌药物预防避免在插管前或留置导管期间常规使用全身抗菌药物以预防导管内细菌定植或CRBSI。

（三）预防中心静脉导管相关感染集束化策略

1.严格执行手卫生

2.选择最佳置管位置

3.使用最大无菌屏障

4.皮肤消毒采用2％氯己定乙醇

5.规范维护

6.尽早拔管

（四）中心静脉导管维护达标要求

1.穿刺点无渗出或有渗出能及时维护

2.依据患者具体情况，贴膜敷料选择、更换频率正确

3.贴膜敷料固定规范，无卷曲、松动、脱落

4.导管标识粘贴位置准确，标注导管名称、置管时间、置管深度和置管者。

5.换药标识粘贴位置准确，注明换药时间和换药者。

二、导尿管相关性尿路感染（catheter-associatedurinarytractinfection，CA-UTI）主要是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率仅次于肺内感，是医院感染中最常见的感染类型之一。

导尿管相关性尿路感染的预防与护理

（1）导尿准备

1.严格掌握留置导尿的适应证留置导尿前应评估必要性，避免不必要的留置导尿，并应尽可能缩短导尿管的留置时间。

2.选择适宜的导尿管应根据患者的年龄、性别、尿道等情况选择适宜型号和材质的导尿管，检查无菌导尿包、引流装置有无过期、破损。

（2）导尿及导尿后护理

1.手卫生与无菌技术认真洗手后，严格遵循无菌操作原则施行导尿技术，保持最大的无菌屏障。

动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。

防止发生交又感染。

2尿管固定应妥善固定尿管，防止发生滑动和牵引尿道，避免打折与弯曲，始终保持集尿袋高度低于膀胱水平，活动或搬运时应夹闭尿管，避免尿液逆流。

及时清空集尿袋中的尿液，清空过程中要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的放尿口被污染。

3.无菌密闭引流对留置导尿管的患者应采用抗反流密闭式引流装置，维持引流通畅，避免不必要的膀胱冲洗。

一般情况不要分离导尿管与集尿袋的连接管，必须分离时应消毒尿管与连接管口再按无菌技术连接集尿系统。

4.尿道口护理保持患者尿道口清洁，留置导尿期间应每日清洁或消毒尿道口2次。

5.尿管更换长期留置导尿的患者，不宜频繁更换导尿管。

如尿管阻塞、脱出、发生尿路感染及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时应立即更换。

（三）预防留置尿管相关性尿路感染集束化策略

1.避免不必要的留置尿管

2.保持泌尿系统的完整性

3.保持尿道口的清洁

4.用清洁的容器及时排空尿袋

5.严格执行手卫生

（四）会阴清洁达标要求

1.尿道口清洁无分泌物

2.会阴部清洁无异味

3.尿管标识粘贴位置准确，标注导管名称、置管时间和置管者

4.尿管远端固定规范。

（一）医院感染病例监测

1.开展医院感染病例监测，掌握本科室医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.每月进行感染病例调査，每季度对监测资料进行汇总、分析，定期向院感科及感染管理委员会汇报，反馈，监测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。

3.每年配合院感办开展医院感染的漏报调查，漏报率应低于20％

（二）消毒灭菌监测

1.科内使用的所有物品消毒、灭菌效果监测合格，不合格物品不得进入临床使用。

2.使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。

消毒剂生物监测每季度一次。

根据消毒剂、灭菌剂的性能定期进行化学监测，含氯消毒剂现配现用，每日监测浓度

（三）环境物品卫生学监测

科室按感染管理的要求每季度对空气、消毒物体表面、工作人员手进行抽样细菌监测，并符合卫生学标准。

1、本管理规定所称医务人员职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等过程中意外被锐器刺伤或有可能被含有病毒细菌的血液、体液等感染的情况，及通过空气、飞沫、接触等其他传染的情况。

2、医务人员预防职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需要隔离，实施双向防护，防止疾病双向传播，根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。

其重点是洗手和洗手的时机。

3.在标准预防的基础上实施接触隔离、空气隔离和飞沫隔离，由于标准预防不能预防经由空气、飞沫途径传播的疾病，因此，对一些临床具有传染性的疾病或综合症或有流行病学意义的耐药菌感染在待诊或确诊后根据其传播途径采取相应的空气、飞沫、接触预防隔离措施。

4、与锐器伤有关的操作应遵循以下原则：

（一）无论使用与否均按感染性废弃物处理；

（二）禁止手持针等锐器随意走动；

（三）禁止将针等锐器物徒手传递；

（四）禁止针头等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽。

（五）将使用的注射器针头、刀片等锐器物放入防水耐刺的专用利器收集（塑料利器盒），将使用后的输液管针头从输液瓶拔出后，整条管置于利器盒内。

5、处理流程：

（一）暴露部位的处理原则

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；

2、如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；

禁止进行伤口的局部挤压；

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：

75% 

酒精或者 

0.5% 

碘伏进行消毒，并包扎伤口；

被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净；

4、根据具体情况确定是否需要采取暴露后预防（PEP）。

（二）报告

1、报告部门负责人（医生向科主任报告、护士向护士长报告）；

2、填写《医务人员职业暴露个案登记表》科室提出处理意见，科主任或护士长签字后送交院感科；

3、感染控制科尽快评估职业暴露情况，并提出初步评估意见，指导暴露后的处理。

（三）随访

首先确定病人是否具有血源性传染病（如HIV、HBV、HCV及梅毒等），如未进行检测须立即抽患者血液进行检查。

1、追踪和随访：

感染控制科负责督促当事人按照“血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表”进行定期监测随访，并负责追踪确认化验结果；

如有预防性用药，则要确认当事人服用药物；

2、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得