十八项核心制度医疗管理眼科版Word下载.docx

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如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后再行转院。

若患者病情暂不宜转院而家属要求转院时，要做好相关的医疗文书记载。

首诊医师需对患者的去向进行登记备查。

6、首诊医师下班前，应将患者病情及需注意事项等向接班医师交待清楚，并认真做好交接班记录。

三级医师查房制度

为了保障医疗质量和安全，对所有住院患者实行主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房。

各级医师查房必须按照相应要求按时保质完成。

住院患者术前及术后必须完成三级查房。

一）主任医师（或副主任医师）查房

1、主任医师（或副主任医师）查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师（含住培医师、进修医师）等有关人员参加。

对一般患者应在入院72小时内查看，并对诊断、治疗提出指导意见。

2、解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查及治疗；

抽查病案、医嘱、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

3、查房主要内容：

（1）及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗进展。

（2）审查新入院、疑难或危重患者的诊断、治疗计划，对危重患者组织和主持会诊、抢救。

（3）决定重大手术及特殊检查治疗、审查重大手术的手术条件、特殊检查及术前准备情况。

（4）抽查医嘱、病历、护理质量，考核下级医师的理论和技能水平。

（5）审核特殊药物、耗材等医嘱。

（6）利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。

7）决定和安排新业务、新技术的开展和临床科研、教学工作

4、副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签名，以明确责任；

听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

（二）主治医师（包括副主任医师以上职称代理主治医师）查房

查房目的：

与患者及家属进行有效沟通，系统了解患者的病情变化；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；

检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；

对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；

决定患者出、转院问题，决定手术方案等；

结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。

1、主治医生每日查房不少于1次，应有住院医师（含住培医师、进修医师）等有关人员参加。

对危重患者应随新入院患者，至少每日不少于2次。

2、主治医师必须在48小时内完成首次查房，节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。

（1）对患者进行系统查房，听取住院医师、患者陈述，了解病情变化及疗效判定，提出进一步诊疗措施。

（2）对新入院、危重、诊断未明、疗效不好的患者进行重点检查与

讨论。

疑难危重病例或特殊病例，应及时向上级医师和科主任汇报，决定提请上级医师查房的疑难危重患者。

（3）检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，检查病历并修正其中错误的记录，核查诊疗方案的正确性，检查医嘱执行情况及治疗效果。

（4）签发会诊单、特殊检查申请单。

（5）处理患者出院、转科、转院等问题。

（6）确定病例分型，检查病历首页并签字。

（7）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房。

（8）倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理等各方面的意见，协助护士长管理病房。

4、主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

（三）住院医师查房

1、住院医师对所管患者每日至少查房2次，应根据病情变化需要及时查看和相应处理。

对新入院患者，住院医师应及时查看患者并给予相应处理。

2、查房目的：

观察患者一般状态，询问病情、查体、关注治疗效果及诊治的难点所在；

向患者及家属履行告知义务；

危重患者要向夜班医师交待清楚。

（1）每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次，重点巡视新入院、疑难危重、诊断未明及术后患者，对急危重症患者随时查房，以发现和掌握病情变化并及时处理记录。

（2）记录上级医师查房意见，落实诊疗计划，如有疑难危重情况及时向上级医师汇报。

将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

（3）检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱。

（4）做好手术患者术前、术中、术后的准备和处理。

（5）做好上级医师查房的各项准备工作，如病历、各项有关检验检查资料及所需用检查器材等，报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

（6）负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

（7）安排医疗或教学查房的病种和患者。

8）主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。

（9）节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房，夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患者病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。

3、查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。

（四）查房基本规范

1、严格医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

2、行为规范，衣着整洁，佩戴胸卡（牌），仪表端庄。

3、危重患者入院当日必须有主治及以上职称医师查房记录，夜间病重者入院后，次日要有主治及以上职称医师查房记录，节假日可由值班主治医师及以上职称医师代查房。

会诊制度

会诊制度是指通过三级医师查房仍遇到诊疗组内无法处理的医疗问题时，为了提高医疗质量确保医疗安全，须申请诊疗组外其他医师协助诊治的一种医疗制度。

在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、怀疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

根据具体邀请医生的情况，分为院内会诊（含多学科会诊）、集团内会诊和集团外会诊；

根据邀请会诊的时限不同，分为紧急会诊（危及生命需紧急抢救，要求10分钟内到达）、一般急会诊（要求在30分钟内必须完成）、普通会诊（要求24小时内完成）、指定时间会诊（如特邀专家会诊、院内院外大会诊）等。

11、会诊医师必须做到：

（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查。

（2）详细记录会诊意见，提出具体诊疗方案，开出本科医嘱。

（3）充分尊重患者知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法，须在会诊意见中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续。

（4）对疑难、诊断未明、处理有困难的病例，须及时请本科上级医师协助会诊。

（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范。

（6）严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。

（7）不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

（8）做好会诊记录。

科间会诊由会诊医师负责书写；

科内会诊、全院大会诊由参加会诊医师分别阐述会诊意见，住院医师按照病历书写的要求及时书写好会诊记录，主持人审核签字，会诊意见记录应包含会诊医师所在的医疗机构名称（外院）和科别、会诊医师级别、会诊时间、会诊意见及会诊医师签字；

