血管端端吻合Word下载.docx

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一般每侧断端剥离外膜各0.5～1cm长[图1⑴⑵]。

⑶冲洗断端管腔

图1　血管吻合前处理

　　⑷冲洗断端管腔：

将两侧断端修剪整齐后，用0.1%肝素生理盐水（也可用0.5%普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液）冲洗两断端的管腔，冲出凝血块[图1⑶]，以防止吻合口处血栓形成。

　　2.血管吻合法　根据血管的大小，选择间断或连续缝合法进行吻合。

一般直径在2mm以下者以间断缝合为佳；

在2mm以上者，可用连续缝合。

连续缝合的止血效果较好，但如缝线太紧，则有可能使吻合口缩小。

　　缝线一般用4-0～8-0细丝线；

小血管用8-0～11-0卡普隆线，以两端均连有无损伤性缝针者较合适；

也可用头发，但须打3个结结扎。

　　常用的二定点缝合法比较简单，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。

⑴缝上、下定点缝线

⑵定点线间加针缝合

　　⑴二定点间断缝合法：

将血管两端的血管夹拉近，使血管对端靠拢后，上、下各作一定点缝合[图2⑴]，每针均应自血管内向外穿出，以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。

两针同时在血管外侧结扎。

结扎时力求轻柔、稳定，慎勿撕裂管壁。

然后，在二定点线之间再缝一针[图2⑵]，随即根据血管口径大小适当加针。

一般针距和边距各为0.5～1mm，对小血管则各为0.3～0.5mm。

每缝一针结扎后，助手可轻轻提起缝线，以便缝下一针[图2⑶]。

前壁缝毕后，将两端血管夹向上翻转，按上法缝合血管后壁[图2⑷]。

缝合过程中，随时以平头针伸入管腔，用肝素液冲洗。

在缝合最后一针时，再度检视管腔，轻轻冲洗，以免凝血块留在里面。

后壁缝毕后，转回血管夹，使血管恢复正常位置。

如血管较粗，可作二定点外翻褥式缝合，使内膜外翻更为满意。

⑶均匀缝合前壁

⑷翻转缝合后壁

图2　血管二定点间断缝合法

　　⑵三定点连续缝合法：

操作技术基本上与二定点法相同，仅选点不同而已。

即在血管周径上先作等距离的三针定点线，牵拉各线即成等边三角形[图3⑴]。

⑴作三针定点缝合

⑵连续缝合前1/3边

　　先结扎后壁，再结扎前壁的定点缝线。

以后提起两个定点线，用无损伤针线连续缝合定点线之间血管的前1/3边。

每针均应使两端血管的内膜对合，并把线适当拉紧，但不可过紧，以免缩小管腔。

缝到最后，将缝线与定点缝线打结[图3⑵⑶]。

⑶缝线与定点线结扎

⑷缝另一1/3边

　　以同样方法缝合另一侧1/3边[图3⑷]，最后将两血管夹向上翻转，露出血管后壁的1/3边，同样作连续缝合[图3⑸]。

⑸缝后壁1/3边，完成吻合

图3　血管三定点连续缝合法

　　3.吻合后处理

　　⑴松开血管夹：

吻合完毕后，先松远端血管夹

如吻合口有少许漏血，

般用纱布轻压几分钟即可停止，必要时可在漏血较

处补缝1～2针，但应尽量避免发生此类事情，以防止血栓形成。

吻合时应力求完善。

如已无漏血，随即开放近端血管夹。

　　⑵处理动脉痉挛：

检查吻合口上、下方动脉的搏动情况和肢体远端的颜色、温度、脉搏。

如动脉有痉挛现象，可敷以2.5%罂粟硷液纱布。

如伤肢的血运不佳，可用普鲁卡因液作交感神经节或血管周围神经阻滞。

　　⑶处理并行静脉：

并行静脉（尤其是股静脉和髂外静脉）如有损伤，应加以修复，以减少静脉郁滞。

如不便进行，则可于结扎后切断。

　　4.缝合伤口

　　⑴覆盖吻合口：

缝合好的动脉和静脉不可裸露，必须用周围组织（最好用肌肉，也可用皮肤或皮下组织）很好地覆盖，可起保护和供给营养的作用。

缝合处附近有骨折时，要用肌肉将血管与骨折端隔开，以防骨痂形成而压迫血管。

　　⑵避免死腔：

缝合时应避免遗留死腔，以防血浆潴留导致感染。

　　⑶引流、缝合：

若伤口清洁新鲜，可行一期缝合，并从另一小切口放置引流条，但不可直接接触血管吻合处。

引流条须早日取出。

若伤口污染较重，皮肤必须敞开，5～10日后作延期缝合。

　　[术中注意事项]

