18项核心制度Word格式文档下载.docx
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（5）对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要时要及时请上级医师检查患者。
（6）主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。
4.主治医师查房：
（1）每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。
（2）对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。
（3）听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。
（4）核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。
（5）认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。
5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房
（1）每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；
对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；
按要求进行教学查房。
（2）重点要解决疑难重症病例的问题；
审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。
（3）决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。
（4）要定期抽查医嘱、病历，检查医疗、护理质量；
听取医师、护士对诊疗护理的意见。
（5）决定患者出院或转院等。
三级医师查房制度的关键指标与要求
组织建设
科室有健全的三级医师查房组织结构
住院医师查房
对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；
新入院患者，2小时内或及时查看患者；
巡视一般患者，分析检查结果，提出进一步诊疗意见；
核查当天医嘱执行情况和实施其他临时处置；
及时请示上级医师处理疑难危重患者
主治医师查房
主治医师查房每日1次；
新入院患者，24小时内查看患者；
对所管患者进行系统查房，核查医嘱执行情况，检查病历；
评价疗效，及时调整诊疗方案
主任医师查房
每周查房2次；
新入院患者，48小时内查看患者；
对疑难重症患者要及时查房；
重点解决疑难、危重和新病人的诊疗计划；
决定手术及特殊诊疗措施和方案；
决定患者出院或者转院；
履行教学查房职责
会诊制度
医疗会诊包括：
急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。
1.急会诊:
可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。
2.科内会诊：
原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊讨论。
会诊由科主任负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见、提高科室人员业务水平的目的。
3.科间会诊：
患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科室间会诊；
科室间会诊由主管医师提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后送交被邀请科室；
应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊；
会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。
4.全院会诊：
病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出，报医院医务部同意后举行。
会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医务部，由其通知相关科室人员参加。
会诊由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或管理部门领导原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。
主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
5.院外会诊：
邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有相关规定执行。
6.全院病例点评：
选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由业务院长主持，参加人员为医院医疗质量控制、医疗质量管理委员会成员和相关科室人员。
7.会诊医师须做到：
（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；
（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；
（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；
（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；
（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；
（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。
附：
1、医师外出会诊管理制度
一、外出会诊医师资质：
我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务部批准登记后（班后经医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。
其他人员不得擅自外出会诊。
二、审批程序：
会诊邀请机构应向我院医务部发出书面会诊函。
内容包括：
拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。
特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。
批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。
个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务部审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。
节假日或班外时，可报告总值班。
三、会诊费用：
与邀请方商议决定。
四、会诊汇报：
会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务部留存、备案。
五、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；
发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。
六、处罚：
凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。
对医院声誉造成不良影响者将给予相应的经济和行政处罚。
七、外出会诊医师不允许携带本院器械及药物，我院不公派车辆。
特殊情况，需向主管院长申请。
八、医师受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。
九、未尽事宜参考卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。
2、邀请院外专家会诊管理制度
一、会诊对象
1、本院不能解决的疑难病例。
2、患方要求，主管医师、科主任同意。
二、会诊程序
1、主管医师填写《院外专家会诊申请单》，并充分告知患者或其家属会诊相关事宜。
2、科主任签字后向医务部递交《院外专家会诊申请单》。
3、经医务部与有关医院联系，确定会诊时间。
4、会诊由科主任、医务部主任或业务副院长主持。
5、会诊完毕后，请院外专家填写《院外专家会诊记录单》，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医务部归档备案。
三、需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务部批准，主管医师持《申请单》（加盖医务部公章后）和《记录单》陪同前往会诊。
四、会诊相关问题
1、费用：
如为医院根据诊疗需要邀请的，差旅费、会诊费等相关费用医患双方协商解决；
属患者主动要求邀请的，差旅费、会诊费等相关费用由患方承担。
2、车辆：
邀请院外专家会诊原则上我院不公派车辆。
如遇特殊情况，需向医务部申请。
会诊制度的关键指标与要求
急会诊
可以电话或书面形式通知；
相关科室应在10分钟内到位；
记录会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；
会诊诊疗意见具体明确
科内会诊
每周至少一次，由科室主任组织，全科人员参加；
由科室主任主持；
讨论疑难、危重病例、手术严重并发症病例；
讨论充分（至少三分之二医师发言），明确诊疗意见，提高科室业务水平
科间会诊
患者病情超出本科专业范围，必须请其他专科协助诊疗；
24小时内派主治医师及以上人员进行会诊；
主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见；
会诊医师要填写会诊记录
全院会诊
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、重大医疗纠纷或特殊患者进行全院会诊；
全院会诊由科主任提出，医务部决定举行；
由医务部主任或者科室主任主持召开；
业务副院长参加，并进行总结归纳
全院病历点评：
对抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论；
业务副院长主持，医疗质量控制、医疗质量管理委员会和其他相关科室人员参加（≥2次/年）
院外会诊
邀请院外医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有关规定执行
院外专家会诊申请书
医院：
患者姓名性别年龄科室床号
病案号
入院诊断：
我自愿申请院外专家对患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：
进一步明确诊断
2.专家申请：
医院，医师，职称
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。
申请人签字：
时间：
年月日时分
（患者家属请附有效材料）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：
年 月 日 时 分
医务科意见：
科主任：
时间：
备注：
医师外出会诊协议书
邀请医院：
被邀请医院：
委派医师：
会诊内容：
会诊时间：
医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。
医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。
