山西省医疗机构医疗缺陷判定标准试行Word文档下载推荐.docx

山西省医疗机构医疗缺陷判定标准试行Word文档下载推荐.docx

《山西省医疗机构医疗缺陷判定标准试行Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《山西省医疗机构医疗缺陷判定标准试行Word文档下载推荐.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

9.病历书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏字、涂改超过5处，不使用或不正确使用医学术语超过3处。

10.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。

11.对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时，病情变化无分析者。

12.未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶段小结者。

13.各项检查不及时。

14.病历中记录的上级医师查房意见不能指导疾病诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。

15.丢失检查报告单。

16.核查住院病历，查对辅助检查及处置等收费与实际不符增减10-30元者。

17.病历首页等医疗文书，各级医师未签字。

（三）轻度缺陷：

18.病历书写不规范，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用或不正确使用医学术语超过1处。

19.病历各页排列顺序不符合要求者。

20.各种申请单填写项目不全，不正确者。

21.各项检查报告单粘贴不整齐者。

22.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。

二、诊断缺陷

Ⅰ.诊断缺陷

23.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。

24.非疑难病人7日内诊断不明确者。

25.实施诊断操作时发生严重副损伤者。

26.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。

27.医技科室重要诊断项目报告错误和漏报。

28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。

29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断。

30.医技科室检查报告内容回报不详。

31.鉴别诊断内容不充分、不完善。

（三）轻度缺陷：

32.诊断名词未按规范书写者。

33.诊断部位不明确者。

34.次要疾病诊断依据不全者。

Ⅱ.治疗缺陷

35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。

36.处置错误和用药错误给患者造成严重痛苦或损害者。

37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。

38.首选药品供应不上或药剂质量问题影响治疗，有不良后果者。

39.危重患者入院上级医师不能及时查房和制定具体治疗原则者。

40.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。

41.因用药错误，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。

42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。

43.护理级别与病情危重程度不符者。

44.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。

45.用药不合理，影响治疗或滥用药物，应停、换的药物未及时停、换用等。

46.缺乏基本用药的药品和因药品质量问题，但经采取补救措施，无不良后果者。

Ⅲ.抢救缺陷

47.因强调手续、制度等，未及时抢救，以致丧失抢救时机造成严重后果者。

48.因抢救药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不力，造成不良后果者。

49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。

50.推诿病人延误治疗者。

Ⅳ.手术缺陷

51.麻醉失误造成严重后果者。

52.手术错误，包括手术对象错误、手术部位错误、手术适应症错误及术式错误。

53.手术中损伤脏器，造成严重后果者。

54.术中违反操作规程，造成严重并发症。

55.术前准备不充分，影响手术后果。

56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。

57.手术中改变术式未及时通知患者家属，并造成不良后果者。

58.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。

59.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。

60.择期手术术前超过72小时。

61.计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。

62.化脓性病灶切开引流不畅，或换药不当需再次扩大引流或延期治愈者。

63.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。

64.无需术前特殊准备的一般病人术前准备时间超过72小时。

Ⅴ.院内感染缺陷

65.病人住院期间（非潜伏期患者）感染肝炎、HIV、伤寒、破伤风等院内传染疾病。

66.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染。

67.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。

68.因器械、敷料消毒不符合要求或不落实消毒隔离有关措施，造成医院感染暴发流行者。

69.因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。

70.输血、输液造成感染者。

71.住院产妇发生产褥热者。

72.乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。

73.检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系感染者。

74.住院期间发生轻度肠道感染者。

75.无菌手术切口轻度感染，致使伤口延期愈合者。

76.发生输血、输液反应。

77.漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。

78.住院期间发生呼吸道轻度感染者。

79.护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。

80.器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造成不良后果者。

Ⅵ.营养缺陷

（一）中度缺陷：

81.重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。

82.核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。

（二）轻度缺陷：

83.病情需要治疗饮食，但医师没有下医嘱或医师下的医嘱而未执行者。

三、护理缺陷

（一）重度缺陷：

84.护理监护失误，失去抢救时机。

如病情观察有误，引流不畅，违反操作规程，造成严重不良后果者。

85.不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。

86.观察病人不认真，护理不周，措施不得力，导致昏迷、坠床、发生Ⅲ度褥疮或Ⅰ、Ⅱ级护理病人自动下床，造成不良后果者。

87.擅离职守，延误护理、治疗和抢救时机，造成严重后果者。

88.违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。

89.凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即进行注射，造成严重后果者。

90.输液或静注外漏，造成组织坏死达3×

3厘米以上者。

91.患者体内取出的标本丢失，或保存不当，影响诊断者。

92.因交接班不认真，延误诊治及护理工作，造成严重后果者。

（二）中度缺陷：

93.执行查对制度不认真、发错药、打错针，给病人增加痛苦者。

94.技术操作不规范，给病人造成不应有的痛苦。

95.各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。

96.护理不周，发生Ⅲ度褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。

97.监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。

98.监护失误，致使静脉输液或静脉注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3×

3厘米或以内者。

99.无菌技术操作不合格，病人发生轻度感染者。

100.病人入院无卫生处理。

101.各项护理工作（基础护理、分级护理、专科护理）未达到标准要求，尚未造成不良后果者。

102.各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签全名等，但尚未造成不良影响者。

103.标本留置不及时，但未影响诊断者。

104.执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。

105.诊前准备不好，但未影响诊断者。

医疗缺陷判定标准的说明

1.应用医疗缺陷判断标准评价病历，实行百分制，得分≥90分为甲级病历，≥80至＜90之间为乙级病历，＜80分为丙级病历。

2.医疗缺陷判定标准根据其性质对病人影响程度的大中小，分为重、中、轻三度。

3.重、中、轻度缺陷的标准及口扣分标准：

（1）重度缺陷：

每出现一个重度缺陷扣20分。

（2）中度缺陷：

每出现一个中度缺陷扣5分。

（3）轻度缺陷：

每出现一个轻度缺陷扣1分。

4.医疗缺陷判定标准：

（1）病历书写缺陷。

（2）诊疗缺陷：

①治疗缺陷②抢救缺陷③手术缺陷

④医院感染缺陷⑤营养缺陷

（3）护理缺陷共105条。

5.医疗缺陷包括事故，事故需经医疗事故技术鉴定委员会认定。