当天病历记录体现会诊意见。

2、申请会诊者应该做到：

（1）申请会诊应严格掌握会诊指征。

若遇有本专科领域不能解释处理，存在它科疾患的疑难问题，均需提请会诊；

申请科室于电子病历中填写并发送会诊邀请单（紧急情况下可先电话申请，后补充会诊邀请单），并由主管医师联系会诊医师。

（2）做好会诊准备工作。

申请科室应做好会诊的充分准备（如病历、病情简介、各种检查资料及会诊中可能需要的特殊器械），会诊时尽量到职称职位对等邀请并陪同的原则。

（3）填写好会诊申请单。

应写明患者病情和诊疗情况、申请会诊的目的、申请医师栏必须有主治或以上职称医师签名；

全院大会诊申请单需包括：

会诊时间、地点、主持人签名、专科主任签名。

3、会诊形式及要求：

（1）院内会诊

1病房学科间会诊：

邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求；

在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。

被邀请会诊科室按申请科室的要求，指定有一定临床经验，对本学科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在24小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。

会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

2全院大会诊：

被邀请参加会诊科室超过三个的学科间会诊确定需参加的会诊专科和会诊时间、地点后，由科主任提出申请并经医务部审批同意，通知有关科室副主任及以上医师准时参加。

全院大会诊原则上要求申请科室主任或副主任医师主持，特殊情况下由医务部主持会诊。

如遇参加会诊科室会诊医师不能解决问题，经医务部主任及主管院长同意后邀请该专科相关专业方向的其他专家参加会诊。

3门诊会诊：

根据病情，若需要其他学科会诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；

属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（2）院内急会诊：

急会诊是指患者病情突变或手术中突发紧急情况，可能危及患者身体重要机能或生命时，或在危重患者抢救时，需要相关科室协助诊治的紧急会诊；

或成批伤患者、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件等情况，需要多科室协助或共同抢救。

1科间急会诊：

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。

在特殊情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。

申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。

申请医师必须在

场，配合会诊及抢救工作

2全院急会诊：

由申请科室负责人（或主任、副主任医师）以电话形式报告医务部或院总值班（非上班时间），必要时向院长或分管副院长汇报。

医务部或总值班通知相关科室会诊医师，急会诊应在10分钟内到到达会诊现场，特殊情况按指定时间到达会诊现场。

（3）院外会诊

1邀请院外会诊:

经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须院外专家会诊的病例可申请集团内专家会诊或外院会诊。

需向患者及家属说明会诊目的及费用，征得其同意并签字（在病程记录中注明）。

由科主任提出，经医务部同意，并报请主管院领导审批后，由医务部负责与有关单位联系，确定会诊时间、地点，也可进行远程会诊。

鼓励集团内医院之间相互邀请会诊。

不得私自请外院专家来院会诊、手术。

2外出会诊：

由邀请医院医务部门与医院医务部联系，经医务部审批同意后，安排副主任医师或以上职称医师前往，或进行远程会诊。

未经医院批准对外会诊发生的医疗纠纷或交通事故等各种意外情况，由外出会诊医师本人承担全部责任。

分级护理制度分级护理制度是指护理人员根据医嘱和患者病情需要，对住院病人采取的不同护理等级的一种管理规定，分为特级护理、一、二、三级护理四个护理级别，护理级别应根据患者病情及自理能力的变化进行动态调整。

