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咳嗽（Cough）是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。

但是咳嗽也有不利的一面：

（1）使呼吸道内感染扩散

（2）可导致呼吸道出血

（3）诱发自发性气胸。

因此如果频繁咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。

痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。

[发生机制]（5分钟）

大部分来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓中枢，该中枢再将冲动向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别传到咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作。

咳痰（expectoration）是一种病态现象。

当呼吸道发生炎症时，粘膜充血、水肿，粘液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。

此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等腰三角形的渗出物与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。

[病因]（5分钟）

1、呼吸道疾病：

2、胸膜疾病：

3、心血管疾病：

4、中枢神经因素：

从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。

[临床表现]（10分钟）

1、咳嗽的性质

⑴干性咳嗽：

咳嗽无痰或痰量极少。

常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。

⑵湿性咳嗽：

咳嗽伴有咳痰。

见于慢性支气管炎、肺炎、支扩、肺脓肿、空洞型肺结核等。

2、咳嗽的时间与节律

⑴突然性咳嗽：

发作性咳嗽

⑵长期慢性咳嗽：

多见于慢性呼吸道疾病（慢支、支扩、肺结核等）。

⑶夜间咳嗽明显：

左心衰、肺结核。

3、咳嗽的音色（即声音特点）

⑴嘶哑咳嗽声音：

（2）金属音咳嗽：

⑶鸡鸣样咳嗽：

⑷咳嗽声音低微或无力

4、痰的性质和痰量

⑴痰的性质：

粘液性、浆液性、脓性、血性等。

⑵痰的量及分层现象：

⑶痰的颜色：

⑷痰的气味：

[伴随症状]（5分钟）

⑴咳嗽伴发热：

⑵咳嗽伴胸痛：

⑶咳嗽伴呼吸困难：

⑷咳嗽伴大量脓痰：

⑸咳嗽伴咯血：

⑹咳嗽伴杵状指：

⑺咳嗽有哮鸣音：

第五节咯血

咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。

呕血（hematemesis）是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。

表1-4-2咯血与呕血的鉴别（5分钟）

[病因与发生机制]（5分钟）

主要见于呼吸系统和心血管疾病。

1、支气管疾病：

常见的有支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢支等。

2、肺部疾病：

常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；

肺结核为国人最常见的咯血原因。

3、心血管疾病：

较常见的是二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。

4、其他：

血液病如血小板减少性紫癜，某些急性传染病如流行性出血热，风湿性疾病（SLE），肺出血肾炎综合征等。

[临床表现]（15分钟）

1、年龄

青壮年：

咯血多见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄等。

40岁以上：

有吸长期烟史咯血要高度警惕支气肺癌的可能性。

2、咯血量：

咯血量大小的标准尚无明确的界定。

小量：

＜100ml/d

中等量：

100—500ml/d

大量：

＞500ml/d（或一次100-500ml）

大量咯血多见于结核空洞、慢支、慢性肺脓肿。

[咯血及伴随症状]

第六节胸痛

胸痛（chestpain）：

是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，也与疾病病情轻重程度不完全一致。

[病因与发生机制]（5分钟）

引起胸痛的原因有：

1、胸壁疾病：

特点是疼痛部位固定，局部有压痛。

2、心脏与大血管疾病：

3、呼吸系统疾病：

4、纵隔疾病

5、其他：

发生机制：

各种刺激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理化学因子等）都可刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。

胸部感觉神经有：

①肋间神经感觉纤维；

②支配主动脉的交感神经纤维；

③支配气管与支气管的迷走神经纤维；

④膈神经的感觉纤维；

⑤放射痛或牵涉痛：

如心绞痛可放射到左肩及左前臂内侧。

传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。

1、发病年龄：

青壮年胸痛，应注意胸膜是气胸、风心病、心肌病，老年人应注意心绞痛与心梗及肺癌

2、胸痛部位：

⑴胸壁皮肤的炎症性病变：

局部可有红、肿、热、痛表现。

⑵带状疱疹：

沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。

⑶肋软骨炎：

多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿表现。

⑷食管及纵隔病变:

胸痛多在胸骨后。

⑸心绞痛及心梗：

疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下。

⑹自发性气胸}

⑺胸膜炎}胸痛多位于患侧的腋前

⑻肺梗塞}线及腋中线附近。

3、胸痛性质：

胸痛的程度：

可呈剧烈、轻微和隐痛。

带状疱疹：

呈刀割样或灼热样剧痛。

食管炎：

多为烧灼痛。

心绞痛：

呈绞窄样痛并有重压窒息感。

心梗：

更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。

干性胸膜炎：

常呈尖锐刺痛或撕裂痛。

肺癌：

常有闷痛

肺梗死：

突然的剧烈疼痛、绞痛、并伴有呼吸困难与

紫绀。

4、持续时间：

平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；

炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

5、影响因素：

⑴心绞痛与心梗：

劳累、过强体力活动，精神紧张，可诱发。

应用硝酸甘油后可使心绞痛缓解而对心梗无效。

⑵胸膜炎及心包炎：

胸痛可因用力呼吸及咳嗽而加剧.