会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：
被邀请医院：
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
分级护理分为四个级别：
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
分级方法：
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2、根据患者Barthcl指数总分；
确定自理能力的等级（见表1）。
3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。
4、临床医护人员应：
根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
特级护理
（一）使用对象
1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2、病情危重．随时可能发生：
病情变化需要进行监护、抢救的患者；
3、各种复杂或大手术后．严重创伤或大面积烧伤的患者。
（二）护理要点
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
一级护理
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4、自理能力重度依赖的患者。
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
5、提供护理相关的健康指导。
二级护理
1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
3、病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
三级护理
（一）使用对象：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
4、提供护理相关的健康指导。
表1自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照顾程度
重度依赖
总分≤40
全部需要他人照护
中度依赖
总分41~60
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61~99
少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
Barthel指数（BI）评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
—
2
洗澡
3
修饰
4
穿衣
控制大便
6
控制小便
7
如厕
8
床椅转移
15
9
平地行走
上下楼梯
Berthel指数总分：
分
注：
根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画“√”
值班和交接班制度
1.病区值班需有一线、二线和三线值班人员。
2.一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师。
3.二线值班人员为高年资主治医师（主治医师五年以上）或副主任医师。
4.三线值班人员为主任医师或高年资的副主任医师或科主任。
5.实习医师和进修医师不得单独值班。
6.病区实行24小时值班制：
值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，对急、危、重症患者，必须做到床旁交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。
7.一线和二线值班医师：
夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。
如有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。
三线值班医师可不住病房，但须保持通讯通畅，并保证能及时到达指定位置，切实履行职责。
8.值班医师不能“一岗双责”：
即值班医师不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和离开病房教学等，特殊情况值班医师不在病房时（如急诊手术等），在病区有患者需要及时处理时，应有备班医师及时进行处理。
9.值班医师职责：
临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理，及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。
医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。
10.一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医生，二线值班医生应及时指导处理。
二线医生不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。
遇有需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。
遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理部门。
11.病区每日晨会集体交班一次。
值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。
各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，危重患者还应做到床边交班。
科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。
科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。
交接班记录本应由科室长期妥善保存。
12.临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。
节假日值班者在节假后安排补休。
医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。
值班及医生交接班制度的关键指标与要求
值班资格
一线值班
一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师
二线值班
二线值班人员为高年资（5年以上）主治医师或以上职称医师
三线值班
主任医师或高年资的副主任医师或科主任
备注
见习期医师、进修医师、实习医师不得单独值班
职责
负责做好所有患者的临时性医疗工作；
做好急、危、重症患者的病情观察及处理；
疑难问题要及时请示上级医师或报告医院总值班或医疗管理部门
交接班制度
床旁交接
对急、危、重症患者必须进行床旁责任交接班，并签字（注明时间）
病区交班
每日晨会将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题
疑难病例讨论制度
1.凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等；
住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；
病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；
疑难重大手术；
病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
2.讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员:
病区医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
3.讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；
讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；
主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；
参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；
最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
讨论由主管医师负责记录和登记。
4.认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。
5.主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
疑难病例讨论制度的关键指标与要求
讨论范围
疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重者等、疑难重大手术、检查结果致诊疗方案重大改变、本地区首发罕见疾病
讨论组织
由科室主任或主（副主）任医师主持；
科室至少70%的医师，护士长和主管护士参加
讨论
目的明确，准备充分（相关资料和病情摘要）；
讨论充分（三分之二人员发言），实行倒序发言；
结论清楚，诊疗方案明确
讨论记录
记录本
讨论日期、主持人、参加人员及职称、病情报告、讨论目的、参加人员发言、讨论意见等
病历
在病程记录中记录确定性或结论性综合意见
急危重患者抢救制度
1、医院及科室应完善突发公共卫生事件应急预案和各专业危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
2、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务部、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
3、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情者由主诊科室负责邀请有关科室参加抢救。
4、参加急危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
5、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；
执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安瓿经二人核对方可离弃，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。
抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好，操作规范。
急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。
7、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务部或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。
8、在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。
未能及时记录的，有关义务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
病危、病重病人要填写病危通知书，一式三份，一份放入病历中，一份交病人家属，一份上报医务部，要及时、认真向病人家属讲
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