山西省医学临床三基训练题基本技能doc.docx

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第三部分基本技能

病历书写

问答题

991.住院病历包括哪些内容？

住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单，（检验报告），医学影像检验资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

992.入院记录包括哪几项？

简述各项主要内容？

（1）患者一般情况内容包括：

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

（2）主诉是指促患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当安时间顺序书写。

内容包括：

发病的主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（5）个人史：

出生地及生活经历地，尤其注意当地有无地方病或者是否为某传染病的疫源地。

既往及目前职业情况：

有无从事有害工作，个人生活习惯及有无烟酒嗜好。

（6）月经史：

女性患者应了解月经情况，有关内容记录如下：

初潮年龄（岁）末次月经时间或绝经年龄（岁），并注明有无痛经。

（7）婚育史：

结婚时间、配偶健康状况或死亡时间及死因。

妊娠及分娩次数，有无流产、早死、死胎、手术等，有无绝育。

（8）家族史：

父母、兄弟、姐妹等健康状况，重点了解有无遗传性疾病和传染病。

（9）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括：

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺脏心脏血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。

（10）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（11）辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（12）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断,如初步诊断为多项时，应当主次分明，依次排列。

书写入院记录的医师签名。

（13）诊断：

应当主次分明，依次排列。

上级医师签名并注册时间。

993.何为病程记录？

病程记录包括哪些内容？

病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录内容包括：

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录。

994.病程记录多长时间记录一次？

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，病程记录每天至少记录一次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次：

对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；每月应写一次阶段小结；会诊、交接班、转科均应有记录。

要求：

重点突出，简明扼要，语句通顺，清晰整齐，做好病情分析。

995.入院不足24小时出院或死亡的患者，应当如何书写？

入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

996.门诊初诊病例记录包括哪些项目？

（1）主诉：

是患者来诊的主要症状及其持续时间的概括。

（2）现病史：

详尽确切的记录疾病的整个过程和变化，有数种主要疾病，则应重点叙述当时突出的主要疾病，其余可简要叙述在后。

（3）既往史、过去史、个人史和家族史，尽可能做到可靠、有效的记录。

（4）体检：

全面概括各器官健康状况，重点记录检查的阳性体征及有关的重要阴性体征。

（5）辅助检查：

分行列举，如X线透视和摄片、超声检查、心电图、肺功能等各项检查、请专科会诊应写明目的与要求。

（6）诊断和初步诊断：

写在病历纸的右半部。

应将确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列举，排列次序为重要的、急性的、本科的疾病在先；次要的、慢性的、他科的疾病在后。

不可以症状代替诊断。

尽量避免用“待诊”、“待查”字样，若诊断难于肯定，可在病名后用“？

”字样。

诊断应完整确切，先写病名，后记部位。

亦可以使用外文。

（7）处理措施：

写在病历纸的左半部分，易列举所有药物及特殊治疗方法及方案。

及需要辅助检查的项目。

（8）处方记录：

应明确记载药名、剂量、用法及所给总量，每次药物或用法各写一行。

997.死亡病例讨论记录有哪些要求？

患者在住院期间死亡，原则上均应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论，以便明确诊断、死亡原因，总结经验、教训，提高医疗水平。

经治医师作死亡病例讨论记录，其内容包括：

讨论时间、地点、参加人员、主持人、讨论内容及记录者签名等。

998.上级医师查房记录应当记录什么内容？

主治医师首次查房记录应当什么时间完成？

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

999.疑难病历讨论记录包括哪些内容？

疑难病历讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、经治医师汇报病历摘要、讨论目的、讨论意见、主持人小结及讨论结果等。

1000.交（接）班记录由谁书写？

包括哪些内容？

交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况经行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者、姓名、性别、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

1001.什么时候书写阶段小结？

包括哪些内容？

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院时间、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、如愿情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

1002.转科记录应如何书写？

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者正常科室前完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

1003.什么是抢救记录？

记录时注意哪几个问题？

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施（应详细记录）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

因抢救紧急，未能及时记录者，有关医务人员应在抢救结束六小时内补记，并加以注明。

1004.什么样的手术应写术前讨论记录？

内容如何？

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师的主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

1005.手术记录什么时间完成？

包括哪些内容？

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下可由第一助手书写，但应有手术者签名。

手术记录应当另页书写，内容包

括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。

1006.术后病程如何记录？

术后首次病程记录包括哪些内容？

术后应连续记3天病程。

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

1007.什么是特殊检查、特殊治疗同意书？

内容包括哪些？

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

1008.死亡记录的概念及内容为何？

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点写病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

1009.遗嘱是什么？

记录医嘱应注意什么问题？

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当重复一边。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者的姓名、可别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

体格检查

问答题

1010.心脏听诊的顺序、内容有哪些？

（1）听诊顺序：

一般由二尖瓣区开始，依次为主动脉瓣区、第二主动脉瓣区、肺动脉瓣区及三尖瓣区。

必要时婷颈部、腋下、背部等。

（2）听诊内容：

包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。

%1心率：

成人正常为60-100次/分钟，3岁以下小儿常超过100次/分钟。

若成人心率大于100次/分钟，小儿大于150次/分钟，为心动过速。

心率低于60次/分钟，为心动过缓。

%1节律：

正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢，此现象称窦性心律不齐，一般无临床意义。

常见的心律失常有过早搏动和心房颤动。

%1心音：

正常心音分为一、二、三、四心音，通常听到的是第一、二心音。

在儿童及青少年时期，有时候可听到第三心音，第四心音一般听不到。

首先应区别第一、二心音，