　　同血管清创术和血管修复术，但尚需注意下列几点：

　　1.血管断端分离的长度要合适，过短时血管缝线处张力过

，必致失败。

在端端吻合时，有时须将血管上、下段适当分离并结扎、切断某些侧支，但不能切断股深、旋股或肱深等比较重要的动脉。

如果张力还很大，宁可采用血管移植以重建血运，也不可勉强进行端端吻合术。

血管移植也不可过长，不然血管将曲折而阻碍血流。

同时，吻合时尚须注意使血管的纵轴一致，避免血管扭转。

　　2.缝线牵拉和结扎要松紧适宜，不可过松，以免漏血；

不可过紧，以免造成吻合口狭窄。

　　3.松开血管夹后，远段的血运即可恢复，表现

肢体的远段皮肤泛红、皮下静脉充盈、毛细血管充盈现象恢复、可触及动脉搏动、静脉回血良好等。

　　如上述现象不出现，或出现一段时间后又消失，即应检查吻合部及其远段血管有无阻塞。

常见原因有：

①吻合技术不完善，使吻合口狭窄或闭锁；

②血栓形成；

③血管痉挛。

一般先用温盐水纱布热敷，普鲁卡因封闭血管周围，或用2.5%罂粟硷液湿敷。

如短时间内未见显效，不宜再观察等待，应及时拆除吻合口缝线探查；

用平头针或塑料管插入血管腔内吸引、冲洗以清除血栓，并注入肝素盐水或普鲁卡因液，以解除血管痉挛。

如血流仍不畅通，有血管内膜损伤、外膜嵌入或吻合口狭窄者，应切除吻合部，重新吻合。

　　[术后处理]

　　同血管清创术和血管修复术。

带血管蒂组织移植的正常血管　　

　　带血管蒂组织移植的正常血管（包括可以切断的接受血管也必须是正常的）；

血管断裂两断端之间无血管缺损，可以在无张力下缝合；

吻合血管两者的外径接近，或相差小于外径的1/3者，适用于端端缝合术。

图1　沿血管纵轴分离

　　1.显露血管　依据血管的解剖部位和走行方向，切开皮肤，皮下组织及筋膜，拉开肌层，即可显露血管神经束。

出血点用双极电凝止血，或用3-0～5-0尼龙单丝结扎。

将显微血管钳或显微镊子的尖端伸入血管神经之间，沿血管的纵轴分离，即可逐一显露血管、神经[图1]。

图2　背衬有色塑料薄膜，虚线示血管切断处

　　2.置放显微血管夹及显微合拢器，分离血管或其断端后，用连于合拢器的显微血管夹阻断血流，其方向应与血管垂直，2只血管夹相距为10～15mm或断端处5～8mm。

血管的后面置放一块约10×

10mm2大小的有色塑料薄膜，以作背衬[图2]。

图3　平血管断端剪去外膜旁膜

　　3.切断血管，剥离外膜　用直显微剪开与血管成直角切断血管或修整血管断端，断端回缩。

此时可用合拢器将两断端靠拢，以减少张力。

再用冲洗针头伸入血管断端的管腔，用肝素盐水冲出腔内的血液和血块。

最后，左手持镊子夹持血管断端外面的外膜旁膜向断端牵拉，右手持剪，平血管断端剪去外膜旁膜，剩余的外膜旁膜即行回缩，使白色的血管断端裸露约2～3mm，以便缝合[图3]。