⑶食管疾病:

多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药可减轻或消失。

[伴随症状]（5分钟）

⑴伴咳嗽、咳痰和（或）发热：

⑵伴呼吸困难者：

⑶伴咯血：

⑷伴有苍白、大汗、血压下降或休克时：

多考虑心梗，夹层动脉瘤，主动脉窦瘤破裂和大块肺梗塞等。

⑸伴吞咽困难：

见于食管疾病

第八节呼吸困难

呼吸困难（dyspnea）：

是指患者主观感到空气不足，呼吸费力；

客观上表现呼吸活动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动，端坐呼吸、甚至发绀，呼吸辅助肌参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的改变。

主要是呼吸系统和心血管系统疾病。

1、呼吸系统疾病

⑴气道阻塞：

⑵肺脏疾病：

⑶胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：

⑷神经肌肉疾病：

⑸膈运动障碍：

2、循环系统疾病：

各种原因所致的心力衰竭。

3、中毒：

尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、有机磷农药中毒、亚硝酸盐中毒、一氧化碳中毒等。

4、神经精神性疾病：

5、血液病：

[发生机制及临床表现]（20分钟）

分为如下几种类型

1、肺源性呼吸困难：

是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留所引起，临床上分三种类型。

肺源性呼吸困难类型

类型

临床特点

机制

常见疾病

吸气性呼吸困难

吸气显着困难，患者出现“三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉呜

各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻

喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿等，气管疾病如肿瘤、异物或气管受压等

呼气性呼吸困难

呼吸费力，呼气时间延长而缓慢，伴有哮鸣音。

肺泡弹性减弱各和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）所致。

支气管哮喘、慢喘支慢性阻塞性肺气肿等。

混合性呼吸困难

吸气与呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失）可有病理性呼吸音。

肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。

重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗塞、弥漫性肺间质纤维化，大量积液及气胸等。

2、心源性呼吸困难主要由左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。

左心衰所至呼吸困难主要原因是肺瘀血和肺泡弹性降低。

①肺瘀血，使气体弥散功能降低；

②肺泡张力增高，刺激牵张感受器迷走神经反射兴奋呼吸中枢；

③肺泡弹性减退，肺活量减少；

④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。

左心衰引起呼吸困难的特点：

①有引起左心衰的基础病因，如风心病，高血压心脏病等。

②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。

③两肺底部或全肺出现湿罗音。

④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。

心源性哮喘其发生机制为：

①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，降低心功能；

②小支气管收缩，通气减少；

③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多致肺淤血加重；

④呼吸中枢敏感性降低。

常见疾病：

高心病、冠心病、风心病、心肌病、心肌炎等。

右心衰所致呼吸困难机制

主要是体循环淤血所致。

①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；

②血氧含量降低、乳酸等酸性产物升高，均刺激呼吸中枢；

③淤血性肝肿大，腹水和胸水使呼吸运动受限。

[疾病]

主要见于慢性肺心病。

3、中毒性呼吸困难见表

病因及机制

呼吸困难特点

⑴尿毒症、糖尿病、酮症酸中毒酸性产物增多，强烈刺激呼吸中枢。

深而规则的呼吸，可半有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。

⑵急性感染及急性传染病时，体温升高及毒性代谢产物的影响刺激呼吸中枢。

呼吸频率增加

⑶吗啡类、巴比妥类、有机磷中毒时呼吸中枢受抑制。

呼吸变缓慢，可出现呼吸节律异常，如潮式呼吸或间停呼吸。

4、神经精神性呼吸困难

重症颅脑疾患（脑外伤出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤等）颅内压增高和供血减少刺激呼吸困难。

呼吸变慢而深，常伴有呼吸节律异常，如呼吸遏制，双吸气等。

癔病性哮喘，由于精神或心理因素的影响。

呼吸浅表而频数，（可达60—70次/分）通气过度→呼碱时出现口周、肢体麻木和手足搐搦

神经官能症者

叹息样呼吸

5、血液病

重复贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、大出血休克时血氧含量降低，刺激呼吸中枢可使呼吸频率增快

[伴随症状]