不同护理等级有不同的护理要求，但各级护理都应包括：

①密切观察患者生命体征和病情变化；

②实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；

③根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

④提供康复和健康指导。

1、护理质量标准

（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。

2）卧位舒适，符合病情和治疗要求

（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。

（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。

（5）满足进食的需求。

（6）满足饮水、排泄的需求。

（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

2、特级护理

（1）符合以下情况之一，可确定为特级护理①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

③各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者；

④其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

应24小时专人守护。

（2）护理要求①专人守护，严密观察患者病情变化，随时记录患者的重要生理、心理反应；

监测生命体征，备齐急救物品、器材，随时准备抢救。

2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

准确测量出入量。

③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，防止护理并发症；

制定护理计划，设危重患者护理记录单，并做好记录。

4保持患者的舒适和功能体位。

5实施床旁交接班。

3、一级护理

（1）符合以下情况之一，可确定为一级护理①病情趋向稳定的重症患者，以及伴重要脏器损害的危重病人、眼部恶性肿瘤或严重感染危及生命者；

2病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者，如玻切注油、注气术后等；

4自理能力重度依赖的患者，以及生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者；

全麻术后未清醒者；

5眼球穿通伤、眼化学烧伤、青光眼急性发作、视网膜中央动脉阻塞、眶内容物剜除术后、全层角膜移植术后、有角膜穿孔倾向及已穿孔者。

（2）护理内容

1每1小时巡视一次病房，观察眼部及全身病情变化，如有异常及时报告医生。

2根据患者病情，测量生命体征，准确执行医嘱，及时完成治疗，正确采取应急治疗措施。

3根据医嘱，按疾病要求采取正确卧位，做好口腔护理、压力性损伤预防和护理、管路护理等基础和专科护理，实施安全措施，防止护理并发症。

4了解心理状况，给予精神鼓励；

制定护理计划，做好护理记录。

⑤保持病室整洁，提供护理相关的健康指导。

4、二级护理

（1）符合以下情况之一，可确定为二级护理

1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2病情稳定，仍需卧床，以及行动不便的老年患者；

3病情稳定或处于康复期，视力欠佳，且自理能力中度依赖的患者；

4一般内眼手术后病情稳定、卧位要求不严格者，如白内障摘除术、抗青光眼手术、板层角膜移植术、眼球摘除术等；

5急性虹膜炎、角膜溃疡等眼部症状较重者。

（2）护理内容

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征；

嘱患者注意休息，适当进行室内活动，饮食为软食或普食。

3根据医嘱，正确实施治疗、给药等措施，及时完成治疗。

4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

生活上给予必要协助。

5与病人交谈，做好心理护理，提供护理相关的健康指导。

5、三级护理

（1）病情稳定或处于康复期，且生活完全自理或轻度依赖的患者，可确定为三级护理。

①内眼术前准备阶段、外眼手术前后的病人。

②单眼手术后恢复期。

3视力尚好，可生活自理的病人。

①每3小时巡视一次病房，观察病情，了解精神、心理状态。

②病人可在病区内活动，注意勿做剧烈活动，治疗期间勿外出；

给予普食。

3日常生活可自理，应注意眼部卫生；

根据病情限制阅读、学习和剧烈活动。

4提供护理相关的健康指导，督促病人遵守院规。

6、日常生活能力（ADL）评定：

护士应对患者进行ADL评定。

分级：

根据评定总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。

一级：

完全独立，无需他人照护，各项活动能在正常时间内安全完成；

生活可以自理不需要借助帮助。

二级：

部分独立，少部分需要他人照护。

在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全；

若提供必要的物品，生活可以自理。

三级：

部分依赖，大部分需要他人照护，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动；

需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

四级：

完全依赖，全部需要他人照护；

需要协助被动活动，指导部分主动活动。

值班与交接班制度值班和交接班制度是为了保障对独立收治患者的科室（病室）或护理单元中所有收治患者能得到及时诊治的一种医疗制度，也是处理医疗应急事件时保障各级人员在岗的一种医疗管理规定。

1、临床科室设值班医师、一线咨询和二线咨询。

值班医师资质：

具备执业资格的住院医师、进修医师或低年资主治医师。

一线咨询：

本院高年资主治职称以上医师。

二线咨询：

本院副主任医师职称以上医师。

一线咨询和二线咨询必须保持联系通畅，随叫随到。

2、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班；

各科室应在当月将本科室下月门诊及病房等派班表上报医务部审核。

3、各病室均须建立医师和护士交接班本，重点记录新入院、危重、手术前后和特殊检查及治疗患者。

4、值班医生应按时到岗，坚守岗位，不得找人代班，不得离开岗位，如因特殊情况需代班者，必须事先征得科主任同意，必要时报医务部备案后方可允许。

严格执行在医院内值班的制度，值班时间必须坚守在科室，需到其他科室处理病人、手术或用膳、在值班房休息等，要告知所在科室的值班护士并在黑板上写清去向和电话，必须保持通讯通畅；

值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。

5、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。

各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情

况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。

6、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，对危重患者做好病程记录和诊疗处理措施记录，并记入值班日誌；

参加急诊手术。

值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师；

遇到重大问题，应及时向上级请示报告，必要时通知院总值班及医务部。

7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项；

接班者未到岗前不得离岗。

9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度是指当出现（但不限于）以下情况时须采取的一项医疗管理制度：

①入院3天诊断不明确；

②住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗较大变更；

③治疗效果不佳；

④严重院内感染者；

⑤疑难重大手术；

⑥其它临床疑难问题。

危重病人讨论参照疑难病例讨论制度。

1、各科室对疑难病例均应组织讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加，疑难病例讨论原则上每月1次。

疑难病例必须提交全科讨论，以终确诊，明确治疗、手术方案。

2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医

师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；

主治医师应补充汇报病史、分析

病情、提出讨论目的及观点；

主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于病历及疑难病例

讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技

术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见等。

4、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应组织全院相关科室联合会诊，或申请集团内会诊以及院外专家会诊。

5、节假日或非正常上班时间的急诊疑难患者可由咨询班医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，必要时向科主任或院总值班（医务部）汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

急危重病人抢救及报告制度

危重患者是指病情复杂凶险、治疗难度大、已存在或极有可能出现重要脏器功能障碍，从而有致死、致残可能的患者。

1、危重患者抢救工作一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作；

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师；

特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

重大抢救或突发事件、成批伤患者由科主任负责组织，医务部负责统一指挥调度，必要时由主管副院长牵头，成立协调救治小组，任何科室或个人都必须服从安排，分工协作。

2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟

抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科

病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

3、参加危重