　　4.缝合

⑴于血管断端的上角和下角，自内向外进针，结扎后即成两定点

　　⑴两定点缝合法：

用小血管夹闭合管腔后，血管断端的上角和下角即为圆的0°

及180°

，术者左手将镊尖伸入管腔撑开，右手用持针钳持双针的无损伤针线，在血管两断端对应的0°

两点，距边缘约0.1～0.2mm自内膜向外膜各缝一针[图4⑴]。

⑵结扎时，轻轻加压，使内膜外翻

　　进针时，针与血管壁垂直，同时用镊尖反向加压以助出针。

打结时先轻轻提拉缝线，助手用镊尖轻轻加压使内膜外翻对合[图4⑵]而后打结，一般连续打3个平结。

⑶在两定点的中点缝第3针

　　打结后，剪去1根缝线，另一根缝线留作牵引。

在两定点牵引线的相对牵引下先缝前壁，即于第1针与第2针的中点，自外向内，再自内向外缝第3针[图4⑶]缝线暂不结扎，以便看清管腔。

⑷在第3针与两定点的中点，各缝一针

　　然后，在第3针与第1针和第2针的中点，各缝1针[图4⑷]。

⑸翻转血管夹和显微合拢器，显露后壁

　　将合拢器翻转180°

，观察第3、4、5针是否缝及后壁，如未缝及后壁，即可将第3、4、5针的缝线打结、剪断。

前壁缝合完成后调转牵引线，同时将显微合拢器及血管夹翻转180°

，使后壁显露[图4⑸]。

⑹在两定点的中点，缝合第6针

　　用同样方法缝合后壁，即先缝第6针[第1针与第2针的中点][[图4⑹]，然后在第6针与第1针和第2针的中点，缝第7针和第8针[图4⑺]。

⑺在第6针与两定点的中点，缝合第7和第8针

　　一般外径1mm左右的血管，缝合8针足够。

因血管外径不同，有的只需缝6针，有的需缝10针，其缝合的顺序如图所示[图4⑻]。

⑻缝合顺序示意图

图4　两定点缝合法

　　⑵三定点缝合法：

即在血管两断端的90°

，210°

及330°

，各缝合1针，使内膜妥善对合后打结，形成3个定点[图5⑴]。

⑴三定点进针部位

　　然后，在3针之间，依血管外径的大小，各缝合1～2针，总针数6～9针[图5⑵]。

在第1针与第2针之间缝合时，助手可将第3针的缝线轻轻向后牵拉，使前、后壁分离，这样，可以避免缝针缝及血管后壁。

但三定点缝合法的缺点是定点不易正确，难以达到等距缝合和针距保持均匀。

故适用于管壁较薄，前后壁易贴合在一起的血管缝合。

⑵缝合顺序示意图

图5　三定点缝合法

　　5.恢复血流　动脉吻合完成后，先去远心端的血管夹，再去近心端的血管夹，以恢复血流。

如缝合良好，松开血管夹后，可见血管充盈良好，远侧动脉有搏动，吻合口只有轻微的漏血，用盐水棉球轻压1～2分钟，即可停止。

反之，如缝合的针距不均匀，则吻合口有喷血或严重漏血，常须再阻断血流，加针补漏，但这种加针容易误缝后壁，可导致缝合失败。

图6　勒血试验

　　6.检查吻合口通畅（勒血试验）　漏血停止后，术者用2把显微镊子轻轻夹住动脉或静脉血流近端吻合口以上部位，1把镊子向吻合口的远侧移动，以驱出血管腔内的血液并夹住不松，压瘪血管后再移去血流近端的镊子，以恢复血流。

如血液迅速通过吻合口，使压瘪的血管充盈，提示吻合口通畅[图6]。

反之，如压瘪的血管充盈缓慢，提示吻合口部分梗阻；

如血管不充盈，提示吻合口不通，必须切除吻合口，重新缝合。

　　7.按解剖层次，逐层缝合，闭合伤口。

　　1.剥离外膜不宜过多　一般切除血管断端的外膜旁膜2～3mm，即够缝合之用。

如将外膜旁膜切除过多，不但损伤血管断端的血供，还可伤及肌层，使管壁塌陷，缝合困难，或使管壁薄弱，缝合时易被撕裂，而使缝合失败。

　　2.进针、出针和打结是小血管吻合成败的关键，必须熟练掌握，做到正确进针和出针，保证边距和针距均匀。

　　⑴定点缝合时，用双针无损伤针线，对准定点，与管壁垂直进针。

打结前，应轻提缝线，助手用镊尖加压，使内膜对合，并稍外翻。

如进针的角度＜60°

，缝针在管壁内经过的途径增加，打结时缝线内所包含的外膜和中膜，多于内膜，往往引起内膜内翻或对合不良。

⑴进针点A与出针点A＇均在两定点的中点，边距均为0.2mm，缝合正确

　　⑵在定点间加针缝合，多用单针缝线，由外向内进针，再由内向外出针。

其进针点和出针点必须是两定点的中点，而且进针点与出针点的边距必须相等，才能保证针距和边距均匀[图7⑴]，如针距和边距不等，缝线打结后，内膜将翻成猫耳朵状，是喷血或严重漏血的原因[图7⑵⑶]。