伴随症状

发作性呼吸困难伴哮鸣音骤然发生的严重呼吸困难

支哮、心源性哮喘、急性喉水肿、气管异物、大块肺梗塞、自发性气胸等。

呼吸困难伴一侧胸痛

大叶性肺炎，胸膜炎、肺梗塞、气胸、急性心梗、支气管肺癌等。

呼吸困难伴发热

肺炎、肺脓肿、肺结核、急性心包炎等。

呼吸困难伴咳嗽、脓痰

慢支、肺脓肿伴感染，化脓性肺炎，肺脓肿等。

呼吸困难伴大量泡

沫痰

急性左心衰、有机磷中毒

呼吸困难伴昏迷

脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、肺脑、尿毒症、酮症酸中毒、急性中毒等。

第二节课第五章胸部

2005医学专业（5-8班）

第五章第一节胸部体表标志，

第二节胸壁、胸廓和乳房，

第三节肺和胸膜视诊、触诊

1、掌握胸部的体表标志。

2、掌握胸壁、胸廓和乳房的正常结构及异常症状体征的临床意义。

3、掌握肺和胸膜的视诊、触诊及其对于临床诊断分析的意义。

肺和胸膜的视诊、触诊及其对于临床诊断分析的意义。

肺和胸膜的视诊、触诊。

以多媒体技术重点讲授教材内容，结合临床实践抢救经验，提醒学生临床工作的注意事项。

授课内容授课时间

1、概述20'

2、胸部的体表标志20'

3、胸壁、胸廓与乳房20'

4、肺和胸膜的视诊20'

5、肺和胸膜的触诊20'

1、胸廓及肺的视、触诊检查法。

2、视、触诊异常的原因、机理及临床意义。

陈文彬主编.诊断学.第六版.北京:

2、黄绍光.肺内科新进展.第一版，北京；

4、陈灏珠．实用内科学．第十一版．北京：

第五章胸部

概述：

（10分钟）

胸部：

指颈部以下和腹部以上的区域。

胸廓：

由胸骨、肋骨和胸段脊柱所组成。

胸部检查的内容：

胸部体格检查包括视、触、叩、听四部分。

检查注意事项：

1、温暖和光线充足的环境中进行。

2、暴露全部胸廓、采取坐位或卧位。

3、一般检查前胸及两侧胸部、然后再检查背部。

第一节胸部的体表标志（20分钟）

一、骨骼标志:

胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角（又称胸骨下角）、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角

二、垂直线标志:

前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线

三、自然陷窝和解剖区域

腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区

四、肺和胸膜的界限

第二节胸壁、胸廓与乳房（20分钟）

一、胸壁（chestwall）

1、静脉2、皮下气肿

3、胸壁压痛4、肋间隙

二、胸廓

1、扁平胸（flatchest）

2、桶状胸（barellchest）

3、佝偻病胸（rachiticchest）

4、胸廓一侧变形

（1）膨隆

（2）平坦或下陷

5、胸廓局部隆起

6、脊柱畸形引起的胸廓改变

三、乳房

（一）视诊

1、对称性（symmetry）：

（1）正常人两侧乳房基本对称，但亦有轻度不对称者。

（2）一侧乳房明显增大于见于畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。

（3）一侧乳房明显缩小多因发育不全。

2、表观情况（superficialappearance）：

皮肤颜色、有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。

（1）乳房皮肤发红：

局部炎症、乳癌。

（2）乳房水肿：

癌肿、炎症水肿。

（3）孕妇及呈现哺乳期妇女乳房明显增大。

3、乳头（nipple）：

（1）乳头回缩。

（2）乳头分泌物。

4、皮肤回缩（skinretraction）：

提示外伤或炎症、乳癌。

（1）如无确切的乳房急性炎症的病使，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在。

（2）检查方法：

5、腋窝和锁骨上窝（淋巴引流最重要的区域）

（二）触诊乳房的定位与划区

1、乳房的正常位置：

上界：

第2或第3肋骨下界：

第6或第7肋骨

2、触诊时被检查者的体位、姿势

3、分为4个象限

4、触诊的手法

（二）触诊注意下列物理征象

1、硬度和弹性（consistencyandelasticity）

2、压痛（tenderness）

3、包块（masses）：

部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。

（三）乳房的常见病变

1、急性乳腺炎：

2、乳腺肿瘤：

乳腺癌、良性肿瘤。

第三节肺和胸膜

一、视诊（25分钟）

（一）呼吸运动

1、呼吸运动的调节：

　　　通过中枢神经和神经反射的调节来实现。

（1）体液因素：

代酸、低氧血症时

（2）肺的牵张反射：

（3）呼吸节律受意识的支配：

　　2、呼吸运动是籍膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成的。

（1）吸气——主动运动

呼气——被动运动

（2）腹式呼吸——男性及儿童多见

胸式呼吸——女性多见

（3）某些疾病引使呼吸运动发生改变

　　3、肺原性呼吸困难分为三类：

吸气性、呼气性、混合性

4、呼吸困难体位：

端坐呼吸、转卧或折身呼吸和平卧呼吸。

见下表

5、Litten现象，又称膈波影，临床上与肺下界移动度意义相同。

（二）呼吸频率

呼吸频率的改变：

正常人16~18次/min，呼吸与脉搏之比为1：

4

1、呼吸过速：

呼吸频率超过20次/min

2、呼吸过缓:

呼吸频率低于12次/min

3、呼吸深度的变化

呼吸浅快、呼吸深快、呼吸深而慢

（三）呼吸节律

1、潮式呼吸（陈施呼吸）

2、间停呼吸（毕奥呼吸）

　　　以上两种见于中枢神经系统疾病，预后多不良。

3、抑制性呼吸：

见于胸部疾病

4、叹息样呼吸：

多为功能性改变

5、双吸气呼吸：

见于脑疝前期

二、触诊（25分钟）

（一）胸廓扩张度

1、概念：

即呼吸时的胸廓动度。

2、检查方法：

检查胸廓呼吸动度的方法

3、临床意义：

一侧胸廓扩张度受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。

（二）语音震颤

被检查者发出语音时，声波起源喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的震动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤。

2、检查方法

3、影响因素：

气管、支气管的通畅；

胸壁的传导。

4、临床意义

（1）语音震颤减弱或消失，主要见于：

①肺泡内含气量过多，如肺气肿；

②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；

③大量胸腔积液或气胸；

④胸膜高度粘连增厚

⑤胸壁皮下气肿

（2）语音震颤增强，主要见于：

①肺泡内有炎症浸润，肺实变；

②接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。

（三）胸膜摩擦感

1、概念

3、临床意义：

见于各种原因的纤维素性（干性）胸膜炎。

第三节课肺和胸膜的叩诊和听诊及

呼吸系统常见病的主要症状和体征

肺和胸膜的叩诊和听诊

1、掌握肺和胸膜的叩诊、听诊。

2、掌握其对于临床诊断分析的意义。

肺和胸膜的叩诊、听诊及其对于临床诊断分析的义。

肺和胸膜的叩诊、听诊。

以多媒体技术重点讲授教材内容，结合临床实践经验，提醒学生临床工作的注意事项。

1、肺和胸膜的叩诊50'

2、肺和胸膜的听诊40'

3、呼吸系统常见病的症状和体征10'

1、胸廓及肺的叩、听诊检查法。

2、叩、听诊异常的原因、机理及临床意义。

3、黄峻，黄祖瑚．内科查房手册．第一版．南京、江苏科学技术出版社，2000

4、陈灏珠．实用内科学．第十一版．北京、人民卫生出版社，2001

5、国外医学（呼吸分册）6、中华结核和呼吸杂志

三、叩诊（50分钟）

（一）叩诊的方法（10分）

1、间接叩诊法及注意事项

2、直接叩诊法

3、胸部叩诊的体征、顺序（前、侧、背自上而下）。

　　　间接叩诊技巧

（二）影响叩诊音的因素（10分钟）

1、胸壁组织增厚---变浊。

2、胸壁骨骼支架增大：

产生共鸣作用。

3、肋软骨钙化：

定界叩诊较难。

4、胸腔积液：

叩浊。

5、肺含气量、肺泡的张力、弹性均影响叩诊音。

（四）正常叩诊音（20分钟）

1、正常胸部叩诊音：

清音。

①前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；

②右肺上部叩诊音相对稍浊；

③背部的叩诊音较前胸部稍浊；

④右腋下部因受肝的影响叩诊音稍浊；

⑤左腋下线下方有冒泡的存在，叩诊呈鼓音；

2、肺界的叩诊：

肺尖宽度与肺下界移动范围

（1）肺上界（肺尖的宽度）：

叩诊方法：

正常值：

5cm

临床意义：

肺上界变窄或叩浊常见于肺结核，肺上界变宽过清音，常见于肺气肿病人。

正常肺尖宽度与肺下界移动范围

（2）肺前界：

相当于心的绝对浊音界。

右肺前界相当于胸骨线的位置，左肺前界第4~6肋间相当于胸骨旁线的位置。

左右两肺前界间的浊音区扩大见于，心脏增大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结大。

左右两肺前界间的浊音界缩小见于肺气肿。

（3）肺下界：

锁骨中线第6肋间隙。

腋中线第8肋间。

肩胛线第10肋骨水平。

病理情况：

肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。

3、肺下界的移动范围

（1）检查方法

（2）正常值6-8cm

（3）病理情况下临床意义：

肺下界移动度减弱见于：

①肺组织弹性消失，如肺气肿等。

②肺组织萎缩，如肺不张、纤维化等

③肺组织炎症和水肿等。

肺下界及移动度叩不出：

当胸腔大量积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连时。

4、侧卧位的胸部叩诊

侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带。

（五）胸部异常叩诊音（10分钟）

正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，一般距胸部表面5c