⑵进针点A与出针点A＇的边距不等

⑶进针点A与出针点A＇针距不等

图7　缝合注意针距和边距

　　3.缝线打结应松紧合适　过松可引起吻合口漏血，过紧则引起管壁坏死。

一般缝线打结后，在牵引下透过管壁可以看到一个小圈，为松紧合适[图8]。

图8　缝线结扎后，透过管壁可看到一个小圈

　　4.预防缝及后壁　一般三定点缝合时，助手轻轻向后牵拉牵引线，使后壁分开。

二定点缝合时，术者或助手应将镊尖伸入管腔，撑开管腔，使前后壁分开。

每缝1针时，术者必须透过半透明的管壁，看清针尖未缝及后壁。

如有怀疑，可将缝针保留在管壁上，翻转血管。

观察是否缝及后壁[图9]。

如果缝及后壁，应退出缝线，重新进针。

⑴透过管腔，可见缝针未缝及后壁

⑵保留缝针，翻转180°

，可见缝针未缝及后壁

图9　预防缝及后壁

　　5.防止扭曲，张力适宜　血管吻合前，将血管两断端按解剖位置摆正，并置放小血管夹，以防扭曲。

然后，将小血管夹与合拢器相连。

一般说来，血管断端能用显微合拢器对合的，大都张力合适。

如张力过大，应作血管移植术。

不要勉强缝合，以免引起血管壁撕裂，吻合口裂开等不良后果。

　　6.内膜必须完整，缝合前应在手术显微镜下观察内膜是否分离或脱出。

如有分离或脱出，应将之切除，直至正常内膜显露为止。

　　7.动脉喷血　缝合前，应取下近心端的小血管夹观察动脉有无喷血。

如无喷血，常见的原因是动脉近端有血栓形成、动脉硬化或动脉痉挛，应在除去原因、恢复喷血后，始可缝合。

　　8.出针时，助手应顺针的弧度拔针，如拔针后拉线发涩，不要勉强硬拉，多因尼龙线上附有外膜或血块，应先将线退回1～2cm，取去附于线上的异物，即可顺利拉出。

　　9.注意无损伤操作　小血管吻合必须坚持无损伤操作，应特别注意：

　　⑴不能用镊子夹持血管内膜，必要时只能夹持外膜旁膜。

　　⑵不应过多地刺激血管，以免引起血管痉挛。

　　⑶小血管夹的压力应在30g/mm2以下，术前选好压力合适的血管夹，以免压力太大而损伤内膜。

　　⑷显微手术器械及手套必须经常保持洁净无血，以免血液与缝线粘连，移动器械时引起缝线撕脱。

　　10.湿润术野　血管缝合的时间较长，为防止血管显露时间久后发生干燥，术中应经常用肝素盐水溶液喷淋，保持术野湿润。

图10　液压扩张痉挛的血管

　　11.血管痉挛的处理　小血管缝合时，常发生血管痉挛，处理也很困难。

常用的处理方法有：

①神经阻滞，即再作一次小剂量的神经阻滞麻醉，如臂丛，腰麻、硬膜外麻醉；

②全身应用血管扩张药，如罂粟碱，妥拉苏林等；

③局部用热盐水纱布湿敷；

④用6%硫酸镁溶液湿敷；

⑤液压扩张：

即用肝素盐水溶液，分段进行液压扩张[图10]。

　　12.血管外径大小不一的处理　两根拟行缝合血管的外径相差超过1/3时，即不应作端端缝合，应改作端侧缝合。

如两血管外径相差小于外径1/3时，可用下列方法解决：

图11　外径小的血管断端切成斜口

　　⑴将外径较小的血管剪成斜口，使管口变大[图11]。

图12　修剪外径小的血管断端，使管口变大

　　⑵将外径较小的血管沿纵轴剪一小口，再剪去二个尖角，可使管口变大[图12]。

　　⑶用镊尖插入外径较小的血管断端作机械性扩张，使管口扩大。

图13　等弧度缝合

⑷改等距离缝合

等弧度缝合

所谓等弧度缝合，是两条血管断端的0°

对0°

，180°

对180°

，90°

对90°

……缝合，

样缝合的弧度相等，但距离不等，可将外径较小的血管管腔拉

，与外径较大的血管对合[图13]。

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